LÉSION DEL CONDUCTO TORÁCICO. ACTITUD CONSERVADORA VERSUS CIRUGÍA

Ana OliveiraServicio de Cirugia 1 / Grupo Cabeza y CuelloCentro Hospitalar Tondela – Viseu, E.P.E.Capítulo de Cirurgia Endocrina da SPC

“Advances in surgeons Knowledge of the anatomic landmarks and variability of the cervical portion of the thoracic duct should minimize de incidence of injuries...”

Case Rep Oncol 2011;4:255-259

Rodier et al, Case Rep Oncol 2011;4:255-259

ANATOMIA

ANATOMIAConducto torácico

- 36-45 cm de longitud, 2-4 mm diámetro

- Tortuoso, paredes finas, valvulado- Transporta la linfa de la mayor parte

del cuerpo- Volumen diario 2-4 L

Linfa: 200 Kcal/L>30 g/L proteinas>40g/L lípidos (70% TG cadena

larga)Vitaminas liposolubles Factores de la coagulación

ANATOMIACONDUCTO TORÁCICO

-Origen en la cisterna chyli ( L2)

- Sube por el mediastino posterior por detrás del esófago, entre la Ázigos y la Aorta - Forma una red anastomótica con las venas

intercostales, ázigos y lumbares - Termina en la proximidad del confluente jugulo-subclávio izquierdo (75%-92% casos)

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ANATOMIASEGMENTO CERVICAL

- Hasta 3-5 cm por encima de la clavícula izquierda.

- Sube por detrás de la carótida comum, curvandose hacia arriba, por delante y por fuera de la artéria subclávia, anterior al tronco tirocervical y a la artéria vertebral. Pasa entre la jugular interna y el músculo escaleno anterior, superficial a la fascia cervical profunda.

- Termina, de forma variable (número y localización), en los 2 cm proximales al confluente jugulosubclávio izquierdo.

IMPLICACIONES CIRUGIA

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ANATOMIAIMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA

- Probabilidad de lesiones en las disecciones

cervicales inferiores- Probabilidad de lesiones múltiples- Dificultad diagnóstica- Compresión difícil- Maceración de los tejidos, necrosis

intranet.tdmu.edu.ua

PRESENTACIÓN CLÍNICA

INCIDENCIA

1% - 2,5% DE LOS VACIAMENTOS GANGLIONARES CERVICALES

- Predomínio en los vaciamientos izquierdos. Hasta 25% derechos.

- 80% de las lesiones son diagnosticadas en el pos-operatorio.

DIAGNÓSTICOINTRAOPERATORIO

Diagnóstico dificil

Líquido claro durante la disección cervical inferior?

Orifício en el conducto torácico?

Maniobra de Valsalva Posición de Trendelenburg

DIAGNÓSTICOPOS- OPERATORIO

1- PRESENTACIÓN CLÍNICA

Linforragia ( si drenos; 3º dia; despues de alimentación oral; volumen variable) Linfocele (edema región supraclavicular izquierda, eritema / induración de la piel; aspiración de linfa)

QuilotóraxEndocrinol Nutr. 2011 Mar;58(3):150-1Autorizada.

DIAGNÓSTICOPOS- OPERATORIO

2- LABORATORIO

- Triglicéridos > 100 mg/dl- Quilomicrones > 4%- Linfocitos >50%

3- IMAGEN

El Diagnóstico clínico es obvio.

COMPLICACIONESLOCALES- Inflamación / necrosis cutanea- Retraso cicatrización- fístulas- Blowout carótida- Insuficiencia respiratoria

SISTÉMICAS- Desidratación- Desnutrición- Alteraciones de la coagulación- Inmunodepresión infección

SOCIALESAumento del tiempo de internamiento

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN

- Conocimiento de la anatomia.- No aislar el conducto torácico. - Técnica quirúrgica rigurosa. Ligaduras seriadas.- Posición de Trendelenburg / Maniobra de Valsalva.

TRATAMIENTO

“...Dispite the technological advances and new approaches described in recent literature, there is still no clear treatment algorithm for lymphatic-chylous leaks.”

Curr Opin Otolaryngol head and Neck Surg 2013, 21:150-156

ACTITUD CONSERVADORA VERSUS QUIRÚRGICA

El tratamiento conservador es eficaz en la mayoria de los casos (97%)

Limitaciones:

débito de la fístula, condiciones locales estado general del paciente

T. CONSERVADORCUANDO?

COMO?

Drenage / aspiración +Compresión local +

+ Dieta modificada: pobre en grasas; ácidos grasos cadena media

Nutrición parenteral total. Timing?

Somatostatina / Octreótido. Timing?

- Inyección de substancias esclerosantes?

T. CONSERVADOR- CUANTO TIEMPO?

- 2 a 4 semanas, si linforragia de bajo débito

- 4 a 5 dias, si débito >1000 cc/dia y tratamiento conservador adecuado

- Puede ser condicionado por el estado general del paciente y condiciones locales

- Monitorización apretada del estado nutricional

T. QUIRÚRGICOCUAL?

Reexploración local

(si linfocele: excisión y curetage cuidada del lecho):

1)-Ligadura del conducto torácico/canaliculos linfáticos:

hilo no absorvíble o clips, en bloque com tejido graso y fascia adjacente

± Cola ( pegamento ) de fibrina /otro material hemostático

± colgajos musculares

Administración de grasa por la sonda gástrica 2h antes de la cirugia AUMENTA flujo linfa

T. QUIRÚRGICOAtención:

- Necesidad de realizar várias ligaduras.

- La diatermia no sella definitivamente, agraba la lesión

- No reparar, ligar.

T. QUIRÚRGICO

2- Ligadura del conducto torácico (VATS,toracotomia)

- Fallo repetido del tratamento quirúrgico local

- Fístulas alto débito apesar del tratamiento médico adecuado?

3- Otras Opciones:- Embolización percutanea canal torácico- Linfografia terapeutica (Lipiodol)- Anastomosis microquirúrgicas linfaticovenosas

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN- la lesión del conducto torácico en la cirugia tiroidea es poco frecuente y acontece, principalmente, en la disección ganglionar del grupo IV.

- Las complicaciones de la lesión pueden ser locales y sistémicas, algunas de gran gravedad.

- El tratamiento inicial, definitivo en la mayoria de las lesiones, es conservador.

MUITO OBRIGADA!GRACIAS

Delta do rio Mackenzie – Oceano Ártico