konjenİtal muskÜler tortİkollİs

KONJENİTAL MUSKÜLER TORTİKOLLİS

• SKM kasının tek taraflı kontraksiyonu başın aynı tarafa lateral fleksiyona gelmesine ve yüzün diğer tarafa dönmesine sebep olur.

• KMT de patoloji kesin olarak ortaya konamamış olmakla birlikte genellikle zor doğum, makat gelişi ya da forseps kullanımı öyküsü bulunur.

• KMT, başın yana yattığı taraf ile adlandırılır.

• Örneğin, sağ tortikollis’te baş sağa yatmış, omuz kulak mesafesi azalmış, yüz ise sola dönmüştür.

• Olguların üçte birinde sternokleidomastoid kası içinde kitle bulunmaktadır.

• İnsidansı %0,4 ile 1,9 arasında değişir.

• KMT ye bağlı boynun pozisyon bozukluğuna ikincil olarak kafatası tabanında ve yüzde yapısal değişiklikler ve deformiteler meydana gelebilmektedir.

Gelişebilen tipik kraniyofasyal deformiteler;

çene ve burun ucunda deviasyon,

kaş, göz ve zigomatik kemik asimetrisi,

kulağın arkaya ve aşağı doğru itilmesi,

oksipital kemikte düzleşme olarak bildirilmekte ve bunun sonucunda estetik ve fonksiyonel problemler ortaya çıkmaktadır.

• Çeşitli nedenler ileri sürülmektedir.

• Doğum öyküsünde %30-60 oranında zor doğum saptanmıştır.

ETYOLOJİ

Konjenital Musküler Tortikollis:

• SKM kas içinde tümör olan

• Palpe edilen bir tümör olmadığı halde kasın sert ve kısa olduğu

• Bu iki gruba dahil olmadığı halde postüral olarak başı eğri tutan veya geç başlangıçlı oküler tortikollis olmak üzere 3 alt gruba ayrılmaktadır.

• SKM içinde tümör olan grup en sık görülen tip olarak bildirilmektedir.

• %50 olguda SKM içinde fibrotik kitle ele gelir.İlk aylarda genelde kaybolur.Sıklıkla yerinde fibröz bant kalır.

• SKM kasının sürekli kasılı olması ilerleyici deformasyona yol açar.

Oluşma mekanizması

Başın uterus içinde anormal pozisyonda kalması,

Bebeğin uterus içinde herhangi bir travmaya maruz kalması,

Doğum sırasında ve özellikle makat doğumlarında kas liflerinin uzaması,

Servikal vertebraların primer doğumsal defekti gibi nedenler vurgulanmaktadır.

• KMT yalnızca boyunun değil, gövde, kalça ve hatta tortikollis taraf üst ekstremitenin de etkilendiği asimetrik bir sorundur.

• Ters doğum

• Gecikmiş sezaryen

• İkiz doğum

• Komplike doğumlar

• Doğum travmaları

RİSK FAKTÖRLERİ

• Baş kısalmış SKM kasına doğru tilte ve kontralateral tarafa doğru rotasyona gelir.

• SKM kası gergindir.

• Etkilenmiş tarafa doğru rotasyon azdır.

• Baş arkasında düzleşme (plagiosefali) vardır.

• Kontralateral tarafta hipertrofik, etkilenen taraf yanağında düzleşme vardır.

• Metatarsus adduktus ve kalça displazisi bazı durumlara eşlik edebilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

KLİNİK ÖZELLİKLER

• KMT, sadece boynu ve başı etkileyen bir sorun olarak görülmekle birlikte bebeklerde gövdede tortikollis tarafın aksi yönde fonksiyonel C skolyoz, bunun devamı olarak pelviste asimetriye neden olan, tortikollis tarafın aksi yönde bacakta abduksiyon ve eksternal rotasyon görülmektedir.

• Ayrıca tortikollis olan tarafta ekstremitelerin az kullanımı, bebeğin gövdesinde simetrik duruşla birlikte ağırlığın tek tarafa aktarılması, diğer taraf ekstremite ve gövdesinde duyusal farkındalığın azalmasına ve gelişimde asimetrilere neden olabilir.

KMT'DE DEĞERLENDİRME

Fizyoterapist KMT’de ilk değerlendirmede hangi bulguları gözlemler?

• Bebeğin başını manipule ettiğinde yüzün döndüğü tarafın aksi tarafında, oksiput arkasında düzleşme olması

• Başın tortikollis tarafına lateral fleksiyona gelmesi

• Başın tortikollisli tarafına rotasyonda kısıtlılık

• Bebeğe karşıdan bakıldığında tortikollis taraf yanağında düzleşme olması

KMT'DE DEĞERLENDİRME

• Emzirme veya biberonla beslerken bebeğin pozisyonunun asimetrik olması

• Bebeğin tortikollis tarafı ekstremiteleri az kullanması

• Ellerden tutulup boyuna traksiyon manevrası yapıldığında, tortikollis taraftaki kulağın omuza yakın olması

KMT'DE DEĞERLENDİRME

• Yüzüstü yatırıldığında bebeğin tortikollis tarafının aksi tarafına yüzünü çevirme eğiliminde olması

• Oturmayı kazanan bebeklere karşıdan bakıldığında başın asimetrik durması

• Yürüyen çocuklarda tortikollis tarafının aksi tarafında bacakta eksternal rotasyon ve ayakta valgus olması

KMT'DE DEĞERLENDİRME

• Bilateral pasif servikal rotasyon ve lateral fleksiyon derecesi

• Oyuncakla stimüle ederek bilateral aktif servikal rotasyon ve lateral fleksiyon derecesi

• Kalça displazisini tespit etmek için alt ekstremite abduksiyon asimetrisi

DEĞERLENDİRME

• Cilt bütünlüğü, boyunda lateral fleksiyon tarafında cilt kıvrımları ve pişiklerin varlığı

• SKM kasının kalınlığı ve içinde kitlenin ve büyüklüğünün tespit edilmesi

Skolyoz için vertebral/spinal asimetri, lateral fleksiyonun olduğu tarafa açıklığı bakan C skolyoz ve bunu takiben pelvik asimetri varlığı ve derecesi değerlendirilmelidir.

DEĞERLENDİRME

• Tortikollisli çocuğun yüzü dışarı bakacak şekilde yere paralel yan tutulduğunda başını lateral fleksiyona getirme seviyesini değerlendiren bir ölçüm yöntemidir.

• Değerlendirme hem tortikollisli hem de sağlıklı tarafa yapılır.

• Çocuğun bulunduğu seviyeyi 5 sn koruyabilmesi koşuluyla değerlendirmeye puan verilir.

DEĞERLENDİRME MUSCLE FUNCTİON SCALE

(1) Baş horizontal seviyenin altında kalır

(2) Baş horizontal seviyededir

(3) Baş horizontal seviyenin hafifçe üstündedir.

(4) Baş horizontal seviyenin üstünde ancak 45 derecenin altındadır.

(5) Baş 45 derecenin üstündedir.

(6) Baş horizontal seviyenin çok çok üstündedir.

DEĞERLENDİRME MUSCLE FUNCTİON SCALE

• Ayrıca başı lateral fleksiyonda tutma derecesi sırtüstü yatarken, bebeğin yüzü ve gövdesini tam karşıdan görüntüleyen fotoğrafın üzerinde ölçüm yaparak değerlendirilebilir.

• Bebeğin her iki gözü ve omuz seviyeleri arasındaki açı ölçülür.

DEĞERLENDİRME

• Tedavisine erken başlanan bebekler daha kısa sürede iyileşir.

• Pozisyonel olan tortikollisler 3 aydan önce iyileşmektedir.

• Tedavisine 1 aydan önce başlanan çocuklarda iyileşme daha hızlı ve kısadır.

• Asimetrinin gelişmemesi için aileyi eğitmek çok önemlidir.

• KMT, tam iyileşme sağlanabilen bir muskuloskeletal durumdur.

• Ancak, fizyoterapi geç başlandığında ve etkin olarak uygulanmadığında KMT'e ait postür bozuklukları kalıcı olabilmektedir.

PROGNOZ

• Olguların %90 dan fazlası konservatif tedaviye çok iyi yanıt verir ve tam iyileşir.

• Egzersiz tedavisine düzenli olarak 6-8 ay devam ettiği halde kitlenin küçülmemesi ve asimetrinin ısrarla devam etmesi durumunda bebek cerrahi açıdan değerlendirilmelidir.

• Cerrahiyi belirleyen en önemli faktör, kas içinde kitlenin olması ve kitlenin büyük olmasıdır.

PROGNOZ

Fizyoterapinin kontraendike olduğu durumlar

• 5 dereceden az lateral fleksiyon ve rotasyonu olanlar

• Ani başlayan tortikollisler

• Posterior fossa tümörü

• Hemipleji

• Vertebralarda fraktür ve dislokasyon varlığı

• Anormal vertebral yapı (Klippel- Feil Sendromu, hemivertebra)

• Servikal vertebraların anormal yerleşimi

Tüm bunlar pasif servikal hareketlerin yasak olduğu durumlardır.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Bebekler 6-8 aya kadar haftada bir izlenmelidir.

• Geç başvuran 9-12 ay aralığında olan bebekler yine haftada bir kez görülerek izlenmelidir.

• Fizyoterapi sadece kas kaynaklı KMT de uygulanmalıdır.

• Kas kaynaklı olmadığı düşünülen olgular fizyoterapist tarafından kapsamlı değerlendirmek üzere tekrar doktora yönlendirilmelidir.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

MASAJ

• Kısalmış taraf SKM kası içinde kitle varsa badem yağı ile baş ve işaret parmağı arasına sıkıştırılarak masaj uygulaması belirli aralıklarla 1-2 dk yapılmalıdır.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

GERME

• Kısalmış taraf SKM yi uzatmak için yüz karşı tarafa bakacak şekilde karşı tarafa doğru lateral fleksiyon yapılarak 10 sn beklenir.

• Kısalmış tarafa doğru pasif rotasyon yapılarak 10 sn beklenir.

• Bu iki egzersiz bebeğin ihtiyacına göre günde 3-5 kez 10-15 tekrarlı uygulanabilir

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Germe sırasında eklem hareket açıklığının neresinde durulacağı önemli olduğundan fizyoterapist hareketi anneden yaparak göstermesini istemelidir.

• Germenin son noktasında kısıtlı olan noktaya kadar gidilmesi ve bu noktada tekrarlı germe yapılmaması önemlidir.

• Bebek harekete karşı çıkmak amacıyla boynunu hareket ettirilen tarafın aksine çevirmeye çalıştığında beklenmesi ve çocuğun izin verdiği bir an yakalanarak harekete devam edilmesi çocukta egzersize bağlı bir yaralanma yaratmamak için önemlidir.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Fizyoterapist egzersizler sırasında bebekte ağrı olmadığını, ancak bir rahatsızlık hissi oluştuğunu aileye açıklamalıdır.

• Germe sırasında çeşitli oyun ve oyuncaklarla hareketlerin nasıl daha kolay ve etkin yapılacağını aileye öğretmelidir.

• Egzersizlerin günde 3-5 kez yapılması gerektiğinden ebeveynlerin güvenini kazanmak, egzersizleri en etkili şekilde öğretmek cerrahiye giden çocuk sayısının azaltılması açısından önemlidir.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

POZİSYONLAMA

• Bebek günün tamamında yüzüstü, sırtüstü ve yan yatışlarda pozisyonlanmalıdır.

• Kısalmış SKM kas tarafına kalın ve sert yastıkla, diğer tarafa ise yastıksız yan yatma önerilir.

• Gün içinde 5 kez günde 2-5 dk yüzüstü kısalmış SKM tarafına baş dönük yatırılmalıdır.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Sert ve sıkı bir pike ile hazırlanan düzenekte sırtüstü simetrik yatış sağlanmalıdır.

• Araba koltuğu ve ana kucağında simetrik yatış için kullanılan sert eksternal destekler yalnızca başı değil gövde ve pelvisi de içine almalıdır.

• Bebeğin odasında uyaranlar ve ışık boynunu çeviremediği taraftan verilmeli, oyuncaklar aynı taraftan gösterilerek rotasyona teşvik edilmeli.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

TAŞIMA

• Tortikollis olan taraf, bebek yüzü dışa dönük taşınırken annenin kolu ile açık tutulmalıdır.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

TAŞIMA

• Bebek yüzü dışa dönük taşınırken boyun dönemediği tarafa rotasyona getirilir.

• Bu tutuşla bebeğin gün içinde 5-6 kez 5-10 dk süreyle taşınması önerilir.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Skolyotik eğilimi olan bebeklerde yüzüstü yatışta dirseklerine ve ellerine dayanma pozisyonunda pelvisten kontrol edilerek boyundaki açıklığın tersi(tortikollis taraftaki) taraftaki kol ile önündeki oyuncağa uzanmaya teşvik edilmeli, taşıma sırasında gövdenin düzeltildiği pozisyonlar kullanılmalıdır.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

GELİŞİMİN DESTEKLENMESİ

• Tortikollisi olan bebeklerin asimetrik hareket paternlerini kullanması motor gelişim gecikmesine ve dönme, oturma ve sürünme hareketlerini tek taraflı ve farklı şekilde yapmasına neden olabilir.

• Bu nedenle tortikollisli bebeğin hareketleri iyi şekilde analiz edilerek motor gelişimi desteklenmelidir.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Üst ekstremiteye ağırlık verme, denge ve doğrulma reaksiyonlarını kullanarak simetriyi sağlama, baş ve gövdede doğrulma ve denge, boyun ve gövde kaslarının konsentrik ve eksentrik güçlendirme çalışmaları ve bebeğin hareket geçişleri ağırlık aktarma çalışmalarını yapabilmesi için fizyoterapist ile bebek birlikte çalışmalıdır.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Egzersiz topunda tortikollis tarafına eğilerek aksi tarafa başın düzeltilmesi sağlanır.

• Tortikollis tarafındaki ekstremitelerin farkındalığını ve kullanımını artırmak için ağırlık aktarma, dikenli top ve farklı dokulardaki oyuncaklardan faydalanılır.

• Bacakların bilateral fleksiyona geldiği pozisyonlarda boyuna iyi ve simetrik ağırlık aktarma çalışılabilir.

KMT’DE FİZYOTERAPİ UYGULAMALARINA ÖRNEKLER

• Hareket gelişimi açısından değerlendirilen bebekte sadece tek taraftan dönme varsa diğer tarafa ağırlık aktarma ve dönme çalışmaları da programa eklenir.

• Top üzerinde karşı tarafa lateral fleksiyon ve rotasyonu çalıştıran egzersizler ev programı olarak verilebilir.

KMT’DE FİZYOTERAPİ UYGULAMALARINA ÖRNEKLER

KİNEZYOLOJİK BANTLAMA

• Tortikolliste kinezyolojik bantlama aşırı uzamış kasları fasilite etmek, bebeğin boynunu düzeltmek ve orta hatta tutmak için kullanılır.

• Bant, SKM kasına duysal stimulus vererek fasilite eder.Dik ve orta hat postürünü destekler.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Bantlama yapıldıktan sonra başın pozisyonu tekrar değerlendirilmelidir.Bandın gergin yapıştırılması yorgunluğa ve bandın tolere edilememesine neden olur.

• Bantlama ilk başta 2 gün bantlama ve 1 gün ara ile haftada 2-3 kez uygulanır.

KMT’DE FİZYOTERAPİ

• Bebeğin başını tutarak yapılan traksiyon manevrası sırasında boynunun lateral fleksiyona gelmemesi,

• Bebek yüzü aşağıya gelecek şekilde eğilerek fleksiyona getirildiğinde baş ve boyun arkadan gözlendiğinde, başın ekstansiyon hareketi sırasında her iki omuz-kulak mesafesinin eşit olması,

TORTİKOLLİS TAM İYİLEŞME KRİTERLERİ

• Pasif olarak her iki taraf boyun lateral fleksiyon ve rotasyon açıklıklarının eşit olması,

• Oyuncakla uyarıldığında boyun aktif sağ ve sol rotasyon derecelerinin eşit olması

Simetri elde edildikten sonra 6 ay süreyle günde 1-2 kez, 10 tekrarlı lateral fleksiyon hareketinin devam etmesi koruyucu olarak önerilmelidir.

TORTİKOLLİS TAM İYİLEŞME KRİTERLERİ

• Cerrahi sonrasında 3 hafta boyunca başı, boynu ve omuzları içine alan ve kısalmış tarafın aksi lateral fleksiyonda ve rotasyonda tutan ortez kullanılır.

• Ortezin sürekli kullanıldığı dönemden sonra pasif ve aktif boyun lateral fleksiyon ve rotasyon egzersizleri uygulanır.

• Çocukların aktif katılımı varsa PNF paternleri de kullanılabilir.

CERRAHİ SONRASI FİZYOTERAPİ

• Tortikollisli çocuklar yürüme aktivitelerini kazandıktan sonra tortikollisin karşı tarafındaki bacakta eksternal rotasyon ve ayakta eversiyon varlığı değerlendirilmesi, gerekirse ayak ile ilgili egzersizlerin ve ayakkabı içine eversiyonu düzelten modifikasyonların eklenmesi simetriyi geliştirmede yararlıdır.

• Düzenli yapılan fizyoterapiye rağmen 1-1.5 yaşa kadar kitlenin küçülüp kaybolmadığı, tatmin edici iyileşme ve simetrinin elde edilemediği olgular cerrahiye yollamalıdır.

• Son zamanlarda konservatif tedaviye tatmin edici yanıt vermeyen olgularda Botilinum Toksin A uygulamalarının denendiği ve yararının vurgulandığı çalışmalar da bulunmaktadır.

SON OLARAK!!

• Tam iyileşme elde edilen çocuklarda yılda bir kez ön arka yan postür analizi yapılmalı yürüyen çocukta asimetri varlığı takip edilmeli.