laporan kasus bedah thoracovaskular
DESCRIPTION
bedah thorvasTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BEDAH THORACOVASKULAR
SEORANG PEREMPUAN 19 TAHUN DENGAN TUMOR MANUBRIUM
STERNI
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Nur Kholisa Mei
22010114210112
Mentor Residen :
dr. Sukri
Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, Msi.Med, SpB, SpOT (K)
KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. A
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kendal
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pemdidikan : SMP
Masuk RSDK : 19 Desember 2015
No CM : C553274
I. DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. Tumor manubrium sterni
20-12-2015
ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 20 Desember 2015 pukul 17.00 di Rajawali 2B
Keluhan utama : benjolan pada dada
Riwayat Penyakit Sekarang :
8 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan sebesar kelerang pada dada kiri,
nyeri (-), sesak (-). Kemudian pasien memeriksakan diri ke RS Kendal dan dilakukan
pemeriksaan foto rontgen dada, dikatakan tidak ada gangguan.
2 bulan SMRS benjolan tersebut dirasakan semakin membesar sebesar telur ayam,
nyeri (+), bertambah saat batuk, tertawa, mengejan dan mengangkat bahu kiri.
Berukurang saat pasien meminum obat penghilang rasa sakit dari dokter. Kemudian
pasien dibawa oleh keluarga ke RSDK, dilakukan CT Scan dan dikatakan ada
benjolan pada tulang dada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat batuk lama (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita adalah ibu rumah tangga. Suami adalah seorang buruh. Pasien belum
memiliki anak. Pembiayaan dengan BPJS non PBI.
Kesan : sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 20 Desember 2015)
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis :
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu (axillar) : 36,70C.
Kepala : Mesosefal, turgor dahi normal.
Mata : Konjunctiva palpebra anemis (+)/(+), Sklera ikterik (-)/(-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)
Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, massa (+) kanan
Thoraks :
- Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis.
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis 2 cm medial linea medio
clavicularis sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)
- Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi + normal, pekak alih + normal, pekak hepar +
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/+
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Status Lokalis regio hemithorax sinistra
I : tampak benjolan 1 buah, warna sama dengan sekitar
Pa : teraba 1 buah benjolan, perabaan suhu sama dengan sekitar, nyeri
tekan (+), ukuran 4x3 cm, terfiksir, batas tidak tegas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,1 g/dL 12,00-16,00
Hematokrit 32,0 % 35-47
Eritrosit 5,12 106/uL 4,4-5,9
MCH 19,7 pq 27,00-32,00
MCV 62,4 fL 76-96
MCHC 31,6 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 8,07 103/uL 3,6-11
Trombosit 409 103/uL 150-400
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 106 mg/dL 80-160
Albumin 3,8 g/dL 3,4-5,0
Ureum 22 mg/dL 15-39
Kreatinin 1,0 mg/dL 0,60-1,30
Natrium 129,7 mmol/L 136-145
Kalium 3,83 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 104,8 mmol/L 98-107
MSCT REGIO THORAKS
Tampak lesi isodens bentuk lobulated, batas sebagian tak tegas, tepi sebagian ireguler
pada manubrium sterni disertai reduksi pada manubrium sterni. Massa tak tampak
menginfiltrasi mediastinum maupun kedua lapangan paru. Pasca injeksi kontras
tampak enhancemen inhomogen
Tak tampak lmfadenopati
Paru kanan : corakan vaskuler normal, tak tampak nodul/infiltrat/massa maupun
atelektitas
Paru kiri : corakan vaskuler normal, tak tampak nodul/infiltrat/massa maupun
atelektasis
Oesophagus tak melebar, dinding tak tampak menebal, tak tampak massa dan
pendesakan
Cor tak tampak membesar
Aorta tak tampak melebar, tak tampak kalsifikasi dinding dan trombus
Bronkus utama kanan kiri tak menyempit
Tak tampak efusi pleura
Tak tampak destruksi pada os costae ost scapula dan os clavicula
Pada potongan abdomen yang terlihat
Tak tampak cairan intraabdone
Tak dapat nodul pada hepar, line, suprarenal maupun para aorta
Kesan :
Massa inhomogen bentuk lobulated, batas sebagian tak tegas, tepi sebagian
irreguler (ukuran AP 2,72 x LL 3,71 x cc 2,86 cm) pada manubrium sterni
disertai destruksi pada manubrium sterni curiga gambaran bone tumor
Massa tak tampak menginfiltrasi mediastinum maupun kedua lapangan paru
DIAGNOSIS
Tumor manubrium sterni
INITIAL PLAN
IpDx : Tumor manubrium sterni
S : -
O : eksisi biopsi + PA
IpRx : Paracetamol 500 mg/8 jam bila nyeri
IpMx : Keadaan Umum, Tanda vital
IpEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dialami pasien
Menjelaskan kepada keluarga mengenai tindakan operasi yang akan
dilakukan
Menjelaskan kepada keluarga mengenai komplikasi dan resiko
operasi