kemoterapi uygulamaları

Kemoterapi Uygulamaları

Barış Yılmaz MD Marmara University Pediatric Hematology & Oncology Department

Kemoterapi PrensipleriKemoterapinin kelime anlami “ilaçla

tedavi” dir. Bu tedavinin amaci vücutta istenmeyen hücrelerin yok edilmesi veya üremelerinin kontrol altina alinmasidir. Kemoterapi, tedavi amaci ile tek basina kullanilabilecegi gibi radyoterapi ile birlikte, ameliyattan önce veya sonra da uygulanabilmektedir.

Kanser hastalarinin tedavileri bazi standart tedavi protokollerine göre yapilsa da hastaya veya hastaliga göre degisiklikler gösterebilmektedir.

Kemoterapi Uygulama Yolları:İntravenöz 

Oral  Intratekal Plevra içi

Periton içi Perikard içi Intraarteriyel Topikal 

 Intravenöz uygulama intravenöz bolus, intravenöz kisa veya uzun süreli infüzyon ve sürekli infüzyon seklinde yapilabilir.

Periferik damar seçimi çok önemlidir. Büyük çapli venöz damar tercih edilmelidir. Hastanın damar değerlendirmesine ön kolun sırt bölümünden başlanmalıdır

Bu bölgedeki venler yukarda belirttigimiz standartlara uygundur ve ekstravazasyon riski düsüktür. Eklem üzerindeki damarlar tercih edilmemelidir. 

Intravenöz tedavi sırasında veya sonrasında ekstravazasyon saptanirsa, bir sonraki tedavide önceki yerin üzerinden tedaviye başlanması gereklidir. 

Kontaminasyon1- Personel kontaminasyonu: Direk deri

veya göze ilacin temasi seklinde olabilecegi gibi koruyucu malzemelere de bulas olabilir. Yapilmasi gerekenler;

a- Hemen eldiven ve elbise çikarilmalidir.b- Etkilenen deri alani sabunlu su ile

yikanmalidir.c- Göze bulas durumlarinda 15 dakika

içinde göz serum fizyolojik ile yikanmalidir.

d- Kazalarin kayitlari tutulmalidir.

2- Ilaç dökülmesi: Hemen çevre izole edilmelidir. Temizlemeye baslamadan önce kisisel koruyucu malzemeler giyilmelidir. Temizleme islemine geciktirmeden baslanmalidir. Gecikme, havaya bulas olasiligini arttirabilir. Kirilma durumlarinda, cam parçalar, kürek vb malzemeler kullanilarak toplanmalidir. 

Çiplak elle cam parçalar alinmamalidir. Cam parçalari delinmeyen ve sizdirmayan özel kaplara konularak, zemin 3 defa deterjanli su ile yikanmalidir. Sivi dökülmelerinde büyük ve kuru absorban petler ile materyal temizlenmelidir.

Toz ilaç dökülmelerin ise islak gazli bezle temizlenmelidir. Temizlikte kullanilan tüm malzeler atik presedürüne uygun olarak atilmalidir. Islem sonrasi disposbl malzemeler atilmalidir.

Alkilleyici Ajanlar

Çok yaygın kullanılırlar

Lösemi/lenfomaBeyin tümörleriSarkom grupları

(RMS,Osteosarkom)KİT

Mechlorethamine (Nitrojen Mustart)

Siklofosfamid-iv-Endoxan İfosfamid-iv-holoxan- Melfelan-iv-po-Alkeran Carmustine-iv-BCNU Lomustine-po-CCNU- Busulfan-iv-Myleran Sisplatin-iv-CDDP Karboplatin-iv-CBDBA Oxaliplatin Dacarbazin-iv-DTIC Temozolamid-PO-temodal Procarbazine-PO-natulan

Antimetabolitler

Lösemi/lenfomaSarkoma

Metotreksat -iv-po-sc-it

Merkaptopürin-po-pürinetol

Tioguanin(6-TG) –po- lanvis

Fludarabine-iv-fludara

Cladribine (2CdA)Cytarabine (ARA-C)Flurouracil (5-FU)-

iv-

Antitümör antibiyotik

Lösemi/lenfomaGerm hücreli tümörlerWilms tm

Doxorubicin-iv- Adriamycin

Daunomycin –iv-Daunomycin

Idarubicin –iv-po IDAMitoxantroneBleomycin –iv-im-sc-Dactinomycin –iv-

Cosmogen

BitkiselKökenli İlaçlar

Vinka alkoloidleri:Lösemi/lenfomaEtoposid çok yönlü;

lösemi lenfoma beyin tm sarkom nüks protokolleri

Vinla alkoloidleri(Vinkristin, Viblastin,

Vinorelbine)Etoposide-iv,po-TeniposidePaclitaxelDocataxel-iv Irinotecan-iv-CamptoTopotecan –iv-

Hycamptin

Değişik gruplardan

Lösemi/lenfomaNöroblastomPh+ tm s

SteroidlerL-Asparaginase –iv-im-Peg-Asparaginase –iv-

im-ATRA -po-13-RA –po- Imatinib –po-Sunitinib-poNilotinib-IVNimotuzumab- IV

KEMOTEROPETİKLERİN ETKİ MEKANİZMALARI

KEMOTERAPİ SIRASINDA İZLEM

Her hasta günlük tartılır. 4/8 saatlik AÇT yapılır

TA 4-8 saatte bir izlenir. Gaita miktarı kıvamı sorgulanırOral alım iştah sorgulanırBulantı ve kusma sorgulanır

Kemoterapötiklerin Ortak Yan EtkileriKemik iliği baskılanması: NötropeniAnemiTrombositopeni

GİS İSTENMEYEN ETKİLERİ: Bulatı-KusmaİshalKonstipasyonMukozitPankreatit

KC TOKSİSTESİKemoterapötik ajanlara bağlı

karaciğer reaksiyonlarının çoğu idiosenkrotik ilaç duyarlılığıdır.

Transaminazlarda yükselmeVOH

KARDİYOTOKSİSİTE:Doksorubisin başta antrasiklinlerAkutKronik

NÖROTOKSİSİTE:Periferik sensoriyal/motorOtonomLökoensefalopatiMyelopatiEnsafalomyelopatiDepresyon, konfüzyon, irritabilite.

GÖZ :KataraktKonjuktivit, fotofobi, RetinopatiOptik atrofi

RENAL TOKSİSTE:ABY, tubülopatiHeorajik sistitUygunsuz ADHAntrasiklinler ve mitoksantron,

vinka alkaloidleri, prokarbazin, 6-merkaptopürin ve oral melfalan için renal yetmezlikte doz modifikasyonu gerekmez

VASKÜLER TOKSİSİTE:TrombozTrombo emboliPulmoner HTVeno oklüziv hastalık

Ekstravazasyon

Ekstravazasyon ve Yara BakımıEkstravazasyon, intravenöz uygulama

sırasında bir ilacın istemsiz olarak perivasküler ve subkütan boşluğa verilmesi ya da sızmasıdır. Sonuçta damar dışına kaçan farmakolojik ajanların doku harabiyeti yapması ile karakterize bir durumdur. Kemoterapi uygulamaları sırasında sık görülen erken bir komplikasyon olmasına karşın, etkileri geç dönemde de devam edebilmektedir.

•       Vezikan ilaçlar: Ekstravaze olduklarında, lokal ülserasyon ve nekroz meydana getiren ajanlardır. Damar dışına kaçtıklarında hemen ağrı, kızarıklık ve şişlik ortaya çıkar ve izleyen birkaç gün içerisinde bül oluşumu, ülserasyon ve lokal nekroz meydana gelir.

•       İritan ilaçlar: Nekroz olmadan yanma ya da enflamasyon oluşturan ajanlardır. Ekstravazasyon gelişince ya da gelişmeden de damar duvarında iritasyon yaparak yanma ve ağrı hissi yaratır. Ayrıca nekroz oluşturmadan flebite kadar gidebilen enflamasyona neden olur. Uygulama yerinde, ven boyunca kırmızı lekeler halinde ortaya çıkan alerjik reaksiyona kızarıklık reaksiyonu denir.

Risk FaktörleriEkstravazasyon gelişmesi için

çok sayıda risk faktörü vardır. Damar yolu ile ilgili anatomik özellikler, mekanik nedenler, hastaya ait kişisel özellikler, ilacın doku ile temas süresi ve yoğunluğu bu etkenlerin başında gelir.

DNA'ya bağlanan vezikan ilaçlar Alkilleyici ajanlar Antrasiklinler Diğerleri Nitrojen mustard. Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, İdarubicin. Dactinomycin, Mitomycin C. DNA'ya bağlanmayan vezikan ilaçlar Vinka alkaloidleri Taksanlar Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin. Docetaxel, Paclitaxel. İritan İlaçlar Alkilleyici ajanlar Antimetabolitler Diğerleri Carmustin, Dakarbazin, Carboplatin, Cisplatin,Siklofosfamid,

İfosfamid, Oxaliplatin. Sitarabin,Fludarabin, 5-Fluorouracil, Gemcitabin, Methotreksat İrinotecan, Bleomycin, Etoposit

•   Sitotoksik ajanı uygulayan kişiye ait risk faktörleri;

•     Damar yolu açma ve ilaç uygulamadaki eğitim ve deneyim eksikliği,

•     Konunun önemi ve oluşabilecek ciddi hasarın bilinmemesi / önemsenmemesi,

•     İnfüzyon takibinde yetersizlik, yorgunluk, dikkatsizlik,

•     Katater/iğnenin travmatik bir şekilde yerleştirilmesi.

•    Hasta ile ilgili risk faktörleri;•       Rahatsızlığını bildirememe durumu

(çocuk/yaşlı/koma hali),•       Düşkünlük/genel durumun bozuk

olması,•       Vasküler bütünlüğün bozuk olması /

Dolaşım bozukluğu öyküsünün olması,•       Yerleştirilen kateterin yanlışlıkla

oynatılması,•       Beden ısısında değişmeler (venöz

spazmlara neden olabileceğinden),

  İlaç uygulanan ven bölgesi ile ilgili risk faktörleri;

•       Aksillada cerrahi girişim sonucu extremite ödemi olması,

•       Eklem, hayati sinirler ve tendonlar yakınına katater yerleştirilmesi,

•       Alt extremitelerin uygulamada kullanılması,

•       Enfeksiyon sırasında ekstremitenin hareketsizliğinin sağlanamaması,

•       Daha önce radyasyon tedavisi olan alanın kullanılması.

İlaç uygulanan venin durumu ile ilgili risk faktörleri;

•       Birden fazla girişim yapılan venin kullanılması (venler distalden proksimale doğru kullanılmalıdır.),

•       Küçük çaplı, frajil/narin venlerin kullanılması,

•       Hastada var olan periferik IV kanülün vezikan ilaç uygulaması için kullanılması,

•       Ven trombozu ve flebit gelişen damara ilaç uygulanması

İlacın uygulanması ile ilgili risk faktörleri:•       İlacın uygunsuz konsantrasyonda

hazırlanması,•       Osmoloritesinin yüksek olması,•       Uygulamada ilacın veriliş hızının

fazla olması. Periferde ekstravazasyon hasarının en sık karşılaşıldığı yerler; 

•       El ve ayak üstü•       Antekübital fossa•       Eklemçevresi'dir.

Klinik BulgularEkstravazasyonun belirtileri infüzyon sırasında ya da

birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Doku hasarının genişliği ekstravaze olan ajanın hacmi ve miktarı ile doğrudan ilişkilidir. Tüm ekstravazasyon durumlarında klinik bulgular birbirine benzer özelliktedir. Genellikle enjeksiyon yerinde ağrı, yanma ya da batma yakınmaları vardır.

Fizik muayenede şişlik ve kızarıklık mevcuttur ve lokal bir endürasyon görülebilir. Endürasyonun 24 saatten daha uzun sürmesi gelişebilecek bir ülserasyonun habercisi olabilir. Ülserler, ülser kavitesine bağlı olarak genellikle 1-2 hafta kadar devam edip daha sonra siyah bir skar halinde iyileşir.

Ekstravazasyon geliştiğinde; ilk saatler içinde genellikle,

•         Vazodilatasyon,•         Ağrıda artma,•         Eritem•         Ödem görülür.

Takip eden günlerde ise;•         Kapiller damarlarda

tromboz,•         Eritrositlerin

ekstravazasyonu,•         Kollajen yıkımı,•         Ağrı, eritem ve

endürasyonla birlikte ciltte soyulma gelişebilir.

Ekstravazasyon sonrası ilk haftalar içinde genellikle;

•         Değişik derecelerde ağrı,•         Yara sahasının sklerozu,•         Derinin atrofiye gitmesi,•         Ülserasyon görülebilir,•         Tendonlar ve nörovasküler

yapılar açıkta olabilir.•         Bu dönemde sıklıkla yarada

enfeksiyon gelişir.

Lokal kan akımının yetersizliği ve geniş nekrozların olması yara iyileşmesini etkiler. Ayrıca immün yetersizlik, beslenme bozukluğu, bakteri kolonizasyonu ve enfeksiyon gelişmesi de yara iyileşmesini geciktirir. Bazı olgularda, gelişen ülserlerin iyileşmesi 6 ay ya da daha uzun sürebilir. Bu dönemde ağrı ve kontraktürler daha sık görülür.

Ekstravazasyon şüphesiNe yapalım?

1) hemen infüzyonu durdur.2) damar yolunu ÇEKME3) SF ile damar yolunu yıka4) ağrıkesici ver5) bulunabilirse hidrokortizon 6-8

nokta şeklinde kaçak bölgesinin çevresine enjeksiyon

6) ıslak kompresyon, sıcak ve soğuk uygulama

7) gerek halinde cerrahi müdahale