lÉsion del conducto torÁcico. actitud conservadora versus cirugÍa ana oliveira servicio de...
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LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA
Ana OliveiraServicio de Cirugia 1 / Grupo Cabeza y CuelloCentro Hospitalar Tondela – Viseu, E.P.E.Capítulo de Cirurgia Endocrina da SPC
“Advances in surgeons Knowledge of the anatomic landmarks and variability of the cervical portion of the thoracic duct should minimize de incidence of injuries...”
Case Rep Oncol 2011;4:255-259
Rodier et al, Case Rep Oncol 2011;4:255-259
ANATOMIA
ANATOMIAConducto torácico
- 36-45 cm de longitud, 2-4 mm diámetro
- Tortuoso, paredes finas, valvulado- Transporta la linfa de la mayor parte
del cuerpo- Volumen diario 2-4 L
Linfa: 200 Kcal/L>30 g/L proteinas>40g/L lípidos (70% TG cadena
larga)Vitaminas liposolubles Factores de la coagulación
ANATOMIACONDUCTO TORÁCICO
-Origen en la cisterna chyli ( L2)
- Sube por el mediastino posterior por detrás del esófago, entre la Ázigos y la Aorta - Forma una red anastomótica con las venas
intercostales, ázigos y lumbares - Termina en la proximidad del confluente jugulo-subclávio izquierdo (75%-92% casos)
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ANATOMIASEGMENTO CERVICAL
- Hasta 3-5 cm por encima de la clavícula izquierda.
- Sube por detrás de la carótida comum, curvandose hacia arriba, por delante y por fuera de la artéria subclávia, anterior al tronco tirocervical y a la artéria vertebral. Pasa entre la jugular interna y el músculo escaleno anterior, superficial a la fascia cervical profunda.
- Termina, de forma variable (número y localización), en los 2 cm proximales al confluente jugulosubclávio izquierdo.
IMPLICACIONES CIRUGIA
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ANATOMIAIMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA
- Probabilidad de lesiones en las disecciones
cervicales inferiores- Probabilidad de lesiones múltiples- Dificultad diagnóstica- Compresión difícil- Maceración de los tejidos, necrosis
intranet.tdmu.edu.ua
PRESENTACIÓN CLÍNICA
INCIDENCIA
1% - 2,5% DE LOS VACIAMENTOS GANGLIONARES CERVICALES
- Predomínio en los vaciamientos izquierdos. Hasta 25% derechos.
- 80% de las lesiones son diagnosticadas en el pos-operatorio.
DIAGNÓSTICOINTRAOPERATORIO
Diagnóstico dificil
Líquido claro durante la disección cervical inferior?
Orifício en el conducto torácico?
Maniobra de Valsalva Posición de Trendelenburg
DIAGNÓSTICOPOS- OPERATORIO
1- PRESENTACIÓN CLÍNICA
Linforragia ( si drenos; 3º dia; despues de alimentación oral; volumen variable) Linfocele (edema región supraclavicular izquierda, eritema / induración de la piel; aspiración de linfa)
QuilotóraxEndocrinol Nutr. 2011 Mar;58(3):150-1Autorizada.
DIAGNÓSTICOPOS- OPERATORIO
2- LABORATORIO
- Triglicéridos > 100 mg/dl- Quilomicrones > 4%- Linfocitos >50%
3- IMAGEN
El Diagnóstico clínico es obvio.
COMPLICACIONESLOCALES- Inflamación / necrosis cutanea- Retraso cicatrización- fístulas- Blowout carótida- Insuficiencia respiratoria
SISTÉMICAS- Desidratación- Desnutrición- Alteraciones de la coagulación- Inmunodepresión infección
SOCIALESAumento del tiempo de internamiento
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
- Conocimiento de la anatomia.- No aislar el conducto torácico. - Técnica quirúrgica rigurosa. Ligaduras seriadas.- Posición de Trendelenburg / Maniobra de Valsalva.
TRATAMIENTO
“...Dispite the technological advances and new approaches described in recent literature, there is still no clear treatment algorithm for lymphatic-chylous leaks.”
Curr Opin Otolaryngol head and Neck Surg 2013, 21:150-156
ACTITUD CONSERVADORA VERSUS QUIRÚRGICA
El tratamiento conservador es eficaz en la mayoria de los casos (97%)
Limitaciones:
débito de la fístula, condiciones locales estado general del paciente
T. CONSERVADORCUANDO?
COMO?
Drenage / aspiración +Compresión local +
+ Dieta modificada: pobre en grasas; ácidos grasos cadena media
Nutrición parenteral total. Timing?
Somatostatina / Octreótido. Timing?
- Inyección de substancias esclerosantes?
T. CONSERVADOR- CUANTO TIEMPO?
- 2 a 4 semanas, si linforragia de bajo débito
- 4 a 5 dias, si débito >1000 cc/dia y tratamiento conservador adecuado
- Puede ser condicionado por el estado general del paciente y condiciones locales
- Monitorización apretada del estado nutricional
T. QUIRÚRGICOCUAL?
Reexploración local
(si linfocele: excisión y curetage cuidada del lecho):
1)-Ligadura del conducto torácico/canaliculos linfáticos:
hilo no absorvíble o clips, en bloque com tejido graso y fascia adjacente
± Cola ( pegamento ) de fibrina /otro material hemostático
± colgajos musculares
Administración de grasa por la sonda gástrica 2h antes de la cirugia AUMENTA flujo linfa
T. QUIRÚRGICOAtención:
- Necesidad de realizar várias ligaduras.
- La diatermia no sella definitivamente, agraba la lesión
- No reparar, ligar.
T. QUIRÚRGICO
2- Ligadura del conducto torácico (VATS,toracotomia)
- Fallo repetido del tratamento quirúrgico local
- Fístulas alto débito apesar del tratamiento médico adecuado?
3- Otras Opciones:- Embolización percutanea canal torácico- Linfografia terapeutica (Lipiodol)- Anastomosis microquirúrgicas linfaticovenosas
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN- la lesión del conducto torácico en la cirugia tiroidea es poco frecuente y acontece, principalmente, en la disección ganglionar del grupo IV.
- Las complicaciones de la lesión pueden ser locales y sistémicas, algunas de gran gravedad.
- El tratamiento inicial, definitivo en la mayoria de las lesiones, es conservador.
MUITO OBRIGADA!GRACIAS
Delta do rio Mackenzie – Oceano Ártico
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