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La tuberculose

La tuberculose dans le monde

• 8,8 millions de nouveaux cas/an dont 7,4

millions en Asie et en Afrique subsaharienne

(95% des cas dans les pays les plus pauvres)

• 2 millions décès dont 195 000 VIH (98% des

décès dans les pays le plus pauvres)

• l’incidence reste stable

La tuberculose dans le monde

• entre 200 000 et 420 000 nouveaux cas de

tuberculose multirésistante

Le tuberculose en Europe

• 2005: Union Européenne (plus Andorre, Islande,

Israël, Norvège, Suisse) 93 129 cas, 18/100 000

• En Roumanie (135) en Bulgarie (43) et les

républiques baltes (39 à 75)

• 20% des cas déclarés étaient d’origine étrangère.

Les 2/3 provenaient d’Asie ou d’Afrique et 9% de

l’ex URSS

• mortalité de 0.2 à 9.6 pour 100 000 personnes

La tuberculose en Europe

• La présence de BK résistants aux

antituberculeux est plus fréquente dans les

républiques baltiques (18%) que dans les

autres pays (2% en moyenne, variant de 0 à

6%)

La tuberculose en France

La tuberculose en France

• 2005: 5 374, soit 8,9/100 000

• 700 décès

• Le taux de déclaration pour 100 000 était <

à 10 dans toutes les régions françaises, à

l’exception de l’Ile-de-France:19,7 et de la

Guyane: 44

La tuberculose en France

• Le taux pour 100 000 était < à 10 dans 89

des 100 départements français, compris

entre 10 et 19 dans 7départements et

dépassait 20 dans le Val-de-Marne: 22,1, à

Paris: 28,7, en Seine-Saint-Denis: 32,6 et en

Guyane: 44

La tuberculose en France

• L’âge médian des cas déclarés en 2005 était

de 43 ans

• Les moins de 25 ans représentaient environ

17 % des cas, 36 % avaient entre 25 et 44

ans, 24 % avaient entre 45 et 64 ans et 23 %

des cas avaient 65 ans et plus

• Les hommes 60 % des cas déclarés

La tuberculose en France

• En France métropolitaine, le taux chez les

personnes nées à l’étranger était x 8 à celui des

personnes nées en France: 41,5 vs 5/100 000

• Le taux le plus élevé chez les personnes nées en

Afrique subsaharienne: 160/100 000, en Asie 53,2,

en Afrique du Nord 28,5 et de 13,7 parmi les

personnes nées en Europe (sans la France)

La tuberculose en France

Des taux de déclaration élevés:

– chez les personnes arrivées depuis < 2

ans : 251/100 000

– SDF: 214/100 000

– > 80 ans et plus: 21,7/100 000

La tuberculose en France

• Augmentation de la prévalence de la

multirésistance

• La multirésistance est passée < 1 % avant

2002 à 2%

La tuberculose en Savoie

• 7,5/100 000

• 32 cas en 06 0 ITL < 15 ans

• 26 cas en 07 2 ITL < 15 ans

• 24 au 30/09/08 9 ITL < 15 ans

La tuberculose

• Maladie à déclaration obligatoire :

– Tuberculose maladie

– Infection latente < 15 ans

• Maladie à 100%

• Mycobacterium tuberculosis (BK) le plus

souvent en cause, M.bovis, M.africanum moins

fréquents

• Transmission interhumaine par voie aérienne

Formes cliniques

• Rechercher un contexte épidémiologique évocateur:

– contage tuberculeux

– précarité

– HIV

– immunosuppresseur

– anti-TNF

– pays de forte endémie

Primo infection

• Incubation 1 à 3 mois

• Réponse immunitaire cellulaire

• Le plus souvent asymptomatique, fébricule, EN, kératoconjonctivite phlycténulaire, pleurésie sérofibrineuse

• Evolution:

– Guérison spontanée 90%

– Tuberculose maladie 10% le plus souvent dans les 2 ans chez l’adulte immunocompétent et de 50 % chez l’enfant < 2 ans ou adulte à risque

Primo infection

• Examens complémentaires:

– Rx thorax: anomalies rares: ADP médiastinale ou

interbronchique, nodule, épanchement pleural

– IDR:

• > 10 mm si non vacciné BCG

• > 15 mm si vacciné BCG

• de 10 mm de diamètre/IDR < 2 ans

• phlycténulaire

– Quantiferon +

– Jamais de BK dans l’expectoration

Infection latente

• Mêmes critères pour l’IDR et le quantiferon

que la primo infection mais:

– Asymptomatique

– Rx Nale

Tuberculose maladie

forme pulmonaire• la plus fréquente: 75%

• Clinique: toux prolongée, expectoration mucopurulente, hémoptysie, AEG, sueurs nocturnes, T°vespérale

• Rx thorax et ou scanner thoracique: infiltrats des sommets, excavation, caverne, nodule isolé: tuberculome, miliaire, parfois Nale chez le VIH

Tuberculose maladie

• Biologie:

– IDR + voire phlycténulaire, sauf immunodépression: ne fait pas le diagnostic

– Quantiferon +: ne fait pas le diagnostic entre infection latente et maladie

– Isolement de BAAR:

• Secrétions bronchiques: BK crachats x 3, tubage gastrique x3, fibroscopie bronchique

• Hémocultures en cas d’immunosupression

• Biopsies

– Examen direct, culture, identification et antibiogramme, PCR, histologie: granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse

Tuberculose maladie

autres formes cliniques– Pleurésie < 10%

– Péricardite

– Ganglionnaire

– Osseuse

– Méningoencéphalite

– Laryngée

– Rénale, génitale, surrénalienne

Traitement primo infection

• Symptomatique: idem tt maladie

• Asymptomatique: – Celui de l’infection latente

Traitement prophylactique si

contact

• En l’absence de critère initiaux d’infection latente:

– enfant < 2 ans vacciné ou non BCG

– enfant ou adulte ID ou maladie chronique

exposant à un risque élevé de progression vers la

tuberculose maladie

Traitement de l’infection latente

de l’enfant si contact

Enfant immunocompétent :

< 15 ans si IDR > 15 mm ou phlycténulaire vacciné ou non BCG

< 15 ans vacciné BCG si IDR entre 10 et 15 mm dans les

situations à très fort risque de contamination (contact

étroit avec cavernes, fortement bacillifère)

Enfant > 2 ans non vacciné BCG

IDR > 10 mm ou phlycténulaire

5 mm dans les situations à très fort risque de

contamination (contact étroit avec cavernes, fortement

bacillifère)

Traitement de l’infection latente

> 15 ans si contact• Adulte immunocompétent :

– > 15 mm si confirmation quantiferon +

– > 10 mm dans les situations à très fort risque de contamination ou certitude du caractère récent de l’infection latente si confirmation quantiferon +

Traitement de l’infection latente

en dehors d’un contact• < 15 ans avec infection latente récente ou non

• Migrant en France depuis < 2 ans provenant d’un pays de forte endémie:

– > 15 mm si confirmation quantiferon +

– > 10 mm dans les situations à très fort risque de contamination ou si certitude du caractère récent de l’infection latente si confirmation quantiferon +

• Adulte immunodéprimé ou devant recevoir un tt immunosuppresseur si quantiferon +

• Infection latente récente < 2 ans dans le cadre de la surveillance des professionnels exposés

• Séquelles de tuberculose radiologiques n’ayant jamais étés traitées

Traitement infection latente HIV

• Après contact quelque soit l’IDR, le degré du

déficit immunitaire et le statut vaccinal

• En dehors contact : – IDR 5 mm en l’absence de vaccination

– IDR > 10 mm en cas vaccination BCG si forte

présomption d’exposition environnementale

Ne pas traiter l’infection latente

• > 80 ans

• > 15 ans immunocompétent si pas de

contact BK, pas d’immigration récente ou

de risque professionnel donc pas

d’indication à réaliser un test quantiferon

Traitement infection latente et/ou

prophylactique• Isoniazide en monothérapie: 5 mg/kg/jr durant 9

mois, 10 mg/kg/jr si âge < 2 ans

• Rifampicine 10 mg/kg/jr et Isoniazide 5 mg/kg/jr, 10 mg/kg/jr si âge < 2 ans pendant 3 mois

– Rifinah: 2 cp/jr chez l’adulte

• Rifampicine 10 mg/kg/j et Pyrazinamide 20 mg/kg/jr pendant 2 mois

Traitement maladie

• Isolement si bacillifère

• Traitement de référence: 6 mois– Quadrithérapie: 2 mois

• Isoniazide:5 mg/kg/jr

• Rifampicine: 10 mg/kg/kr

• Pyrazinamide: 20mg/kg/jr

• Ethambutol: 30 mg/kg/jr

– Bithérapie: 4 mois

• Isoniazide: 5 mg/kg/jr

• Rifampicine: 10 mg/kg/jr

Traitement maladie

- RIFATER (association Isoniazide, Rifampicine et Pyrazinamide) : 3 à 6 cp/jour selon poids

- RIFINAH (association Isoniazide et Rifampicine): 2 cp/jour

Antituberculeux mineurs:

• aminosides

• Cyclosérine

• Fluoroquinolones

• PAS…

Traitement maladie

• Tuberculose pulmonaire chez ID: 9 mois

• Tuberculose extrapulmonaire:

– ganglionnaire: 9 mois

– osseuse et méningée: 12 mois

• Corticothérapie: dans certaines formes:

méningée, péricardique, péritonite, miliaire,

volumineuse ADP

Traitement maladie

• Tuberculose résistante:

– BK résistant si résistant au moins à l’isoniazide et rifampicine

– Résistance Iaire ou IIaire

– Isolement strict et long jusqu’à négativité des cultures

– Tt en accord avec le centre national de référence des BK multirésistants, minimum 18 mois

Arrêt de travail

• Reprise du travail après 2 mois de tt bien

conduit en fonction de la forme initiale si

tuberculose sensible

BCG

Vaccination

• Le BCG protège entre 75% et 85% contre la

méningite tuberculeuse, et les formes graves

tuberculoses disséminées et de miliaires

tuberculeuses et entre 50 et 75 % pour la

tuberculose de l'adulte

• Une seule vaccination par le BCG suffit, on ne fait

plus de 2ème vaccination, même si l’IDR est

négative

Vaccination

• La technique de référence est l'injection

intradermique

• Maintien de l'obligation de la vaccination

par le BCG pour certaines professions et

recommandations chez l’enfant

CI BCG

• déficits immunitaires congénitaux ou acquis

• dermatose étendue

• tuberculose et traitement prophylactique antituberculeux

• différer si fièvre

• corticoïdes par voie générale

• traitement immunosuppresseur (y compris la radiothérapie)

• affections malignes (par exemple lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin ou autres tumeurs du système réticulo-endothélial)

• VIH (incluant les enfants nés de mère infectée par le VIH)

• Si l'IDR est positive, la vaccination par le BCG n'a pas lieu d'être réalisée

Recommandations BCG enfant

• Enfant né dans un pays de forte endémie

tuberculeuse

• Enfant dont au moins l'un des parents est

originaire de l’un de ces pays

• Enfant devant séjourner au moins 1 mois d’affilée

dans l’un de ces pays

• Enfant ayant des antécédents familiaux de

tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

Recommandations BCG enfant

• Enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane

• Enfant dans toute situation jugée par le médecin à

risque d'exposition au BK notamment vivant dans

des conditions de logement défavorables (habitat

précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques

défavorables ou précaires ou en contact régulier

avec des adultes originaires d’un pays de forte

endémie

Recommandations BCG enfant

• Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du 1er mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable

• la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans

• L’IDR à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance.

Professions qui doivent être

vaccinées

Les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et

en pharmacie ainsi que les étudiants sages-femmes

et les personnes qui sont inscrites dans les écoles

et établissements préparant aux professions de

caractère sanitaire ou social énumérées ci-après :

Professions qui doivent être

vaccinées

• Professions de caractère sanitaire:

Aides soignants, ambulanciers, audio

prothésistes, auxiliaires de puériculture,

ergothérapeutes, infirmiers, manipulateurs

de radiologie médicale, kinésithérapeutes,

orthophonistes, orthoptistes, pédicures,

podologues, techniciens d’analyse

biologique, psychomotriciens

Professions qui doivent être

vaccinées

• Professions de caractère social:

Aides médico-psychologiques,

animateurs socio-éducatifs, assistants de

service social, conseillers en économie

sociale et familiale, éducateurs de jeunes

enfants, éducateurs spécialisés, moniteurs

éducateurs

Professions qui doivent être

vaccinées

• Assistantes maternelles

• Personnes qui exercent une activité dans les

laboratoires d’analyse médicale

• Personnels des établissements

pénitentiaires, des services de probation et

de protection judiciaire de la jeunesse

Professions qui doivent être

vaccinées• Personnels soignants :

– Établissements de santé publique et privée

– Hôpitaux des armées

– Services d’hospitalisation à domicile

– Dispensaires, centres de PMI

– Structures qui prennent en charge des malades porteurs du VIH, des toxicomanes

– Centres d’hébergement et de réinsertion sociale.

– Foyers d’accueil pour travailleurs migrants, personnes en situation de précarité

– Établissements d’hébergement et services pour personnes âgées

– Sapeurs pompiers

Enquête autour d’un cas

Pourquoi?

• Maladie contagieuse dans ses formes respiratoires

• Dépister une infection latente et proposer un

traitement

• Dépister et traiter une tuberculose maladie

Durée de contagiosité

• 3 mois avant la mise en place du traitement,

plus si symptômes plus anciens

• Isolement 2 à 3 semaines, plus long si BK

résistant

Risque d’infection

• Cas source:

– tuberculose respiratoire (pulmonaire,

bronchique, ORL et pleurale)

– BAAR positif au direct

– Caverne(s)

– Manœuvres médicales (fibroscopie bronchique,

ventilation assistée, kiné respiratoire, aérosols)

Risque d’infection

• Cas contact:

– Promiscuité

– Confinement

– Durée d’exposition

• Contact étroit (même domicile, même lieu de travail, même classe, même chambre d’hospitalisation)

• Contact régulier (même cantine, même atelier)

• Contact occasionnel (contacts multiples mais plus ponctuels)

Risque de tuberculose maladie

chez sujet contact

• 1 à 4% si contact étroit ou régulier

• Risque augmente si immunodépression (VIH, silicose, diabète, hémodialyse, gastrectomie, certains cancers) ou sous traitement immunosuppresseur, chez les personnes âgées > 75 ans, en cas de dénutrition, de toxicomanie

• 50 % chez enfant < 2 ans

Risque de tuberculose maladie

chez sujet contact

• La tuberculose maladie survient dans 50 % à

80% des cas dans les 2 années qui suivent

l’infection initiale puis le nombre ultérieur est

décroissant mais semble s’étendre sur toute

la vie

• Ce risque est minoré par :

– une vaccination BCG antérieure

– un traitement de l’infection latente

Risque d’infection latente

• 20 % à 30 % en moyenne (5 % à 50 %)

Modalité de l’enquête

• Déclaration à la DDASS qui transmet au

CLAT:

– Tuberculose maladie

– Primo-infection chez un enfant < 15 ans

Enquêtes

• Autour d’un cas index contagieux

• Recherche du cas source en cas de

tuberculose non contagieuse ou d’infection

latente chez < 15 ans

CLAT

• Coordonne l’enquête

• Réalise l’enquête dans certains cas

• Identifie les cas contacts: entretien avec le

malade, fiche de recueil d'information

standardisée

Qui dépister ?

• Les sujets contacts: 8 heures consécutives ou cumulées

• La durée minimale cumulée à considérer en pratique sera fonction du cas index, du confinement et de la proximité

• Il n'existe pas de seuil de temps minimal en dessous duquel le risque d'infection n'existe pas

Comment dépister autour d’une

tuberculose maladie?

• Consultation

• Rx thorax

• IDR

• +/- Quantiféron

Calendrier du dépistage

• 1er temps: Cs, Rx thorax,+/- IDR, +/- QTF

• 2ème temps: à 3 mois: Cs, Rx thorax, +/-

IDR, +/- QTF

• 3ème temps: à 1 an: Rx thorax

• 4ème temps facultatif: Rx thorax si

persistance du contact ou de la contagiosité

du cas index

Comment dépister autour d’une

tuberculose non contagieuse ou

ITL < 15 ans?

• Rx thorax dans l’entourage proche pour

recherche du cas source

IDR

Technique

• Injection strictement intradermique et exsangue à

la face antérieure de l'avant-bras

• 0,1 ml de la solution tuberculinique

• Lecture à la 72ème heure par la mesure du

diamètre de l'induration

CI IDR

• Allergie à l’un des constituants ou réactions

allergiques lors d’une précédente IDR

• Réaction sévère lors d’une précédente IDR

• Différer de 3 mois si vaccination ROR ou

virose

Sensibilité et spécificité

• Sensibilité: 68% à 97% pour une infection

latente ou tuberculose maladie

• Spécificité: 40% à 90% ( + si mycobactérie

atypique, + si vaccination BCG surtout < 10

ans)

Inconvénients

• L'IDR peut être faussement négative au cours d'authentiques tuberculoses

• Réalisation: injection trop profonde, d'une quantité trop faible de tuberculine, d'une tuberculine qui a perdu son activité antigénique...

• Erreur de lecture: difficile, trop retardée...

• Tuberculose en phase d'incubation: phase préallergique de 6 à 8 semaines après un contact infectant

• Tuberculose miliaire: l'IDR est souvent négative

• Dépression de l'immunité cellulaire: peu sensible

• Certaines infections virales: rougeole...

• Manque de spécificité/BCG

Inconvénients

• IDR peut être négative:

– Tuberculose sévère: tuberculose miliaire aigue, tuberculose bilatérale hyper pyrétique

– Age > 75 ans

– Dénutrition

– Certaines maladies anergisantes: coqueluche,rougeole,grippe,hépatite virale,maladie de Hodgkin,leucoses,tumeurs solides,VIH, sarcoïdose

– Tt immunodépresseurs et/ou corticoïdes

Avantage

• Prix: 2.7 euros

Résultats

• < 5 mm: négative

• 5 mm: positive

• 5 mm < vaccination BCG (2 à 3 mois) 10 mm durant les 10 ans après le BCG

• 15 mm rechercher une tuberculose maladie

• Entre 10 mm et 15 mm: interprétation difficile

Virage tuberculinique

• de diamètre de l'IDR entre 2 tests réalisés à 3 mois

d'intervalle:

– 1ère IDR négative < 5 mm et 2ème IDR +

– 1ère IDR 5 mm et 2ème > 10 mm

Interprétation IDR

• Tenir compte:

– ATCDs de vaccination par le BCG

– résultats des tests antérieurs

– Facteurs de risque particuliers: immunodépression,

contact avec un sujet tuberculeux bacillifère, voyage en

zone d'endémie, contact avec une personne provenant

d'une zone d'endémie

– Epidémiologie de la tuberculose, propre au pays dans

lequel le test est réalisé

Indications de l'IDR en France

• Vérification de l'absence de tuberculose avant une primo-vaccination, sauf chez les nourrissons de moins de 3 mois

• Enquête autour d'un cas de tuberculose

• Dépistage ciblé

• Aide ponctuelle au diagnostic de tuberculose

• Référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions à caractère sanitaire ou social exposés à la tuberculose ( énumérés dans les articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du code de la santé publique) à moduler depuis le quantiferon

IDR et professions

• L’IDR n'est plus obligatoire à l'embauche pour les professionnels de santé, mais seulement avant l'entrée dans la profession

• Pour les personnels des établissements de santé et autres visés par les articles L.3112-1 et L.3112-2 du code de la santé publique :«Une IDR à 5 unités de tuberculine liquide est obligatoire à l'entrée dans la profession.Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence».

IDR et professions

• Lors de la visite d'embauche, le salarié doit

pouvoir présenter un résultat d'IDR:

Le résultat doit être noté en mm et non en

++

En effet, un résultat noté en + signifie qu'il

s'agit d'un monotest qui a été réalisé et non

d'une IDR.

IDR et professions

• Si cette IDR, réalisée avant l'entrée dans la profession est

négative, c'est à dire si l'induration est inférieure à 5 mm,

seuls les agents n'ayant jamais reçu le BCG depuis la

naissance seront vaccinés sans limite d'âge

• Une vaccination par le BCG, même ancienne, est exigée à

l'embauche pour les personnels des établissements de santé

visés par les articles L.3112-1 et L.3112-2 du code de la

santé publique

Quantiferon et Elispsot-

TB

Qu’est-ce?

• Détection de l'IFN γ : base de ces 2

nouveaux tests qui permettent de mettre en

évidence in vitro la réponse immunitaire à

l'égard de M.tuberculosis

• IDR in vitro

Qu’est-ce?

• L'IFN γ est produit suite à une stimulation antigènique in

vitro de lymphocytes T contenus dans un prélèvement

sanguin

• La réponse immunitaire cellulaire est la composante

majeure de la réponse immunitaire à l'égard de M.

tuberculosis

• L'induction d'une réponse protectrice se traduit par la

synthèse de cytokines notamment IFN γ.

4 indications retenues par l’HAS

Remplacement de l'IDR:

• Enquête autour d'un cas >15 ans

4 indications

• Embauche des professionnels de santé et pour ceux qui travaillent dans un service à risque (4 à 5 patients bacillifères par an) tous les 2 ans.Depuis 2007, l'IDR n'est plus obligatoire à l'embauche pour les professionnels de santé mais seulement avant l'entrée dans la profession: à condition que le salarié soit en mesure de présenter un résultat pour une IDR noté en mm et non en + ( un résultat + atteste qu'il s'agit d'un monotest et non d'une IDR).

4 indications

• Aide au diagnostic des formes

extrapulmonaires de tuberculose-maladie

• Avant mise en route d'un traitement par

anti-TNFα

Indications non retenues

actuellement• Suivi d'une tuberculose-infection latente traitée ou non

• Diagnostic et suivi du traitement d'une tuberculose-maladie

• VIH

• Dépistage de la tuberculose infection latente chez les migrants en provenance de pays à prévalence élevée

• Enfant < 15 ans

Sensibilité et spécificité

Tuberculose maladie et infection latente

• Spécificité: 89% à 100%

• Sensibilité: 78% à 100%

Avantages /IDR

• Pas de 2ème consultation pour interpréter le résultat du test

• Ne croisent pas avec le BCG (ils permettent de faire la différence entre infection par M.tuberculosis et vaccination par le BCG)

• Possibilité de discriminer une infection par M.tuberculosis d'une infection par M.avium

• le test T-SPOT.TB ® chez les patients infectés par le VIHserait valide même en cas d’ID

Inconvénients

• Laboratoire équipé avec un matériel défini et du personnel formé

• Garder le prélèvement à température ambiante jusqu’à

acheminement au laboratoire

• Proscrire frigo, étuve, voiture surchauffée Acheminement sous 4

heures

• Risque théorique de résultat faussement positif (M. kansasii,

M.szulgai, M.marinum)

• Risque possible de réaction croisée avec M. leprae

• Pour le test QuantiFERON-TB ® le résultat est indéterminé si le

témoin positif contrôle n'est pas validé. Chez les patients sous

immunosuppresseurs ce type de résultat serait obtenu dans 20% des

cas

Inconvénients

• Long: 2 semaines

• Effet booster IDR ?

• Prix: 60 euros

Prudence dans l’interprétation

• QTF négatif n’exclut:

– Ni une tuberculose latente

– Ni une tuberculose maladie

• QTF positif ne peut être suffisant pour dire s’il y a ou

non une infection

• QTF positif = 3 crachats + RX thorax

• ATCD de tuberculose, présence séquelles Rx: si QTF +

Guérison incomplète ou réinfection? Pas de conclusion

possible

Maladies infectieuses

émergentes,

ré-émergentes …

et toujours d’actualité

Tularémie (1)

Anthropozoonose

Bactérie intracellulaire facultative

Pouvoir infectant majeur

sous-espèce F. tularensis subsp tularensis

(bioterrorisme)

50 cas par an

Nord-Est et Centre

Maladie à DO

Tularémie : foyers animaux

(lièvre +++)

Tularémie (2)

Réservoir

Rongeurs, lièvres, mammifères (par piqûre)

Maladie rurale, zones humides

Facteurs de risque atteinte humaine

Gardes-chasses, gardes-forestiers, cultivateurs,

bouchers, équarisseurs, personnels de laboratoire …

Chasseurs, promeneurs, randonneurs …

(consommateurs viandes mal cuites)

(eau souillée, viande mal cuite)

Tularémie : formes cliniques

Incubation courte (3 à 7 jours)

Forme ulcéro-ganglionnaire

Papule, pustule, ulcération, ADP, fièvre, arthromyalgies

Forme pulmonaire

Primaire ou secondaire

Pneumonie atypique (tableau pseudo-grippal)

Forme typhoïdique et septicémique

(forme oculaire, oro-pharyngée …)

Tularémie : diagnostic

Isolement par culture (liquides biologiques)

Sérologie

après J10

PCR

Permet diagnostic rapide (liquides biologiques ou

biopsies)

Limite manipulation en laboratoire

Tularémie : traitement

Quinolones (France)

Aminosides (Europe)

Doxycycline

Traitement curatif (10 à 21 jours)

Traitement préventif (bioterrorisme)

(14 à 21 jours)

Publications multiples,

pathologie rare mais

potentiellement grave

Publications nombreuses,

pathologie rare mais

potentiellement grave

Chikungunya

Arbovirus (alphavirus, famille des Togaviridae)

Vecteur : moustique du genre Aedes

Ae aegypti, Ae albopictus, Ae africanus …

Gites larvaires : eaux stagnantes

soucoupes des pots de fleurs, vases, pneus

usagés …

Incubation : 4 à 7 jours

Tableau clinique

• Début brutal

• Hyperthermie avec arthralgies

• Souvent accompagné par myalgies, oedèmes, éruption cutanée

• Evolution bénigne et spontanément résolutive le plus souvent

• Arthralgies invalidantes parfois persistantes

• Traitement symptomatique: AINS, paracétamol

(± hémorragies bénignes)

Diagnostic

• Sérologie :

Apparition des IgM entre J4 et J7

Apparition des IgG secondaire

Durée de persistance des IgM ?

• PCR

• Culture virale

Risque de d’introduction

et diffusion en Europe ?

Introduction du virus

Par des voyageurs infectés et virémiques

Par un vecteur infecté: très peu probable

A. albopictus est exophile

Mesures de désinsectisation dans les avions

Par des oeuf d’Aedes infecté: hypothétique, pas documenté

Risque d’introduction et de diffusion

en Europe ?

Pour : Voyageurs virémiques

Aedes albopictus implanté dans certains zones

Climat tempéré (réchauffement ??)

Contre : Introduction de l’Océan Indien pendant l’hiver

Capacité vectorielle ?? (longévité, durée du cycle extrinsèque, préférences trophiques, densité de population)

Distribution d’ Aedes albopictus en Europe

Risk map: Knudsen et al., 1996

1990

2002

2005

1979

2005

2004

2001

2005

2005

2004

1999

1999

2004

2002

2000

2005

2003

Cas importés en métropole

Distribution des cas de

Chikungunya importés en

France entre 1er avril 2005

et 31 août 2006

Surveillance à partir des données des laboratoires

807 cas identifiés avec IgM+ (1/4/05 –31/8/06)

63% (88/139) « virémiques » (< 8 jours)

MDO depuis juillet 2006

Risque de diffusion en métropole

Lié au virus, à son vecteur, à l’hôte et à leurs

interactions

Vecteurs potentiels du Chikungunya :

Aedes albopictus principalement

Faculté d’adaptation à un climat tempéré

Récemment installé en Corse et Département 06

Leptospirose (1)

Anthropozoonose

Leptospira interrogans

ictero-haemorraghiae

350 cas par an (France métropolitaine)

30 à 50 fois plus de cas en DOM-TOM

Champagne-Ardennes, Franche-Comté,

Poitou-Charente, Aquitaine

Leptospirose (2)

Pays chauds et humides +++

Réservoir

animal sauvage (rats, mulots …)

animal domestique (chiens, chevaux, bovins, ovins,

porcs …)

porteurs sains, élimination urinaire de leptospires

Contamination sol et eau

Leptospirose (3)

Transmission indirecte >>> directe

Voie cutanée ou muqueuse

Facteurs de risques

Professionnels (25 %)

Agriculteur, vétérinaire, personnel abattoirs, égoutiers,

personnel entretien réseaux d’eau

Loisirs aquatiques en eau douce (75 %)

Pêche, baignade, canoë, triathlon …

Leptospirose (4)

Forme anictérique pseudo-grippale

La plus fréquente,

Arthromyalgies fébriles avec HMG, SMG, ADP

Méningite aseptique (encéphalite, myélite, uvéite)

Forme ictérique pluriviscérale

J3 du syndrome fébrile,

Atteinte hépatique, rénale, musculaire, hématologique, cardiaque, pulmonaire, neurologique

Leptospirose (5)

Anamnèse +++

Diagnostic direct et par culture (croissance lente)

Diagnostic indirect +++

tardif

sérologie après J8-J10

PCR

positive d’emblée, dans centre de référence

sang, LCR, urines

Leptospirose (6)

Traitement curatif

Amoxicilline ou ceftriaxone

7 à 10 jours

(cyclines si précoce +++)

Traitement préventif

Protection des plaies +++

Cyclines si contact à haut risque

Vaccination (Spirolept°) (J0, J15, M6, rappel tous les 2 ans)

Fièvre Q

Coxiella burnetii (germe intracellulaire)

Zoonose ubiquitaire

Réservoir : ovins, bovins, caprins

Transmission humaine

Aérosols contaminés

Ingestion produits laitiers

(tique)

Diagnostic de la fièvre Q

Y penser +++

Diagnostic sérologique (IFI)

Forme aiguë

Anticorps dits de phase II

10 jrs < IgM < 4 mois

Forme chronique

Anticorps dits de phase I

Traitement de la fièvre Q

Fièvre Q aiguë

Doxycycline 200 mg/jr (14 à 21 jrs)

Fièvre Q chronique

Doxycycline 200 mg/jr

Hydroxychloroquine (2 à 3 cp/jr)

18 mois

Bartonella henselae

La borréliose de Lyme

O. ROGEAUX

Répartition géographique des cas hospitalisés de borréliose de Lyme par code postal de résidence

Incidence départementale des cas hospitalisés de borréliose de Lyme par code postal de résidence

Incidence 2002-2003 : 2,64 pour 100 000 Incidence 2004-2005 : 2,95 pour 100 000

Source : Insee - Estimations de population au 1er janvier 2002 et 2004

Etudes de séroprévalence

Région Auteurs Population Séroprévalence

Ouest

10 dépts

Doby JM et al. Arch mal Prof, 1989;50(8):751-757

Professionnels de la

forêt : 653

610 réellement exposés

20,5 %

21,7 %

Orléans Chaumonot F. Thèse 1991

Forestiers : 80 18,8 %

Centre Christiann F et al. Eur J Epidemiol 1997;13(7):855

Chasseurs : 170 14,7 %

(1,8% IgM+)

Centre Christiann F et al. Eur J Epidemiol 1997;13(3):361-2

Donneurs de sang : 182 3,3%

(1,1% IgM+)

Ile de France Zhioua E et al. Eur J Epidemiol 1997;13(8): 959-62

Professionnels de la

forêt : 211

15,2 %

Est Nubling M et al. Int J Med Microbiol 2002;291

Professionnels de la

forêt : 616

20,2 %

Grand Est

18 dépts

CCMSARapport 2007

Professionnels de la

forêt : 2 975

14,1 %

Rhône-AlpesDonnées du réseau CIRE 01/04/06 – 31/08/07

• 723 cas notifiés

– Ain : 173

– Loire : 247

– Haute Savoie : 303

• 87% EM

• Lieux de morsures

(n=436)

+ Haute-Loire, Isère,

Rhône, Savoie, Ardèche

Bulletin téléchargeable

http://www.invs.sante.fr/publications/2007/lyme/PLAQ_LYME_3_WEB.pdf

Borréliose de Lyme :

démarches diagnostiques,

thérapeutiques et préventives

Paris, 13 décembre 2006

Patrick CHOUTET

Définitions

• Piqûre / morsure de tique

• Borréliose de Lyme / maladie de Lyme

– Ixodes ricinus

– Borrelia burgdorferi sensu lato :

B. garinii, B. afzelii, B. burgdorferi ss

– Manifestations cliniques particulières selon le type de

Borrelia

Définitions

• 3 stades

– Primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia

– Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée (unique ou multiple)

– Tertiaire (late Lyme borreliosis)

manifestation(s) focalisée(s)

rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires

Question 1 - Sur quels éléments cliniques et

épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic

de la borréliose de Lyme ?

• Diagnostic

= exposition à piqûre de tique

+ manifestations cliniques

• Stade primaire

Erythème migrant :

macule érythémateuse annulaire

à croissance centrifuge

D. Lipsker

D. Lipsker

D. Lipsker

E. Caumes

Question 1 - Sur quels éléments cliniques et

épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic

de la borréliose de Lyme ?

• Stade secondaire

en l’absence de traitement

– Neuro-borrélioses

• Méningo-radiculites

• Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite

• PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +) (C))

– Arthrite

• Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou)

– Rarement

• Lymphocytome

• Troubles de conduction cardiaque

• Atteinte oculaire

D. Lipsker

Question 1 - Sur quels éléments cliniques et

épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic

de la borréliose de Lyme ?

• Stade tertiaire

– Neuro-borréliose tardive• Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie

sensitive axonale

• Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C)

– Acrodermatite chronique atrophiante

– Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques

• Syndrome post-Lyme ?

– Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives

– L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution (B)

D. Lipsker

D. Lipsker

Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le

diagnostic des différentes manifestations

de la borréliose de Lyme ?

• Détection d’anticorps

– Dépistage : ELISA

– Confirmation : Western blot

• Autres

– Culture, PCR : laboratoires spécialisés

– Histologie

Recommandations pour le diagnostic

biologique en fonction des formes cliniques (C)

Formes cliniques Indications et résultats des examens

essentiels au diagnostic

Examens optionnels

Érythème migrant AUCUN examen AUCUN

Neuro-borréliose

précoce

- Réaction cellulaire lymphocytaire dans

le LCR et/ou hyperprotéinorachie

- Sérologie positive dans le LCR, parfois

retardée dans le sang

- Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques

- Culture et PCR du LCR

- Séroconversion ou

ascension du titre sérique

des IgG

Lymphocytome

borrélien

- Aspect histologique du lymphocytome

- Sérologie positive (sang)

Culture et PCR

du prélèvement cutané

Atteinte cardiaque - Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé

Recommandations pour le diagnostic

biologique en fonction des formes cliniques (C)

Formes cliniques Indications et résultats des examens

essentiels au diagnostic

Examens optionnels

Arthrite -Sérologie positive dans le sang à titre

habituellement élevé (IgG)

-Liquide articulaire inflammatoire

Culture et PCR sur liquide et/ou

tissu synovial

Neuro-borréliose

chronique

-Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques Culture et PCR du LCR

Acrodermatite

chronique

atrophiante

-Aspect histologique évocateur

-Sérologie positive à titre élevé (IgG)

Culture et PCR du prélèvement

cutané

Formes oculaires -Sérologie positive

-Confirmation par avis spécialisé

Sur avis spécialisé

Situations au cours desquelles

la sérologie n’a pas d’indication (C)

• Sujets asymptomatiques

• Dépistage systématique des sujets exposés

• Piqûre de tique sans manifestation clinique

• Érythème migrant typique

• Contrôle sérologique systématique des

patients traités

Question 3

Quels traitements peut-on recommander dans la

borréliose de Lyme ?

Quel est le suivi nécessaire?

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase

primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ADULTE

1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

ou Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergie Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase

primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ENFANT

1re ligne

< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours

> 8 ans

Amoxicilline

ou

Doxycycline

50 mg/kg/j en trois prises

4 mg/kg/j en deux prises,

maximum 100 mg/prise

14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil30 mg/kg/j en deux prises,

maximum 500 mg/prise14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergieAzithromycine

20 mg/kg/j en une prise,

maximum 500 mg/prise10 jours

FEMME ENCEINTE OU

ALLAITANTE

1re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergie

à partir du 2e trimestre de

grossesse

Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Traitement des stades secondaire et tertiaire

de la borréliose de Lyme (C)

Situations cliniques Options thérapeutiques

1re ligne 2e ligne

Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j

14 à 21 jours

ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j

14 à 21 jours

ou Ceftriaxone IV* 2 g/j

14 à 21 jours

Autres formes

de neuro-borréliose

dont PF avec méningite

Ceftriaxone IV 2 g /j

21 à 28 jours

Pénicilline G IV 18-24 MUI/j

21 à 28 jours

ou Doxycycline PO 200 mg/j

21 à 28 jours

Arthrites aiguës Doxycycline PO 200 mg/j

21 à 28 jours

Amoxicilline PO 1 g x 3/j

21 à 28 jours

Arthrites récidivantes

ou chroniques

Doxycycline PO 200 mg/j

30 à 90 jours

ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j

14 à 21 jours

Suivi

• Stade primaire

– Clinique

– Évolution possible > un mois

• Stades secondaire et tertiaire

– Clinique

– Plusieurs semaines

– Pas de contrôle sérologique

– Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de l’antibiothérapie

Question 4 - Quelles sont les mesures préventives à

proposer ?

• Une piqûre de tique expose à la

transmission d’agents pathogènes

bactériens, viraux et parasitaires

• Prévention anti-tétanique

Prévention primaire

Éviter le contact avec les tiques

• Information du public, des sujets exposés et des

professionnels de santé (C)

– Risque et modalités de transmission de Borrelia

– Phases de développement des tiques et modalités

d’extraction

– Manifestations cliniques

– Possibilités de prévention et de traitement

15 mm

Ixodes ricinus

Collection Philippe Parola

Adulte femelle mâle

nymphe

larve

Cycle d’Ixodes ricinus P.Parola, CID 2001;32

Prévention primaire en zone d’endémie

• Protection mécanique

– vêtements longs et fermés (C)

• Répulsifs cutanés

– sauf enfant < 30 mois

– DEET, IR 35/35, citrodiol (C)

– Femme enceinte : IR 35/35

• Répulsifs vestimentaires (C)

– Perméthrine (sauf jeune enfant)

Prévention secondaire

Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques

• Examen minutieux du revêtement cutané (C)

• Extraire la tique par une technique mécanique

(risque de transmission existe dès les premières heures

d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)

• Éviter les substances « chimiques » (C)

(risque de régurgitation)

• Désinfecter le site de la piqûre

• Surveiller la zone pour dépister un érythème migrant

EXTRACTION D’UNE TIQUE

O. Patey

EXTRACTION D’UNE TIQUE

O. Patey

Prévention secondaire en zone d’endémie

antibioprophylaxie ?

L’antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n’est pas recommandée

• Risque élevé– piqûres multiples

– long délai d’attachement

– fort taux d’infestation des tiques

• Modalités– Doxycycline PO : 200 mg monodose (A)

– Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j (B)

Prévention secondaire en zone d’endémie

antibioprophylaxie ?

• Situations particulières (C)

– Femme enceinte

• Amoxicilline PO : 3 g/j 10 j

– Enfant âgé < 8 ans

• Amoxicilline PO : 50 mg/kg/j 10 j

– Immunodéprimé

• Amoxicilline PO : 3 g/j 10 – 21 j

• Doxycycline PO : 200 mg monodose

www.infectiologie.com

Autres Zoonoses transmises par

les tiques

Infections transmises par les tiques

• Fièvre boutonneuse méditéranéenne– Rickettsia conorii

– Tique brune du chien : réservoir et vecteur Rhipicephalus sanguineus

– Sud-Est +++

– Fièvre, algies, éruption, tâche noire

– Sérologie : IFI

Doxycycline 200 mg/j - 3 à 5 j

Quinolones - Macrolides

Autres zoonoses transmises par

les tiques

• Ehrlichiose granulocytique humaine

– syndrome pseudo-grippal

Cyclines

• Fièvre Q

• Tularemie

• Babésiose (piroplasmose)

– syndrome pseudo-palustre

– chez splénectomisé (frottis)

Quinine, clindamycine

• Autres Rickettsioses

ENCEPHALITE A TIQUE

Maladie transmise par les tiques

Vaccin préventif

Encéphalite à tiques

Arbovirose

Agent : flavivirus

Vecteur : tiques

Réservoir :

animaux sauvages

et domestiques

Epidémiologie

Transmission :

• morsures de tiques ++

• ingestion de lait cru

Activités de loisirs :

chasse,

randonnée,

camping ...

CLINIQUE

Evolution biphasique :

• 1e phase : syndrome pseudo grippal

• rémission

• 2ème phase (50% des cas) :

forme méningée simple,

méningo encéphalite,

méningo encéphalomyélite

CLINIQUE

Gravité avec l ’âge, d ’ouest en est

- séquelles neuroΨ :

- létalité : 1 à 2% en Europe

30% en Asie

PREVENTION

Vaccin inactivé

cultivé sur embryons de poulets

3 injections IM : J0, 1 à 3 mois après, 5 à 12 mois après la 2e

rappels : tous les 3ans

Protocole accéléré : j 0 – j 15

Enfants de 1 à 16 ans : 1/2 dose

CONTRE INDICATION

• Réaction allergique à une injection antérieure

• Allergie aux protéines de l’œuf

• Allergie à l’un des composants du vaccin

• Allergie à la gentamycine ou à la néomycine

La grippe aviaire

Grippe aviaire

347 cas, 245 décès ( oct 2008)

RAGE

♦ zones de forte endémie ♦ zones de faible endémie ♦ zones d'absence

55 000 décès

en 2004

LA RAGE : Maladie

• Transmissible à l’homme par la morsure ou le contact avec la salive de divers mammifères infectés (chien, renard, loup, chauves-souris…).

• Période d’incubation longue (20 à 90 jours).

• Période d’état : forme spastique (plus fréquente, caractérisée par une hyperexcitabilité généralisée) ou forme paralytique (évolution plus longue).

• Toujours mortelle.

• Diagnostic clinique : difficile (hydrophobie)

LA RAGE (2)

Mais apparition en France et en Europe de la rage deschiroptères indépendant de la rage vulpine.Virus pouvant être différent

Progression rapide ces dernières années

Eviter contact direct avec chauve souris

(Plusieurs dizaines de millions en France)

Cas possibles via chiens voyageurs ou importés

RAGE

• Vaccin preventif : J0, J7, J21

– Rappel à 1 an puis tous les 5 ans

• Vaccination curative : centre antirabique

– Discussion immunoglobulines specifiques