laporan kasus bedah 1
Post on 14-Nov-2015
48 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BEDAH
Identias Penderita Nama : Tn. M. Umur: 62 tahun Suku: Jawa Agama : Islam Alamat : Karang Anyar 03/08 No. RM : 070540 Tgl. MRS: 18 Maret 2015 Tgl. Pemeriksaan: 6 April 2015
ANAMNESIS Keluhan utama Nyeri pinggul saat berjalan RPS : Pasien mengeluhkan nyeri pada pinggul sebelah kanan terutama saat berjalan, nyeri dirasakan sejak 2 tahun terakhir, nyeri menjalar hingga kedua kaki, namun kaki kanan terasa lebih berat, keluhan memberat saat bangun tidur dan saat berubah posisi seperti dari duduk jadi berdiri, keluhan semakin memberat sehingga pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke RS dr.Soebandi
PEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/ 80 mmHgt: 36,5 C N: 84 X/menitRR: 18 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): HNP posteromediolateral L1-L2, L2-3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 post laminectomy pedicle screw (H4)
Planning Injeksi Antrain 3x1a ivInjeksi Dexametason 3x1a ivInjeksi Neurobion 3x1a ivInjeksi Ranitidin 2x1a ivP/O Amlodipin 10mg 1-0-0P/O Captopril 2x12,5mg
Rabu, 18 Maret 2015 (H1) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 170/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Susp. HNP
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgPro MRI lumbal
Kamis, 19 Maret 2015 (H2) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 160/90 mmHgt: 36,5 C N: 88 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Hasil foto 19 Maret 2015
Kesan: Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, dengan canalis stenosis
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Jumat, 20 Maret 2015 (H3) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 72 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Sabtu, 21 Maret 2015 (H4) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Minggu, 22 Maret 2015 (H5) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Senin, 23 Maret 2015 (H6) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgPro TFKonsul Bedah Saraf Pro operatif
Selasa, 24 Maret 2015 (H7) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgPro OperatifInformed Consent keluarga setujuKonsul AnastesiKonsul Jantung ACC
Rabu, 25 Maret 2015 (H8) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgCek Lab
Kamis, 26 Maret 2015 (H9) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 160/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Hasil Lab 26 Maret 2015
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgAnestesi ACC OP
Jumat, 27 Maret 2015 (H10) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 92 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Sabtu, 27 Maret 2015 (H11) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 150/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning P/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Minggu, 28 Maret 2015 (H12) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Senin, 29 Maret 2015 (H13) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Senin, 29 Maret 2015 (H13) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 88 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgAlih rawat bedah saraf
Selasa, 31 Maret 2015 (H14) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 76 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Pro OP laminectomy
Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mgCek Lab
Rabu, 1 April 2015 (H15) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 160/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Hasil Lab 1 April 2015
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis
Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Kamis, 2 April 2015 (H16) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 150/ 80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Laporan operasi 2 April 2015
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Pro OP laminectomy
Planning Inf. RL 20tpmP/O MDAC 3x1P/O Meloxicam 2x7,5mg
Jumat, 3 April 2015 (H17) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Post OP laminectomy pedicle srew (H1)
Planning Posisi head upLatihan menggerakkan kakiInf. PZ 500/24jamInj. Ceftriaxone 2x1 g ivInj. Ketorolac 3x30mg ivInj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Dexametason 4x1 amp ivP/O amlodipin 10mg 1-0-0P/O captopril 2x12,5mg
Sabtu, 4 April 2015 (H18) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Post OP laminectomy pedicle srew (H2)
Planning Posisi head upLatihan menggerakkan kakiInf. PZ 500/24jamInj. Ceftriaxone 2x1 g ivInj. Ketorolac 3x30mg ivInj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Dexametason 4x1 amp ivP/O amlodipin 10mg 1-0-0P/O captopril 2x12,5mg
Minggu, 5 April 2015 (H19) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 140/ 90 mmHgt: 36,5 C N: 80 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Post OP laminectomy pedicle srew (H2)
Planning Posisi head upLatihan menggerakkan kakiInf. PZ 500/24jamInj. Ceftriaxone 2x1 g ivInj. Ketorolac 3x30mg ivInj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Dexametason 4x1 amp ivP/O amlodipin 10mg 1-0-0P/O captopril 2x12,5mg
Senin, 6 April 2015 (H20) MRSSUBYEKTIF: nyeri panggul saat berjalanPEMERIKSAAN FISIK KU: CukupKesadaran: A V P UVS: T: 130/80 mmHgt: 36,5 C N: 84 X/menitRR: 20 X/menitStatus generalis :K/L : a/i/c/d = - / - / - / -ThoraxC: S1S2 tunggalP: vesikuler +/+, Rh - / -, Wh - / -Abdomen: I : flatA: bising usus (+)P: soepelP: tympani Ekstremitas: akral hangat dan kering, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Status Neurologis:GCS : 4-5-6Pupil : isokor, RC +/+ 3/3 mmSensorik : extremitas sup n/n estremitas inf n/Motorik:DSL245L345L445L545S145Otonom: BAK (+) spontan
Assesment (A): Multiple HNP posteromediolateral setinggi L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 + canal stenosis + Post OP laminectomy pedicle srew (H2)
Planning Posisi head upLatihan menggerakkan kakiInf. PZ 500/24jamInj. Ceftriaxone 2x1 g ivInj. Ketorolac 3x30mg ivInj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Dexametason 4x1 amp ivP/O amlodipin 10mg 1-0-0P/O captopril 2x12,5mg
top related