le instabilità delle protesi di spalla: patogenesi, clinica, diagnostica

Le instabilità delle protesi di spalla:Patogenesi, Clinica, Diagnostica

M. AssomM. AssomF. Castoldi, D. Blonna, F. CaranzanoF. Castoldi, D. Blonna, F. Caranzano

Dipartimento di Ortopedia-Traumatologia e Medicina del LavoroOspedale Mauriziano “Umberto I”, Torino

Direttore Prof. Paolo Rossi

Due tipologie di impianti protesici:

ANATOMICA vs INVERSA

Due tipologie di impianti protesici Due tipologie di instabilità.

ANATOMICA INVERSA

Lussazione:

7.5%

Nuovo episodio nel 20% ad 1 anno

Instabilità:

5.2% in differenti patterns

Fattori influenzanti la stabilità:

Rispetto della geometria anatomica

•Versione della glena : +/- 10Versione della glena : +/- 10°°

•Inclinazione della glena: 15°Inclinazione della glena: 15°

•Angolo cervico-diafisario: 130° - 150°Angolo cervico-diafisario: 130° - 150°

•Versione -6.5°/ 47.5°:Versione -6.5°/ 47.5°:

Deltoide 6 volte

Sovraspinato 2.5

Sottospinato e Piccolo rotondo

5 volte

Forza espressa dai singoli muscoli rispetto al peso dell’arto superioreForza espressa dai singoli muscoli rispetto al peso dell’arto superiore

Fattori influenzanti la stabilità:

Tensionamento muscolare e validità tendinea

Deltoide Sovraspinato

SottospinatoSottoscapolare

La risultante delle forze varia in base alla La risultante delle forze varia in base alla posizione del braccioposizione del braccio

Fattori influenzanti la stabilità:

Posizionamento delle componenti:

Affondamento dell’impiantoAffondamento dell’impianto

OffsetOffset

Inclinazione dello steloInclinazione dello stelo

Porcellini G, Campi F, Paladini P. Shoulder replacement in osteoarthritis. Bologna, Italy: Timeo Editore; 2005; pp 195-198

Fattori influenzanti la stabilità

Dimensioni assolute e relative delle componenti dell’impianto

Disegno protesico-mismatch

Bilanciamento dei tessuti molli

Fattori influenzanti la stabilità:

Trauma

Integrità dell’arco coraco acromiale ?

Sintomatologia generale delle instabilità

Sintomatologia cronica: sublussazione

Sintomatologia acuta:lussazione

Quadro clinico

Ispezione

Valutazione del dolore

Accurata valutazione del ROM

Valutazione della forza

Valutazione del grado di soddisfazione

Limite della funzionalità

Protocollo radiografico

AP vera in ER ed in IR

Valutazione di:Orientamento e traslazioneOffset testa omeraleTaglia ed altezza della testa omeraleDistanza acromion omeraleUsura glenoidea e bone stock

Merolla G, Di Pietto F, Romano S, Paladini p, Campi F, Porcellini G. Radiographic analysis of shoulder anatomical arthroplasty. European Journal of Radiology (2008)

Protocollo radiografico

Ascellare

Valutazione di:SublussazioneOrientamento e traslazione componente glenoideaUsura glenoidea

Merolla G, Di Pietto F, Romano S, Paladini p, Campi F, Porcellini G. Radiographic analysis of shoulder anatomical arthroplasty. European Journal of Radiology (2008)

Validità delle proiezioni radiografica e comparazione con TC nella valutazione della versione glenoidea

Retroversione SOVRASTIMATA nell’86% dei casiDifferenza massima di 21°

3 fattori:

•Difficoltà ad ottenere una ascellare vera all’Rx•Impossibilità a visualizzare il bordo mediale della scapola•Difficoltà ad ottenere coassialità tra piano scapolare e apparecchio Rx

Rx ascellare vs TC

Nyffler R. et al. Measurement of glenoid version: Conventional radiographsversus computed tomography scans. JSES 2003

Valutazione retroversione omerale

Classificazione instabilità

• A1: superiore – deficienza di cuffia o di arco coraco acromiale

• A2: anteriore• A3: posteriore

• A4: inferiore – fallito ripristino della corretta lunghezza omerale nel trattamento di fratture o tumori, lesioni nervose associate (n.ascellare, paralisi di plesso)

Gerber C. Nyffler R. Classification of Glenohumeral Joint Instability. CORR; 400, pp. 65–76. 2002

Eziologia multifattoriale: sbilanciamento tessuti molli e malposizionamento componenti

Artroprotesi anatomica

Classificazione

Walch G. et al and The Aequalis Group. Primary glenohumeral osteoarthritis: clinical and radiographic classification. Acta OrthopaedicaBelgica 1998;64(Suppl II):48.

Indice di sublussazione: A/B x 100

Testa centrata: 35-65%Sublussazione anteriore: > 65%Sublussazione posteriore: < 35%

Classificazione

a) Assenteb) Lieve (<25%)c) Moderata (25-50%)d) Severa (>50%)e) Lussata

Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM. Minimum fifteen-year follow-up of Neer hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients aged fifty years or younger. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:604–13.

Porcellini G, Campi F, Paladini P. Shoulder replacement in osteoarthritis. Bologna, Italy: Timeo Editore; 2005; pp 195-198

Posizionamento delle componenti

La GLENACarico eccentrico in un quadro di sublussazone statica superiore o antero posteriore favorisce

una precoce mobilizzazione della glena

Nyffeler JSES 2006Spencer JBJS Am 2005

Per ogni 4° di cambiamento di versione glena, conseguono 2 ° di cambiamento

versione del vettore

Posizionamento delle componenti

La GLENA

Un anomala versione della glena conduce a carichi eccentrici,che non possono essere compensati dalla variazione della versione omerale.

Nyffeler, Gerber JSES 2006

Posizionamento delle componenti

La GLENAIl posizionamento della glena in inclinazione verso il basso con l’intento di compensare un deficit di SVSP, bilancia parzialmente la perdita di stabilità, ma aumenta lo stress meccanico sull’interfaccia cemento – osso

Terrier, JSES 2009

0° Les SvSp 10°

Posizionamento delle componenti

La TESTA

L’ antiversione della componente omerale non può compensare la retroversione della glena

Determina altresì una variazione dell’offset, seppur minima (1 mm), che riduce la tensione dei tessuti molli e la stabilità

Spencer JBJS Am 2005

Posizionamento delle componenti

Interazione testa - glena

Equlibrio tra stabilità e motilita

Stabilità

Rischio mobilizzazione

Instabilitàdurata

Maggior stabilità con glena di maggior dimensione

Tammachote et al, JSES 2007

Protesi INVERSA

Lussazione anteriore

Cause:

Scarso tensionamento deltoideoNotchingMalposizionamento

Protesi semivincolata

Protesi INVERSA

versione omerale a 0°Un cambiamento di 10° della versione modifica la stabilità del 21%

versione della glenosfera meno influente10° modifica la stabilità solo del 5%Notevole aumento della stabilità posizionando in antiversione la componente omerale

Favre, JSES 2010 in press.

Deltoide e Stabilità

Planning pre op revisioni

Ladermann et al JSES 2009

Allungamento medio di 23 mm nelle protesi stabili

Protesi INVERSAAdduzione = Posizione a rischio

Retroversione della componente omerale nel tentativo di recuperare ER può minare la stabilità dell’ impianto

Transfert muscolo tendinei?

Da evitare la retroversione > 10°

Favre, JSES 2010 in press.

grazie

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