le syndrome hépato-rénal

Le Syndrome Hépato-RénalService de Néphrologie du Pr GODIN

M.HAMZAOUI (interne)Le 12/11/2013

SOMMAIRE

• Epidémiologie• Définition• Physiopathologie• Traitements• Conclusion

… tout ceci en moins de 20 minutes

EPIDEMIOLOGIE

Incidence élevée … mortalité élevée

Ginès P et al.Gastroenterology 1993 jul;105(1):229-236

Année

Probabilité de développer un SHR

234 patients cirrhotiques +ascite

joursProbabilité de survie (%

)

Fagundes C et al. Journal of Hepatology 2013; 59: 474-481

Etude prospective 2009-2011 177 patients (32 avec SHR)

Insuffisance rénale Cirrhose SHR

sepsis38%

Hypovolémie27%

SHR11%

atteinte parnchymateuse

7%

mixte8%

toxicité médicamenteuse7%

autre2%

Martin-Llahi M et al. GASTROENTEROLOGY 2011;140:488 - 496

Etude prospective (2002-2008) pronostic des I.rénaux chez les

cirrhotiques562 patients

TYPES D‘ATTEINTE RENALE CHEZ LES CIRRHOTIQUES

DEFINITION Cirrhose + ascite

Créatinine > 133 µmol/L

État de choc

Néphrotoxique

Pathologie du parenchyme rénal:

Prot urinaire > 0,5g/24h

Hématurie +

Echo rénale

Diagnostic positif, négatif … et test thérapeutique

Pas de diminution de la créatinine après 2jours d’arrêt des diurétiques

Et traitement de remplissage par

Albumine 1gr/Kg/j au max 100 gr/j

Critères INTERNATIONAL ASCITE CLUB 2007J Hepatol 2010 vol. 53 j 397–417

NatriurèseDFG

NatrémieDiurèse

CLASSIFICATION

2 types … SHR I dramatique

SHR II

SHR I

Cirrhotique +ascite sans SHR

Mois

Probabilité de survie

Survie du SHR

Ginès P et al. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654

Insuffisance rénale

rapidement progressive

doublement de la créatinine atteignant

221µmol/L En moins de 2

semaines.

Facteur déclenchant

Insuffisance rénale chronique

Ascite réfractaire

Cirrhose moins évoluée

S. Jacqmin et al. Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 262—272

Complexe … très complexe ….

PHYSIOPATHOLOGIE

Epstein M et al Am J Med 1970;49:175-85

VIVANT POST MORTEM

VASOCONSTRICTION RENALE

VASODILATATION SPLANCHNIQUE

SRAAAVP

ADENOSINE

ENDOTHELINESNS

prostaglandinesGlucagon

Facteur natriuretic

NOCO

CIRRHOSE

Vasoconstriction rénale

Baisse du débit et de la volémie

efficace

HTP

Vasodilatation splanchnique

Activation du SNS

SHR

20 % des SHR I … infection spontanée du liquide d’ascite

FACTEURS DECLENCHANTS

H M Wadei et al .Clin J Am Soc Nephrol 1: 1066 –1079, 2006

PREVENTION!

CIRRHOSE

Vasoconstriction rénale

Baisse du débit et de la volémie

efficace

HTP

Vasodilatation splanchnique

Activation du SNS

SHR TRAITEMENTS

Greffe hépatique

TIPS

Vasoconstricteurs

Epuration extra-rénale

Pas pour le néphrologue …

REANIMATION

Défaillance multi-

viscérale

!

TRAITEMENTS

Bon pour le rein… et le Patient ?

Jours

Guérison du SHR (%)

Terlipressine Placebo

Jours

Courbe de survie

PlaceboTerlipressinePerdue de vue

A J Sanyal et al. Gastroenterology 2008;134:1360 –1368

Etude prospective randomisée, double-

aveugle, multicentrique: 2004-

2006SHR I

TERLIPRESSINE 1mg/6h

Placebo/6h

56 patients Albumine 100g J1

puis 25g/j

56 patients Albumine 100g J1

puis 25g/j

TERLIPRESSINE

Bon pour le rein… pas grand-chose pour le patient…

TERLIPRESSINE L L Gluud et al.Hepatology 2010;51:576–584

NORADRENALINE

NORADRENALINE … TERLIPRESSINE en moins chère

Créatininemie (m

g/dL)C. Alessandria et al. J of Hepatol 2007;47:499–505

Etude prospective randomisée, simple

aveugle, de non-inferiorité

NORADRENALINE 0,1µg/kg/min

TERLIPRESSINE 1mg/4h

10 patients Albumine

12 patients Albumine

NORADRENALINE TERLIPRESSINE

70 % 83 %

107 +/- 31 euros

1536+/-40 euros

en moins chère…

Niveau de preuve A1

J of Hepatol 2010 ;53: 397–417

TERLIPRESSINE 1mg 4-6h en bolus IVEn assosciation avec ALBUMINE

Si pas de réponse au bout de 3 jours : augmenter 2mg/4h max

Arrêt au bout de 14j si pas de réponse

NOREPINEPHRINE, MIDORINE+OCTREOTIDE (B1)NORADRENALINE…peu d’étude

TIPS

Surtout SHR II … mais effets théoriques …

Peu d’études…Multiple contre-indications

Effets indésirables + Pas d’étude VS traitement

médical

J of Hepatol 2010 ;53: 397–417Diminution de l’hypertension portale

Patient SHR IIAscite réfractaires

Greffe hépatique

Le traitement de référence

SHR +

Morbidité plus importante

Durée d’hospitalisation plus longue

La nécessité de dialyse .

Survie à 5 ans:

Patients transplantés SHR + <

Patients transplantés SHR-

respectivement de 60 % et 68 %

Salerno Fet al. Gut 2007;56:1310-1318Gonwa TA et al.Transplantation 1991;51:428-430

Pas de greffe rein-foie, PBR si anomalie du sédiment urinaire ou Dialyse >12 semaine (risque de fibrose) J of Hepatol 2010 ;53: 397–417

PLACE DE L’EPURATION EXTRA-RENALE

L’Hémodialyse …. pas sous ventilation mécanique

Etude rétrospective 1996-2003

Intérêt dans le SHR

15 patients : Ventilation mécanique

HDVVC: ADM 08, F60 polysulfone membrane,

Qb 100ml/min, Qd: 1-2L/h

15 patients: HD, F4002, F60 polysulfone

membrane, Qb ???, Qd????

8/15 vivants à

30j1 a 1an

O Witzke et al.J of Gastroenterology and Hepatology;2004(19): 1369–1373

MARS, PROMETHEUS …

Epuration extra-rénal extra-hépatique

Mitzner et al.Liver Transpl Mai 200; 6(3):277-286

MARS, PROMETHEUS … B1

Epuration extra-rénal extra-hépatique

Mitzner et al.Liver Transpl Mai 2000; 6(3):277-286

Etude randomisée prospective,controlée 1997-

19998 patients MARS 5 patients HDF

Prévention…

ISLA: Albumine + antibiothérapie (A1)

PENTOXYFILLINE (anti TNFa) (B2)

NORFLOXACINE (B2)

jours

joursJ Fernandez et al. Gastroenterology 2007;133(3): 818-824

… en 19 min et 48s …

CONCLUSION

Diagnostic positif et négatif

SHR = Virage dans la cirrhose : mortalité élevée

Prévention, remplissage et vasoconstricteur

Greffe hépatique