kop badan usaha / badan hukum12. surat pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan...
Post on 30-Mar-2021
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KOP BADAN USAHA / BADAN HUKUM
===================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………………………………………
NIK :………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan :
Izin mendirikan Bangunan Untuk kegiatan......................................................................................yang akan
kami dirikan di atas tanah........................................................Luas ............................................m2 terletak di
Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan....................................................Kabupaten Pasuruan.
Demikian permohonan kami sampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan-peraturan
yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggung jawabannya. Sebagai bahan pertimbangan
Atas persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Pasuruan, ......................................... 20.............
Hormat Kami,
(................................................)
......................tgl.....................
Nomor : Kepada, Yth.
Lampiran
Perihal
:
: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Pasuruan
di-
PASURUAN
kami lampirkan 4 (empat) rangkap salinan/fotocopy, masing-masing dimasukkan ke dalam map warna
MERAH.
Materai 10.000
PERSYARATAN PERMOHONAN
( Baru/Perubahan )
1. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Perubahan :
Balik Nama Kepemilikan Jawab Perusahaan
Perubahan Nama Perusahaan
Perubahan Status Perusahaan
Perubahan Peruntukan
PERSYARATAN :
1. Mengisi daftar isian permohonan,dibubuhi materai 6.000,-
2. KTP
3. NIB dari OSS
4. Bukti kepemilikan tanah (SHM,AJB,Petok D,Letter C,dll)
5. Sosialisasi warga sekitar perusahaan yang diperkirakan terkena dampak dari pelaksanaan kegiatan dan
persetujuan tetangga bagi perusahaan kecil yang tingkat gangguannya rendah.
6. Akte pendirian perusahaan dan lembar pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM,serta akte
perubahan apabila ada perubahan Anggaran Dasar.
7. Izin Lokasi (luas tanah>10.000 m2)FC.Rekomendasi dari Bupati (luas tanah>2.500m2-9.999m2)
8. Site plan/Lay Out Plan(luas tanah > 2.500m2)dikalkir ukuran min Al (60.90cm)dengan skala 1:300-1:600
9. Block Plan (luas tanah > 1.000m2)
10. Gambar Kontruksi Bangunan dengan detail yang ditanda tangani oleh pemohon dengan ketentuan:
Kertas HVS/Cetak Biru ukuran min A3 (30.40 cm)
Denah Ruangan dengan skala 1 : 1 00 disetai nama orang
Tampak depan dan tampak samping dengan skala 1 : 1 00
Potongan Vertikal dan Horizontal terhadap dengan skala 1: 1 00
Gambar detail dari pondasi , Sloof,Kolom dan Balok/kuda-kuda dan kolom baja dengan skala 1:50
11. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat (Beratap beton ) atau bangunan kontruksi baja
12. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan dari konsultan serta legalitasnya
(untuk bangunan usaha/industri dengan luasan>200m2)
13. Surat pernyataan konstruksi yang berisi tentang jaminan keamanan konstruksi kuda-kuda dari
pelaksana/pemohon (untuk bangunan beratap galfalum)
14. Sondir/hasil penyelidikan tanah dari laboratorium/badan hukum yang mempunyai izin untuk penyelidikan
tanah untuk bangunan berlantai 4/lebih.
15. Dokumen lingkungan
Khusus tower perlu ditambah persyaratan sebagai berikut :
Izin penyelenggaraan dan kanalisasi frekuensi dari pemerintah
Rekomendasi ketinggian/izin pemanfaatan ruang dari pemerintah provinsi jawa timur yang berada diakses
jalan provinsi
Berita acara sosialaisasi warga sesuai dengan radius ketinggian tower
Sondir/hasil penyelindikan tanah
Gambar radius ketinggian tower dan warga
Jaminan ansuransi dari perusahaan ansuransi
Surat pernyataan keamanan frekuensi tower dan provider
Surat jaminan fabrikasi
Rekomendasi cell plan dari dinas kominfo kabupaten pasuruan
Rencana anggaran biaya (RAB)
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PENGESAHAN/IZIN
SITE PLAN, IPPT, IMB, HO, PENGERINGAN
1. INFORMASI UMUM
1. Data pemohon
a. Nama pemohon : ...........................................................................
b. Alamat : ...........................................................................
c. Kebangsaan : ...........................................................................
d. Hubungan dengan usaha/kegiatan : ...........................................................................
e. Telepon/Fax : ...........................................................................
Selanjutnya bertindak atas nama
2. Data usaha/kegiatan
a. Nama usaha/kegiatan : ...........................................................................
Jenis usaha/kegiatan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Telepon/Fax. : ...........................................................................
Surat Kuasa No. : ...........................................................................
b. Lokasi usaha/kegiatan (Peta Lokasi Perusahaan terlampir)
Jalan : ...........................................................................
Desa/kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kabupaten : ...........................................................................
c. Akte pendirian usaha/kegiatan
Tanggal : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Notaris : ...........................................................................
Tanggal pengesahan : ...........................................................................
No.pengesahan : ...........................................................................
d. Jumlah karyawan
e. Penggunaan energi
Sumber energi : PLN
: Generator
Kapasitas : ...........................................................................
f. Jumlah alat angkut
Triler : ...........................................................................
Truck : ...........................................................................
Niaga : ...........................................................................
Froklift : ...........................................................................
lainnya : ...........................................................................
II. INFORMASI TANAH
1. Status Tanah : Hak Milik
Hak Pakai
Hak Guna Bangunan
Petok D
Stren pengairan
Tanggul/Tangkis
Sungai/saluran
Stren KA
Lainnya:...................................................
2. Penggunaan tanah sekitar : Pemukiman
Sawah
Tegalan
Perkebunan
Hutan
Ladang
Bekas bangunan
Lainnya:...................................................
3. a. Peruntukan tanah ( zoning) : ...........................................................................
b. untuk keperluan : ...........................................................................
4. Luas Tanah
a. luas tanah seluruhnya : ......................................................................m2
b. luas tanah yang dibutuhkan : ......................................................................m2
c. luas tempat usaha : ......................................................................m2
5. batas- batas tanah
- Utara : ...........................................................................
- Timur : ...........................................................................
- Selatan : ...........................................................................
- Barat : ...........................................................................
III. INFORMASI DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
1. jenis Dokumen : AMDAL
UKL & UPL
SPPL
2. Nomor persetujuan : ...........................................................................
3. Tanggal persetujuan : ...........................................................................
4. Pemberi persetujuan/ : ...........................................................................
Rekomendasi/keputusaN
IV. INFORMASI PRODUKSI
1. Tahun mulai operasi : ...........................................................................
2. Produksi Utama (flow proses produksi terlampir)
a. Jenis produksi utama : ...........................................................................
b. Merek : ...........................................................................
c. Kapasitas (per tahun) : ...........................................................................
3. Produksi samping
a. Jenis produksi samping : ...........................................................................
b. Merek : ...........................................................................
c. Kapasitas (per tahun) : ...........................................................................
4. Bahan baku : ...........................................................................
5. Bahan penolong : ...........................................................................
6. Alat/ Mesin produksi
a. Jenis Alat/Mesin : ...........................................................................
b. Kapasitas : ...........................................................................
(lebih dari satu alat/mesin,terlampir)
V. INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH/GANGGUAN
1. Jenis limbah /gangguan : Padat
Cair
Udara
Kebisingan
Getaran
2. Jumlah limbah
a. padat (kg/ton/bulan) : ...........................................................................
b. cair (m3/bulan) : ...........................................................................
3. Sifat Limbah : ...........................................................................
4. Cara penanganan : ...........................................................................
VI. INFORMASI BANGUNAN
1. Jenis bangunan dan ukuran(lay out bangunan terlmpir)
Rumah tinggal : .................................................................m2
Kantor : .................................................................m2
Ruang produksi : .................................................................m2
Gudang : .................................................................m2
Mess karyawan : .................................................................m2
Jalan : .................................................................m2
Pagar : .................................................................m2
Ruko : .................................................................m2
Toko : .................................................................m2
Sarang burung : .................................................................m2
Ruang ibadah : .................................................................m2
Saluran : .................................................................m2
Lainnya : .................................................................m2
2. Penanggung jawab bangunan untuk non rumah tinggal dengan luas lebih dari 200 m2 dan atau berlantai
dua atau lebih
Perencana : .................................................................m2
Pelaksana : .................................................................m2
Pengawas : .................................................................m2
3. Rencana garis sepadan
Pagar : .................................................................m2
Bangunan : .................................................................m2
Pengairan : .................................................................m2
VII. PERNYATAAN PEMOHON
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas
adalah benar dan mohon dapatnya digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk proses penerbitan pengesahan/izin
........................................................................................................ Sebagai mestinya.
Pasuruan, .................................................20.............
Pemohon,
(..............................................)
Mengetahui :
Camat, Kepala Desa/Kelurahan
Kecamatan...................
(.......................................) (..........................................)
Materai 10.000
SURAT PERNYATAAN TETANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini,kami para tetangga dari :
Bangunan / usaha :………………………………………………………………………………………………
Milik saudara :………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………
Kecamatan :………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota :………………………………………………………………………………………………
Yang terletak di
Desa :………………………………………………………………………………………………
Kecamatan :………………………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota :………………………………………………………………………………………………
Menyatukan dengan sebenarnya,bahwa kami tidak menaruh keberatan/menyetujui atas berdirinya bangunan dan
usahanya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan/tekanan dari siapapun juga,dan untuk menjadi maklum.
DAFTAR TETANGGA
No.
Urut
Nama tetangga
Letak tetangga
Tanggal
pernyataan Tanda TanganTetangga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1. ............................
2. ............................
3. ............................
4. ............................
5. ............................
6. ............................
7. ............................
Pasuruan,tgl.......................................
Mengetahui :
KETUA KETUA
RW.................................. RT....................................
(....................................) (...........................................)
Camat.......................... Kepala Desa/Kelurahan
(..................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………………………………
Perusahaan :……………………………………………………………………………………
Alamat perusahaan :……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar
adanya.
2. Segala data keterangan untuk memenuhi ketentuan persyaratan pengajuan izin adalah benar dan sah serta
akan saya bertanggung jawabkan secara hukum
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaandari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari penyataan ini tidak benar,maka kami bersedia tanggung jawab dan dituntut sesuai dengan peraturan
dan perundang undangan yang berlaku serta izin perusahaan (IMB) yang telah diterbitkan oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten Pasuruan untuk dibatalkan dan dicabut.
Pasuruan, ............................................... 20............
Yang membuat pernyataan
(................................................................)
Materai 10.000
SURAT KUASA MEMBANGUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :....................................................................................................................................
Umur :....................................................................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................................................................
Alamat :....................................................................................................................................
Selanjutnya disebutkan PIHAK KE 1 (Satu)
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama :....................................................................................................................................
Umur :....................................................................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................................................................
Alamat :....................................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KE 2 (Dua)
Pihak ke 1 (satu) memberi kuasa penuh kepada pihak ke 2 (dua) untuk mendirikan bangunan
........................................................... Tahun .............. Dengan luas bangunan ........... M2 yang berdiri di
atas tanah saya sendiri (pihak 1) ...................................................................... persil No.
......................................... Luas ....................m2 terletak di desa/kelurahan.....................................
............................................................................................ Kecamatan ...........................................
Kabupaten Pasuruan.
Demikian Surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, .............................20.........
Penerima Kuasa Pemberi kuasa,
(............................................) (..........................................)
Mengetahui
Kepala Desa kel ........................ Camat Kec..................
(...............................) (................................)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
Dengan ini saya tidak keberatan bahwa atas Tanah SHM/SHGB/AJB/Persil
No........................................................................................ seluas ………....................
An ………………......................................................................................... yang terletak di
........................................................................ dipergunakan / dipakai untuk
...........................................................................................................................dan izin –
izinnya diatas namakan ...........................................................................................................
Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pasuruan, ............................... 20............
Yang Membuat Pernyataan
(.......................................)
Materai 10.000
SKET SITUASI TANAH MILIK : ..............................................................................................
DESA / KEL : ..............................................................................................
KECAMATAN : ..............................................................................................
Mengetahui, Pasuruan, .................................20......
Kepala desa/Kel. ............................. Pemohon
..................................................... ...........................................................
Mengetahui,
Camat, ...........................................
........................................................
NIP. Skala 1 :
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KONSULTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………
Nama PT/CV :………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya,bahwa dalam pelaksanaan kegiatan
…………………………………………………,lokasi ………………………………………………………………,
Kami akan memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
1. Bahwa kami sanggup Melaksanakan perencanaan pembangunan sesuai pedoman teknik konstruksi yang
telah ditetapkan oleh Mentri Pekerjaan Umum Republik Indonesia.
2. Bahwa kami sanggup mentaati serta memperhatikan garis sepadan jalan,koefisien dasar bangunan dan
koefisien lantai bangunan yang ditetapkan oleh Pemda Kabupaten Pasuruan.
3. Bahwa kami sanggup diambil tindakan apabila dalam pelaksanaan perencanaan pembangunan
menyimpang dari ketentuan yang berlaku serta kami akan bertanggung jawab atas resiko pembangunan.
Demikian surat pernyataan kami buat dengan sadar dan disertai rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pasuruan ,………………………………….. 20……….
Yang Membuat Pernyataan
Ttd + stempel
………………………………………………..
Catatan dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Kelaikan Hasil Melaksanakan Pekerjaan Pengawasan Bangunan
2. Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultasi Perencanaan Dan Pengawasan Konstruksi Dari Inkindo atau yang lainnya
3. Foto Copy NIB
4. Foto Copy SIUJK
5. Akte Pendirian dan Perubahannya
Materai 10.000
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MEMATUHI SERTA
MEMPERTANGGUNG JAWABKAN PEMENUHAN SEMUA PERSYARATAN
TEKNIS BANGUNAN INDUSTRI DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL
Kepada Yth.
Bupati Pasuruan
c.q. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama :……………………………………………………………………………………………………….
Jabatan :……………………………………………………………………………………………………….
Perusahaan :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini kami menyatakan perusahaan kami sanggup dan siap menaati Rencana tata ruang Kawasan yang telah
disetujui oleh Pemerintah Kabupaten Pasuruan, mematuhi serta mempertanggung jawabkan pemenuhan semua
persyaratan teknis banguan …………………………sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
untuk pekerjaan………………………………………………………………………………………………………
Terletak di Desa …………………………………………Kecamatan…………………………………………………
Apabila Kemudian hari terbukti kami tidak mematuhi dan tidak mentaati persyaratan teknis tersebut diatas,maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian persyaratan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan,…………………………….20………..
( ………………………………………………….. )
Direktur
SURAT PERNYATAAN
(Berdasarkan pasal 3 peraturan MENTERI PERTANIAN dan AGRARIA No.21/1962) yang bertanda
tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa………………………………… Kecamatan ………………………………
Kabupaten/Kota Pasuruan bersama ini menerangkan bahwa :
1. Tanah yang diuraikan dalam Surat Ketetapan Pajak Hasil Bumi
Persil No…………………………………… Blok…………………………Kohir/kitirNo ……………..............
Luasnya lebih kurang ……………………………………………..m2 (meter persegi) terletak di Kelurahan/Desa
……………………………….. Kecamatan……………..……………….Kabupaten/Kota Pasuruan adalah
benar.
2. Berbatas sebelah :………………………………………………………………………………………………
Utara :………………………………………………………………………………………………
Timur :………………………………………………………………………………………………
Selatan :………………………………………………………………………………………………
Barat :………………………………………………………………………………………………
3. Tanahnya adalah tanah PERTANIAN/PERUMAHAN
4. Tanah tersebut sampai saat ini adalah kepunyaan :
Nama :………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………
Warga Negara :………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan dibuat dengan sesungguhnya
Pasuruan,……………………..20……………
Kepala Desa/Kelurahan……………………...
Tanggal :
Nomor :
Mengetahui …….…………………………………………..
Camat ……………………………..
……………………………………….
(Format untuk Status Tanah Petok D, Letter C dan Akta Jual Beli)
SURAT KETERANGAN WARISAN Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dari almarhum :………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhum : ……………………………………telah meninggal dari dunia
pada tahun : ………………………… di Desa …………………..…………. Kecamatan ……………….…………..
Kabupaten ………………………………………sebagai tempat tinggal yang terakhir.
Semasa hidupnya almarhum …………………………………kawin sah dengan seseorang bernama : ……………
Yang kini masa hidupnya/sudah meninggal dunia tahun : ………………dan dalam perkawinan telah dilahirkan
……………………Anak,masing-masing bernama :
1. ……………………………………..Umur……………tahun,alamat……………………………………………
2. ……………………………………..Umur……………tahun,alamat……………………………………………
3. ……………………………………..Umur……………tahun,alamat……………………………………………
4. ……………………………………..Umur……………tahun,alamat……………………………………………
5. ……………………………………..Umur……………tahun,alamat……………………………………………
6. ……………………………………..Umur……………tahun,alamat……………………………………………
Almarhum……………………………………….meninggalkan harta peninggalan berupa sebidang tanah terletak di
Desa ………………………………Kecamatan…………………………….Kabupaten Pasuruan, tersebut sertifikat
Hak …………………………………………………….. / Petok D. No. …………………………………… Luas ±
………………………m2, dengan demikian yang berhak atas warisan tersebut adalah :
1. …………………………………………………… 4.……………………………………………………………
2. …………………………………………………… 5.……………………………………………………………
3. …………………………………………………… 6.……………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Warisan ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah dimana perlu.
Pasuruan,…………………………….20…………..
Saksi-saksi
1. ..........................................(.................................)
2. ..........................................(.................................)
3. ..........................................(.................................)
4. ..........................................(.................................)
Para Ahli Waris
Tanda tangan Nama
1. ………......................( ……………………………)
2. ………......................( ……………………………)
3. ………......................( ……………………………)
4. ………......................( ……………………………)
5. ………......................( ……………………………)
6. ………......................( ……………………………)
Mengetahui,
Camat ...........................
……………………………………………….
Kepala Desa/Kelurahan...........................
……………………………………………………
BERITA ACARA SOSIALISASI
Pada hari ini.................................tanggal....................................................telah dilakukan pertemuan
bertempat di .................................................................................desa/kel...............................................................
Kecamatan........................................................ .untuk sosialisasi rencana pembangunan........................................
...............................................oleh PT/VC/Perseorangan ........................................................................................
Yang berlokasi di Desa/Kel..................................................Kecamatan .......................................................
Kabupaten Pasuruan.
Adapun hasil sosialisasi adalah sebagai berikut :
1. Peserta sosialisasi memberikan persetujuan rencana dibangunnya........................................
Oleh PT. ....................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3. Dst
Peserta Sosialisasi :
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Dst.
Catatan : daftar peserta Sosialisasi dapat ditambahkan dihalaman tersendiri.
Demikian Berita Acara Sosialisasi ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan.
Mengetahui,
Camat setempat, Kepala Desa/Kel. setempat
................................. ........................................
*(untuk Luasan Tanah diatas 2500 m2)
top related