laporan kasus case dbd
Post on 16-Dec-2015
11 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUSTelah dirawat seorang anak laki-laki berusia 10 tahun 8 bulan, hari rawatan ke-2 dengan :
I. IDENTITAS
Nama
: INUsia
: 10 tahun 8 bulanJenis Kelamin
: Laki-lakiAlamat
: TabingSuku Bangsa
: MinangkabauNo. RM
: 890143Tanggal masuk: 25 November 2014II. ANAMNESIS
Alloanamnesis diberikan oleh ibu kandung
Keluhan Utama:
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakitRiwayat Penyakit Sekarang:
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat dan tidak disertai kejang. Nafsu makan berkurang sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit Nyeri perut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terutama pada ulu hati Muntah 2 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2 kali, berisi makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, banyaknya 1/2 gelas setiap kali muntah Anak masih mau minum Perdarahan spontan dari gusi, hidung dan saluran cerna tidak ada Tidak terlihat bintik-bintik kemerahan pada tubuh Nyeri sendi tidak ada Batuk pilek tidak ada
Buang air kecil warna dan jumlah biasa
Buang air besar warna, jumlah dan konsistensi biasa Anak sebelumnya sudah dibawa berobat ke dokter spesialis anak dengan diagnosis DHF, lalu anak dirujuk RSUP Dr. M. Djamil Padang. Pasien telah melakukan pemeriksaan darah dengan hasil Hb = 14 g/dl, Ht = 43,6 %, Leukosis = 7400/mm3, trombosit = 43.000/mm3
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak tidak pernah menderita demam berdarah, malaria atau demam tifoid sebelumnya.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita demam berdarah, malaria atau demam tifoid sebelumnyaTetangga pasien 2 bulan yang lalu menderita demam berdarah dengueRiwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Anak pertama dari 1 bersaudara, lahir normal, BBL 2800 gr, PBL lupa, langsung menangis kuat Riwayat imunisasi tidak lengkap Riwayat tumbuh kembang tidak terganggu Hygiene dan santasi lingkungan baikIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Berat badan
: 22 kgKesadaran
: sadar
Tinggi badan
: 135 cm
Tekanan Darah: 100/60 mmHg
BB/U: 22/34 x 100% = 64,7%
Nadi
: 85 x/ menit
TB/U: 135/141 x 100%= 95,7%Pernafasan
: 22 x/menit
BB/TB: 22/30 x 100% = 73,3%Suhu
: 36,7 0 C
Kesan gizi
: Gizi kurangAnemis
: Tidakada
Sianosis
: Tidak adaIkterik
: Tidak ada
Edema
: Tidak adaPemeriksaan Umum
Kepala : bentuk bulat, simetris, normocephalKulit
: Teraba hangat. Tes rumple leed positif di volar lengan kiri
Rambut: hitam, tidak mudah rontokMata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Hidung: Tidak ditemukan kelainanTelinga: Tidak ditemukan kelainanMulut
: Mukoosa bibir dan mulut basah. Lidah kotor tidak ada..Tenggorokan: tonsil T1-T1 tidak hiperemis. Faring tidak hiperemis.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorak:
Paru
Inspeksi: bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris dalam
keadaan statis atau dinamis.
Palpasi
: fremitus kiri dan kanan simetris
Perkusi: sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak adaJantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis 1 jari medial garis midclavikularis sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, bising tidak adaAbdomen:
Inspeksi: distensi tidak ada
Palpasi
: supel, Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Punggung
: tidak ada kelainan
Genitalia
: tidak ada kelainan. Status pubertas A1P1G1Anus
: colok dubur tidak dilakukanEkstremitas
: Akral hangat, perfusi baik
Refleks fisiologis : R. Patella +/+
Refleks patologis : R. Babinski -/-Grup Babinski -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 25 November 2014 pukul 23.50Darah :
Hb
: 13,2 gr/dl
Ht
: 40 %
Leukosit: 8.200/mm3
Trombosit: 18.000/mm3Hitung Jenis: 0/1/3/18/76/2
V. DIAGNOSIS KERJADemam Berdarah Dengue Grade I VI. TERAPI
IVFD RL 5 cc/kgBB/jam ( 110 cc/jam (36 tetes/menit (makro) ML 1600 kkal
Paracetamol 250 mg (jika suhu 38, 5 C)
Banyak minum
VII. RENCANA PEMERIKSAAN
Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 8 jamCek IgG dan IgM anti dengue
VIII. FOLLOW UPRabu/26-11-2014Kamis/27-11-2014Jumat/28-11-2014
S/
Demam tidak ada
Batuk pilek dan sesak nafas tidak ada
Nyeri ulu hati tidak ada
Mual dan muntah tidak ada
Perdarahan dari gusi, hidung dan saluran cerna tidak ada
Tidak terlihat bintik-bintik merah pada tubuh
Anak mau minum
Buang air kecil warna dan jumlah biasa
Buang air besar warna, jumlah dan konsistensi biasa
O/
KU : tampak sakit sedang
Kes : sadar
HR : 90x/menit RR : 22x/menit
TD : 100/70 mmHg T : 36,70C
Kulit : teraba hangat, ptekie spontan tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thorak :
Cor : irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen : distensi (-) hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat pefusi baik
Balance Cairan :
Input
Po : 200 cc
Pe : 600 cc Total 800 cc Output Urin : 500 ccIWL : 110 cc
Total 610 ccBalance : + 190 cc
Diuresis : 3,7cc/KgBB/jamLaboratorium :08.00 WIB
Darah : Hb = 12,1 g/dl
Ht = 35 %
Trombosit = 16.000/mm3 K/ trombositopenia15.00 WIB
Darah : Hb = 13,0 g/dl
Ht = 36 %
Trombosit = 24.000/mm3
K/ Trombositopenia
Anti Dengue IgG = (+)
Anti Dengue IgM = (+)
K/ Sesuai dengan infeksi dengue24.00 WIB
Darah : Hb = 12,1 g/dl
Ht = 33%
Trombosit = 16.000/mm3K/ penurunan trombosit dari sebelumnya
A/ Demam Berdarah Dengue Grade I
Th/
IVFD RL 5 cc/kgBB/jam ( 36 tetes/meint (makro)
ML 1600 kkal
Paracetamol 250 mg (bila demam, T 38.50C)
Banyak minum
S/
Demam tidak ada
Batuk pilek dan sesak nafas tidak ada Nyeri ulu hati tidak ada Mual dan muntah tidak ada
Perdarahan dari gusi, hidung dan saluran cerna tidak ada
Tidak terlihat bintik-bintik merah pada tubuh
Anak mau minum
Nafsu makan anak mulai meningkat
Buang air kecil jumlah dan warna biasa
Buang air besar, jumlah, warna dan konsistensi biasa
O/
KU : tampak sakit sedang
Kes : sadar
HR : 98x/menit RR : 23x/menit
TD : 100/60 mmHg T = 36,80C
Kulit : teraba hangat, ptekie spontan tidak ada
Mata : Konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thorak :
Cor : irama teratur, bising jantung tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen : distensi (-) hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat perfusi baik
Balance Cairan :
Input
Po : 500 cc
Pe : 1000 cc Total 1500 cc
Output urin : 1000 cc IWL : 440 ccTotal 1440 cc
Balance : + 60 cc
Diuresis : 1,89cc/KgBB/jam
Laboratorium :
08.00 WIB
Darah : Hb = 11,7 g/dl
Ht = 37 %
Trombosit = 31.000/mm3 K/ trombositopenia
Laboratorium :
15.00 WIB
Darah : Hb = 11,9 g/dl
Ht = 36 %
Trombosit = 40.000/mm3 K/ trombositopenia24.00 WIB
Darah : Hb = 12,2 g/dl
Ht = 36%
Trombosit = 44.000/mm3K/ trombositopeniaA/ Demam Berdarah Dengue Grade I
Th/
IVFD RL 3 cc/kgBB/jam
ML 1600 kkal
Paracetamol 250 mg (bila demam, T 38.50C )
Banyak minum
S/
Demam tidak ada
Batuk pilek dan sesak nafas tidak ada Nyeri ulu hati tidak ada Mual dan muntah tidak ada
Perdarahan dari gusi, hidung dan saluran cerna tidak ada
Tidak terlihat bintik-bintik merah pada tubuh
Anak mau minum dan makan Nafsu makan anak mulai meningkat
Buang air kecil jumlah dan warna biasa
Buang air besar, jumlah, warna dan konsistensi biasa
O/
KU : tampak sakit sedang
Kes : sadar
HR : 98x/menit RR : 23x/menit
TD : 100/60 mmHg T = 36,80C
Kulit : teraba hangat, ptekie spontan tidak ada
Mata : Konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thorak :
Cor : irama teratur, bising jantung tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen : distensi (-) hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat perfusi baik
Balance Cairan :
Input
Po : 500 cc
Pe : 1000 cc Total 1500 cc Output urin : 1000 cc IWL : 440 cc Total 1440 cc
Balance : + 60 cc
Diuresis : 1,89 cc/KgBB/jam
Laboratorium :
08.00 WIBDarah : Hb = 11,9 g/dl
Ht = 36 %
Trombosit = 68.000/mm3 K/ trombositopenia
A/ Demam Berdarah Dengue Grade I
Th/
ML 1600 kkal
Paracetamol 250 mg (bila demam, T 38.50C) Banyak minumKeluarga minta pulang paksa
DISKUSI
Dilaporkan suatu kasus seorang pasien anak laki-laki umur 10 tahun 5 bulan, dengan diagnosis kerja demam berdarah dengue grade I. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis diketahui bahwa anak demam sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus menerus, tidak menggigil dan tidak disertai tidak kejang. Demam turun pada hari ke 4 selama 2 hari lalu anak demam kembali pada hari ke 6, demam tinggi terus menerus, tidak menggigil dan tidak disertai kejang, nafsu makan berkurang sejak 9 hari yang lalu, muntah 8 hari yang lalu, frekuensi 2 kali, berisi makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, banyaknya 1/2 gelas setiap kali muntah, nyeri perut sejak 6 hari yang lalu, dirasakan terutama pada ulu hati. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami demam berdarah, malaria dan demam tifoid. Keluarga pasien juga tidak ada ada yang menderita demam berdarah, malaria dan demam tifoid. Tetangga pasien menderita demam berdarah dengue 2 bulan yang lalu.Dari pemeriksaan fisik ditemukan rumple leed positif di volar bawah kiri, ptekie spontan tidak ada, perdarahan dari gusi hidung dan saluran cerna tidak ada, nyeri perut di epigastrium.
Pada dasarnya tatalaksana pada pasien demam berdarah dengue yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pada pasien ini diberikan terapi cairan infuse berupa IVFD RL 5 cc/kgBB/jam lalu diturunkan perlahan menjadi 3cc/kgBB/jam apabila tidak terjadi hemokonsentrasi dan hemodinamik stabil infuse bisa dilepas tetapi tetap dengan pemantauan. Diberikan makanan lunak sebanyak 1600 kkal sesuai dengan kebutuhan kalori anak. Apabila anak demam diberikan antipiretik paracetamol 250 mg dan anak dianjurkan untuk banyak minum.PAGE 27
top related