lapkas keratitis bakterial dan pseudophakia

DOKTER PEMBIMBING :

dr. Rosalia Septiana, Sp.M

 Disusun Oleh :Joice Gunawan

Putri406138049

LAPORAN KASUSOD KERATITIS BAKTERIAL DAN ODS PSEUDOPHAKIA

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

TARUMANAGARA RSUD KOTA KUDUS

Periode 24 November – 27 Desember 2014

1

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. MUmur : 58 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPendidikan terakhir : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Wilalong, DemakNomor CM : 492.063Tanggal pemeriksaan : 27 November 2014

2

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 27 November

2014 pukul 9.00 WIB di Poli Mata.

Keluhan UtamaMata kanan kabur dan kemeng

3

II. ANAMNESISB. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kanan kabur dan kemeng sejak 1 minggu yang timbul mendadak. Disertai mata merah, perih, kemeng dan nerocos saat terkena sinar setelah menjalani operasi katarak.Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu. Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata kiri terasa kabur seperti ada kabut yang menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena bahan kimia disangkal.

4

II. ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit

Keluarga :

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Riwayat Operasi Katarak OD + 2 tahun yang lalu.

• Riwayat Hipertensi (+)

• Riwayat Diabetes Mellitus (-)

• Riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga (-)

• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat diabetes melitus (-)

• Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

• Biaya pengobatan ditanggung BPJS kelas III.

• Kesan ekonomi kurang.

5

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentisVital sign

Tekanan darah : 140/80 mmHgNadi : 72x/menit Suhu : 37OC Pernafasan : 20x/menit

Status Gizi : Cukup

6

III. PEMERIKSAAN FISIKB. STATUS OFTALMOLOGIGambar :

OD OS

Keterangan : OD : 1. Infiltrate ; 2. Pseudophakia, 3. Arkus senilis; 4. Injeksi siliar OS : 2. Pseudophakia; 3. Arkus senilis 

7

14

32 3

2

III. PEMERIKSAAN FISIKOCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

1/60 Visus 5/60

- Koreksi -

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Bulbus okuli

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan

(-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

ektropion (-),

entropion (-)

Palpebra

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

ektropion (-),

entropion (-)

Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

hiperemis (+)

Konjungtiva

Edema (-),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)8

III. PEMERIKSAAN FISIKOCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

Putih Sklera Putih

Bulat, jernih,

edema (+),

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-), infiltrat (+),

uji fluoresen (+), sikatriks (-)

Kornea

Bulat, jernih

edema (-),

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-), infiltrat

(-), sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-)

Camera Oculi

Anterior

(COA)

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-),

Kripta(+), atrofi (-) coklat,

edema(-),

synekia (-)

Iris

Kripta(+), atrofi (-)

coklat, edema(-),

synekia (-)9

III. PEMERIKSAAN FISIKOCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

Bulat,

Diameter ± 3mm

refleks pupil L/TL: +/+

Pupil

Bulat,

Diameter ± 3mm

refleks pupil L/TL: +/+

Jernih, tampak pantulan

seperti kaca (pseudophakia)

Lensa Jernih, tampak pantulan seperti

kaca (pseudophakia)

Jernih Vitreus Jernih

Papil N. II bulat, batas tegas,

pucat, CDR 0,3; ablatio (-),

eksudat (-), excavation

glaumatosa (-)

Retina Papil N.II bulat, batas tegas, pucat,

CDR 0,3 ; ablatio (-), eksudat (-),

excavation glaumatosa (-)

(+) cemerlang Fundus Refleks (+) cemerlang

Lakrimasi (-) Sistem Lakrimasi Lakrimasi (-)10

IV. RESUMESubjektif :

Penglihatan mata kanan kabur dan kemeng 1 minggu yang timbul mendadak.

Disertai mata merah, perih, kemeng dan nerocos saat terkena sinar setelah menjalani operasi katarak.

Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu.

Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata kiri terasa kabur seperti ada kabut yang menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).

Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena bahan kimia disangkal.

Riwayat Operasi Katarak OD + 2 tahun yang lalu.Riwayat Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-)

11

IV. RESUME• Objektif :

12

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

1/60 Visus 5/60

Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

hiperemis (+)

Konjungtiva

Edema (-),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Bulat, jernih,

edema (+),

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-),

infiltrat (+), uji fluoresen

(+), sikatriks (-)

Kornea

Bulat, jernih

edema (-),

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

Jernih, tampak pantulan

seperti kaca

(pseudophakia)

Lensa Jernih, tampak pantulan

seperti kaca

(pseudophakia)

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL

13

OD Keratitis Bakterial

OD Keratitis Viral

OD Keratitis Fungal

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak

Senilis Matur

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak

Senilis Imatur

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak

Senilis Hipermatur

VI. DIAGNOSA KERJA1. OD Keratitis Bakterial 2. ODS Pseudophakia et causa

Post EKEK Katarak Senilis Matur

14

VII. DASAR DIAGNOSIS 1. OD Keratitis Bakterial

Subjektif :Penglihatan mata kanan kabur dan kemeng

1 minggu yang timbul mendadak. Disertai mata merah, perih, kemeng dan

nerocos saat terkena sinar setelah menjalani operasi katarak.

Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena bahan kimia disangkal.

15

VII. DASAR DIAGNOSIS 1. OD Keratitis Bakterial

Objektif :

16

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

1/60 Visus 5/60

Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

hiperemis (+)

Konjungtiva

Edema (-),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Bulat, jernih,

edema (+),

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-),

infiltrat (+), uji fluoresen

(+), sikatriks (-)

Kornea

Bulat, jernih

edema (-),

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

VII. DASAR DIAGNOSIS 2. ODS Pseudophakia et causa Post

EKEK Katarak Senilis MaturSubjektif

Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu.

Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata kiri terasa kabur seperti ada kabut yang menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).

 Objektif

17

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAA

N

OCULI SINISTRA (OS)

Jernih, tampak

pantulan seperti kaca

(pseudophakia)

Lensa Jernih, tampak

pantulan seperti kaca

(pseudophakia)

VIII. TERAPI

18

Inmatrol 5 ml 3 gtt 1 ODS (per ml : Dexamethasone 1 mg, polymyxin B sulfate 6000 iu, neomycin 3.5 mg)

Levocin (Levofloxacin) 5 ml 3 gtt 1 ODS

 IX. PROGNOSIS

19

  OCULI DEXTRA

(OD)

OCULI SINISTRA

(OS)

Quo ad vitam Dubia ad bonam Ad bonam

Quo ad sanam Dubia ad bonam Ad bonam

Quo ad

kosmetikam

Dubia ad bonam Ad bonam

Quo ad

functionam

Dubia ad bonam Ad bonam

X. USUL DAN SARAN

USUL SARAN

20

Pengerokan kornea yang dipulas dengan pewarnaan gram atau giemsa

Kultur bakteriKontrol mata secara

teratur setelah operasi atau jika ada keluhan

Konsul penyakit dalam

Menggunakan obat tetes mata dengan teratur

Menjaga kebersihan mata

Mengunakan pelindung/memakai kaca mata

Tidak menggosok mata jika kelilipan atau gatal

Mengunakan obat hipertensi secara teratur dan diet rendah garam

21