la diagnosi differenziale della dispnea acuta · messaggi chiave 2 1) l'errore diagnostico...
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LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE della DISPNEA ACUTA
Andrea Bellone
UOC di Pronto Soccorso- Medicina per Acuti-OBI-Azienda Ospedaliera Sant’Anna - Como
Messaggi chiave
2
1) L'errore diagnostico nella diagnosi differenziale della dispnea acuta è >20%
2) La tecnica ultrasound bedside nel paziente con dispnea acuta riduce il rischio di errore diagnostico
3) Il “compito” del medico di PS è quello di integrare i dati clinici, markers ed EGA con i dati diagnostici strumentali
Caso Clinico
3
Maschio di 79 anni giunge in PS per dispnea acuta, ingravescente nelle ultime 6-12 ore, pallido e sudato con tosse scarsamente produttiva
In anamnesi risulta affetto da BPCO in terapia con broncodilatatori e ipertensione arteriosa in trattamento con amlodipina
Caso Clinico
4
In pensione da 3 anni, vita sedentaria, non fuma, non beve alcol in eccesso
PA 155/90 FC 98R SpO2= 84% AA, FR 29/min
PH 7.34, PaCO2= 46 mmHg, HCO3 = 23, PaO2= 53 mmHg AA, P/F 252
Ipotesi diagnostica
5
1) BPCO riacutizzata (35%)
2) Scompenso cardiocircolatorio acuto (45%)
3) Embolia polmonare (5-10%)
•Fattori di rischio
•Sintomi/segni clinici
•ECG•Rx torace
•EGA•Esami
•bioumorali
•DISPNEA
•16% mortalità intraospedaliera dell’IRA
• à 25% se diagnosi iniziale errata
• à 11% se diagnosi iniziale corretta
•Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosilPatrick Ray, at al. Critical Care 2006
Obiettività
8
- Succulenza arti inferiori
- Turgore giugulare +
- Attivazione muscolatura addominale accessoria
10
DIAGNOSI (Clinica + rx) ?
12
Lapresentazionedelpazientedispnoico
inurgenzaè………………
13
BPCOriac. EPA
TACHIPNEA + +
SUDORAZIONE + +
AGITAZIONE + +
RANTOLIPOLMONARI + +
EDEMI + +
CIANOSI + +
DISTRESSRESPIRATORIO + +
Come si presenta il paziente con dispnea acuta in PS?
14
E la radiografia del Torace..
Un incremento del 30% di acqua nel polmone non modifica la radiografia del torace.................
15
La radiografia del torace nella diagnostica
differenziale della dispnea ha una specificità del 69% ma
una sensibilità del 53%
16
Quindi la clinica e la radiografia del torace.....
17
DIAGNOSI (Clinica + rx + biomarker) ?
Diagnostica differenziale della dispnea
18
BNP/Pro-BNP = 1420
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
89 presenti
TEP= 11 EPAC= 56 BPCOriac=22
20
Limiti dell’utilizzo del BNP
21
Ruolo del BNP
22
L’utilizzo del BNP in prontosoccorso nella diagnostica
differenziale della dispnea acuta èutile in funzione del suo potere
predittivo negativo
23
Quindi la clinica, la radiografia del torace ed il
BNP.....
EMOGASANALISI
Caso clinico
25
In pensione da 3 anni, vita sedentaria, non fuma, non beve alcol in eccesso
EGA in AA all’ingresso
PH 7.34, PaCO2= 46 mmHg, HCO3 = 23 Meq, PaO2= 53 mmHg AA, P/F 252
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
89 presenti
TEP= 7 EPAC= 63 BPCOriac=19
Cause di ipossiemia arteriosa
27
nShunt>> ipocapnia
nAlterazionedelladiffusioneA-c>>ipocapnia
nAlterazionedelrapportoV/Q>>ipercapnia
nIpoventilazione>> ipercapnia
Ipossiemia - Ipercapnia
28
29
Ipossiemia - Ipocapnia
30
Quindi la clinica, la radiografia del torace, il
BNP e l'EGA.....
31
Rivoluzione…..
ECO TORACE
Caso clinico
32
ECO torace evidenzia LINEE B diffuse bilateralmente + VCI di circa 2 cm non collabibile
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
89 presenti
TEP= 0 EPAC= 87 BPCOriac=2
lTEP
lPnx
lPleuro-lpolmonite
lBPCOa•DD
•Dispnea/•dolore toracico
•In PS
lSdr aorticalacuta
lPericardite
lNeoplasialpolmonare lAnsia
lSdr coronaricalacuta
lScompensolcardiaco
Patologie “Time – Related”
35
Sepsi
ESA
Addominalgia-AAA
InsufficienzaRespiratoria
Acuta
Trauma
Shock
STEMI
Stroke
PS
Letteratura “ultrasound”
36
1966-1970 = 41971-1975 = 211976-1980 = 551981-1985 = 1661986-1990 = 4261991-1995 = 7171996-2000 = 11422001-2005 = 16552006-2010 = 2121
lPROFILO A lPROFILO B•PROFILO
•DISPNEA •E-FAST•10’
lDD DISPNEA lEMODINAMICA STABILE
lGLIDINGlASSENTE
lGLIDING lPRESENTE
lECO POLMONE
•TEP
•BPCO•ACUZIE
lPOLMONITE
lEDEMAlPOLMONARE lPNX
lPOLMONE•UMIDO
lLUNG POINT
lPROFILO ClPROFILO A/B
lFLUIDO
lVERSAMENTO PLEURICO
lPOLMONE ASCIUTTO
lSCOMPENSOlCARDIACOlCRONICO
lRIACUTIZZATO
•CONCLUSIONI1)L’utilizzo del BNP in PS nella diagnostica differenziale della dispnea acuta è utile in funzione del suo potere predittivo negativo2)L'ECO bedside consente un'accuratezza diagnostica superiore al dato clinico/BNP/EGA/Rx torace 3)L’integrazione di DATI CLINICI e strumentali (BNP-EGA-ECO cuore/torace/VCI) rappresenta l’unica vera novità nei dipartimenti di emergenza
Grazie
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