kanker nasofaring presus
Post on 07-Aug-2015
42 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bobosan RT 5/ RW III Purwokerto
Pekerjaan : Pegawai Dinas Perhubungan Terminal Purwokerto
Tanggal Masuk : 19 Maret 2012
Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2012
Meninggal Dunia : 3 April 2012
Nomer CM : 861207
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
A. Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kanan.
B. Keluhan Tambahan :
Hidung terasa tersumbat dan sering pilek, terkadang ingus keluar darah dan
berbau, merasa seperti ada darah yang mengalir di belakang hidung, sulit
menelan, nafsu makan berkurang, saat mengunyah makanan terasa hambar,
mudah lelah, badan terasa lemas, mual, penurunan berat badan 7 kg dalam
sebulan terakhir, merasa sesak di dada, dan nyeri kepala.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 44 tahun datang ke Klinik Bedah
Onkologi RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo pada tanggal 19 Maret 2012 pukul
10.30 WIB dengan keluhan terdapat benjolan pada leher sebelah kanan. Pasien
pertama kali merasa benjolan di leher sebelah kanan sejak 8 bulan yang lalu.
Awalnya, benjolan sebesar jarum pentul dan semakin membesar namun pasien
tidak mengeluh nyeri. Pasien merasa khawatir dengan adanya benjolan tersebut
sehingga 7 bulan yang lalu pasien memeriksakan diri ke Klinik Bedah Onkologi
RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo. Pada saat itu, benjolan di leher sebelah kanan
2
berdiameter sekitar 3 cm berwarna seperti kulit sekitarnya, tidak terasa nyeri, dan
melekat pada leher. Saat ini pasien sudah menjalani radioterapi 39 kali.
Berdasarkan pengakuan dari pasien, benjolan semakin mengecil setelah
diradioterapi. Saat ini benjolan tersebut berdiameter sekitar 1,5 cm, tidak terasa
nyeri, kulit masih utuh dan berwarna lebih gelap dibandingkan sebelumnya.
Pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat dan sering pilek sejak setahun
yang lalu. Sejak 5 bulan yang lalu terkadang ingus keluar darah dan berbau.
Pasien merasa seperti ada darah yang mengalir di belakang hidung. Pasien
merasa sulit menelan dan nafsu makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu karena
saat mengunyah makanan terasa hambar dibandingkan sebelumnya.
Pasien merasa mudah lelah, badan terasa lemas, dan mual sejak 2 bulan yang
lalu. Penurunan berat badan drastis sebanyak 7 kg terjadi dalam sebulan terakhir.
Sejak sebulan terakhir pasien merasa sesak di dada dan sering nyeri kepala.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) disangkal
2. Riwayat kencing manis (DM) disangkal
3. Riwayat penyakit jantung disangkal
4. Riwayat penyakit paru disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal disangkal
6. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal
7. Riwayat kecelakaan (trauma) disangkal
8. Riwayat operasi di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo :
pengambilan sebagian jaringan di leher sebelah kanan pada Juli 2011.
9. Riwayat rawat inap di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo :
rawat inap di bangsal Teratai pada Juli 2011 dengan keluhan benjolan di
leher sebelah kanan.
10. Riwayat radioterapi 39 kali.
3
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah kandung pasien pernah mengalami benjolan di bagian leher dan
gejala seperti yang dikeluhkan pasien namun tidak memeriksakan diri ke dokter.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang lulusan sekolah menengah atas dan bekerja sebagai
pegawai di Dinas Perhubungan Terminal Purwokerto. Pasien mengaku bekerja
di terminal sekitar 20 tahun, 8 jam dalam sehari dan 6 hari dalam seminggu.
Pasien bertempat tinggal di daerah pemukiman penduduk pinggir jalan
raya dan dekat dengan bengkel motor. Menurut pasien, kondisi rumahnya cukup
baik dengan ventilasi dan mempunyai pencahayaan yang cukup.
G. Personal Habit
Pasien setiap hari makan tiga kali sehari dan mengkonsumsi nasi dengan
lauk pauk. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari serta gemar
mengkonsumsi makanan yang asin. Pasien adalah seorang perokok dan dapat
menghabiskan dua bungkus rokok (24 batang) per hari. Sejak 6 bulan yang lalu
keluhannya semakin memberat dan pasien mulai mengurangi kebiasaannya
merokok. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan
terlarang. Selain itu, pasien mengaku jarang berolah raga.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : tampak lemah
B. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5
C. Vital Sign : tekanan darah : 120/80 mmHg
nadi : 88 x/menit
laju pernapasan : 24 x/menit
suhu tubuh : 36,5 C
D. Berat badan : 40 kg
E. Tinggi badan : 160 cm
F. Indeks massa tubuh : 15,625 kg/ m2 (kurus)
4
G. Status Generalis
1. Kulit
Warna tampak gelap, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak hiperemis, turgor
kulit cukup, tidak tampak jejas.
2. Kepala
Simetris, mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak tampak jejas trauma.
3. Wajah
Simetris, tidak tampak jejas.
4. Mata
Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya pada kedua
mata, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
5. Hidung
Pada pemeriksaan hidung tampak discharge, tidak tampak nafas cuping
hidung, deviasi septum, maupun deformitas.
6. Mulut/ Gigi
Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, tampak carries gigi,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tampak benjolan di daerah orofaring
berwarna kemerahan, permukaan tidak rata, berbenjol, ukuran sulit dinilai.
7. Telinga
Telinga tampak simetris dan tidak tampak discharge.
8. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba dan tidak kuat angkat
Perkusi :
batas atas kiri : ICS II linea parasternalis sinistra
batas atas kanan : ICS II linea parasternalis dextra
batas bawah kiri : ICS V 2 jari ke arah medial linea
midclavicula sinistra
batas bawah kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ada murmur maupun gallop
5
9. Paru
Inspeksi : dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi maupun ketinggalan gerak dada.
Palpasi : vokal fremitus menurun pada basal paru kiri, tidak ada
ketinggalan gerak.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru kecuali basal paru kiri yang
redup
Auskultasi : suara dasar menurun pada basal paru kiri, terdapat
suara ronkhi basah halus di kedua basal paru
10. Abdomen
Inspeksi : tampak datar, tidak tampak venektasi, sikatrik, massa,
maupun jejas.
Auskultasi : bising usus terdengar normal
Perkusi : timpani, tidak terdapat pekak sisi dan pekak alih, nyeri
ketok sudut costovertebra tidak ada
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costa dextra, tepi tumpul, permukaan
bernodul, lien tidak teraba, nyeri ketok kostovertebral
-/-
11. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : eutrophy, gerak involunter ( - )
Palpasi : terdapat pitting edema di kedua ekstrimitas bawah
Kekuatan motorik 5 5 tonus N N
5 5 N N
Reflek Fisiologis + + Reflek Patologis - -
+ + - -
H. Status Lokalis Regio Colli
1. Inspeksi :
tidak terdapat deviasi trakhea, tampak massa pada colli dextra
6
dengan diameter 1,5 cm, tampak batas garis berwarna putih di leher
sebelah kanan sebagai penanda daerah dilakukannya radioterapi, dan kulit
daerah radioterapi tampak hiperpigmentasi.
2. Palpasi :
teraba massa pada colli dextra dengan diameter 1,5 cm, konsistensi keras,
permukaan rata, immobile, dan tidak terdapat nyeri tekan.
IV. RESUME
a. Anamnesis
1. Pasien adalah seorang laki-laki berusia 43 tahun
2. Keluhan utama: Benjolan pada leher sebelah kanan sejak 8 bulan lalu.
3. Pasien juga mengeluhkan Hidung, tersumbat, sering pilek, ingus keluar
darah, berbau, sulit menelan, nafsu makan berkurang, saat mengunyah
makanan terasa hambar, mudah lelah, badan terasa lemas, mual,
penurunan berat badan 7 kg dalam sebulan terakhir, merasa sesak di dada,
dan nyeri kepala.
4. Riwayat pembedahan (operasi) : insisi biopsi leher sebelah kanan (29 Juli
2011) dan biopsi nasofaring (12 Agustus 2011) di RSUD Prof. dr.
Margono Soekarjo.
5. Riwayat penyakit keluarga : ayah kandung pasien pernah mengalami
benjolan pada leher dengan gejala dan keluhan yang sama.
6. Pasien adalah seorang perokok dan dapat menghabiskan dua bungkus
rokok (24 batang) per hari.
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5
Vital Sign : tekanan darah : 120/80 mmHg
nadi : 88 x/menit
laju pernapasan : 24 x/menit
suhu tubuh : 36,5 C
Status Generalis
7
1. Hidung
Pada pemeriksaan hidung tampak discharge, tidak tampak nafas cuping
hidung, deviasi septum, maupun deformitas.
2. Mulut/ Gigi
Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, tampak carries gigi,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tampak benjolan di daerah orofaring
berwarna kemerahan, permukaan tidak rata, berbenjol, ukuran sulit dinilai.
3. Paru
Inspeksi : dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi maupun ketinggalan gerak dada.
Palpasi : vokal fremitus menurun pada basal paru kiri, tidak ada
ketinggalan gerak.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru kecuali basal paru kiri yang
redup
Auskultasi : suara dasar menurun pada basal paru kiri, terdapat
suara ronkhi basah halus di kedua basal paru
4. Abdomen
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costa dextra, tepi tumpul, permukaan
bernodul, lien tidak teraba, nyeri ketok kostovertebral
-/-
Status Lokalis Regio Colli
1. Inspeksi :
tidak terdapat deviasi trakhea, tampak massa pada colli dextra
dengan diameter 1,5 cm, tampak batas garis berwarna putih di leher
sebelah kanan sebagai penanda daerah dilakukannya radioterapi, dan kulit
daerah radioterapi tampak hiperpigmentasi.
2. Palpasi :
teraba massa pada colli dextra dengan diameter 1,5 cm, konsistensi keras,
permukaan rata, immobile, dan tidak terdapat nyeri tekan.
8
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Darah Lengkap (19 Maret 2012)
Hemoglobin 8,4 g/dL ↓ (N= 14-18 g/dL)
Leukosit 49600 /uL ↑ (N= 4.800-10.800 /uL)
Hematokrit 25 % ↓ (N= 42-52 %)
Eritrosit 3,4 x 10^6 /uL ↓ (N= 4,7-6,1 /uL)
Trombosit 425.000 /uL N (N= 150.000-450.000 /uL)
MCV 75,1 fL ↓ (N= 79,0-99,0 fL)
MCH 24,9 pg ↓ (N= 27,0-31,0 pg)
MCHC 33,2 % N (N= 33,0-37,0 %)
RDW 19,1 % ↑ (N= 11,5-14,5 %)
Hitung jenis
Basofil 0,2 % N (N= 0-1 %)
Eosinofil 0,2 % ↓ (N= 2-4 %)
Batang 0 % ↓ (N= 2-5 %)
Segmen 95 % ↑ (N= 40-70 %)
Limfosit 1,3 % ↓ (N= 25-40 %)
Monosit 3,3 % N (N= 2-8 %)
B. Pemeriksaan Darah Lengkap (23 Maret 2012)
Hemoglobin 13 g/dL ↓ (N= 14-18 g/dL)
Leukosit 50630 /uL ↑ (N= 4.800-10.800 /uL)
Hematokrit 38 % ↓ (N= 42-52 %)
Eritrosit 4,8 x 10^6 /uL N (N= 4,7-6,1 /uL)
Trombosit 316.000 /uL N (N= 150.000-450.000 /uL)
MCV 79,2 fL ↓ (N= 79,0-99,0 fL)
MCH 27,1 pg N (N= 27,0-31,0 pg)
MCHC 34,2 % N (N= 33,0-37,0 %)
RDW 20,1 % N (N= 11,5-14,5 %)
Hitung jenis
9
Basofil 0,2 % N (N= 0-1 %)
Eosinofil 0,4 % ↓ (N= 2-4 %)
Batang 0 % ↓ (N= 2-5 %)
Segmen 94,5 % ↑ (N= 40-70 %)
Limfosit 0,9 % ↓ (N= 25-40 %)
Monosit 4 % ↑ (N= 2-8 %)
C. Pemeriksaan Darah Lengkap (25 Maret 2012)
Hemoglobin 14,3 g/dL N (N= 14-18 g/dL)
Leukosit 14150 /uL ↑ (N= 4.800-10.800 /uL)
Hematokrit 42 % N (N= 42-52 %)
Eritrosit 5,4 x 10^6 /uL N (N= 4,7-6,1 /uL)
Trombosit 334.000 /uL N (N= 150.000-450.000 /uL)
MCV 76,6 fL ↓ (N= 79,0-99,0 fL)
MCH 28,0 pg N (N= 27,0-31,0 pg)
MCHC 32,6 % ↓ (N= 33,0-37,0 %)
RDW 12,1 % N (N= 11,5-14,5 %)
Hitung jenis
Basofil 0,2 % N (N= 0-1 %)
Eosinofil 1,7 % ↓ (N= 2-4 %)
Batang 0 % ↓ (N= 2-5 %)
Segmen 77,6 % ↑ (N= 40-70 %)
Limfosit 10,4 % ↓ (N= 25-40 %)
Monosit 10,1 % ↑ (N= 2-8 %)
D. Pemeriksaan Kimia Klinik (30 Maret 2012)
Total protein 5,3 g/dl ↓ (N= 6,4-8,2 g/dl)
Albumin 1,65 g/dl ↓ (N= 3,4-5 g/dl)
Globulin 3,65 g/dl ↑ (N= 2,7-3,2 g/dl)
E. Pemeriksaan Patologi Anatomi (3 Agustus 2011)
10
Organ : colli dextra
Makroskopis : diterima jaringan ± 0,5 cc, cokelat, cetak semua
Mikroskopis : sediaan menunjukkan tumor tersusun atas sel-sel atipik,
polimorfik, inti bulat oval, sebagian spindel, hiperkromatik, sitoplasma sangat
sedikit, invasi diantara stroma jaringan ikat.
Kesimpulan : sesuai dengan metastase karsinoma anaplastik dapat
berasal dari nasofaring.
F. Pemeriksaan Patologi Anatomi (18 Agustus 2011)
Organ : nasofaring
Makroskopis : diterima jaringan 0,2 cc, cetak semua
Mikroskopis : sediaan menunjukkan jaringan nasofaring dilapisi oleh
epitel skuamous kompleks disertai kelenjar dan tumor epitelial sebagian besar
berbentuk spindel, sebagian bulat atau oval, dan hiperkromasi.
Kesimpulan : nasofaring: karsinoma anaplastik tipe spindel
G. USG Abdomen (28 Maret 2012)
1. Hepar membesar tampak nodul-nodul pada hepar, nodul besar dengan
nekrose sentral ditengah hepar. Vena porta, vena hepatica dan vena cava
inferior dalam batas normal.
2. Kandung empedu dbn, tak tampak batu empedu, saluran empedu tidak
melebar.
3. Pankreas dalam batas normal.
4. Limpa dalam batas normal.
5. Curiga pembesaran KGB Paraaorta.
6. Ginjal kanan dan kiri besar, konturnya masih dalam batas normal. Pada
ginjal kanan tampak batu Multiple ukuran sekitar 1 cm, tak tampak tanda
obstruksi. Ginjal kiri tak tampak batu dan tanda obstruksi. Struktur eko
ginjal meninggi.
7. Buli tak tampak batu, Prostat dalam batas normal.
11
8. Tidak tampak cairan bebas intraabdomen. Tampak cairan diatas
diafragma kiri.
Kesan : hepar dengan nodul curiga suatu metastase, efusi pleura kiri, curiga
pembesaran KGB Paraaortal.
VI. DIAGNOSA KERJA
Karsinoma epidermoid nasofaring anaplastik tipe spindel dengan metastase ke
regio coli dextra dan curiga metastase ke hepar dan paru; hipoalbuminemia
VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap : Hb, hematokrit, trombosit, leukosit, eritrosit,
hitung jenis leukosit, LED
Fungsi Koagulasi : PT, APTT
Protein : total protein, albumin, globulin
Fungsi Ginjal : ureum, kreatinin
Fungsi Hepar : SGOT, SGPT
Elektrolit : Natrium, Kalium, Klorida, Kalsium
Kadar glukosa darah
2. Pemeriksaan foto rontgen thoraks
3. Pemeriksaan EKG
4. Pemeriksaan patologi anatomi dari jaringan hepar
VIII. TERAPI
1. Farmakologi
a. IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Kebutuhan cairan = 2 cc/ kg berat badan/ jam = 2x40 cc/ jam
= 80 cc /jam = 20 tetes/ menit (makrodrip)
b. Ranitidin 2x50 mg intravena
c. Ketorolac 2x30 mg
12
d. Plasbumin 25% (100 cc)
Koreksi albumin = ∆ albumin x kg berat badan x 0,8
= (3,4-1,65) x 40 x 0,8 = 56 cc
e. Diberikan plasbumin 25% = 100/25 x 56 cc = 224 cc
f. Dextrose 40% 3x1 flash intravena
g. Vitamin B complex 1x1 tab
2. Radioterapi
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
PRESENTASI KASUS
LIMFADENOPATI SERVIKAL DIAMETER 1,5 CM, KEMUNGKINAN BERASAL DARI TUMOR NASOFARING CURIGA GANAS, METASTASIS
JAUH BELUM DAPAT DITENTUKAN T3N3MX
13
Diajukan kepada :
dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk.
Disusun oleh :
1. Amalia Anita Hawas G1A211012
1. Nurul Afifah G1A211019
SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SODIRMANRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2012LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
KARSINOMA EPIDERMOID NASOFARING
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Margono Soekarjo Purwokerto
14
Telah disetujui dan dipersentasikan
Pada tanggal Mei 2012
Disusun oleh :
1. Amalia Anita Hawas G1A211012
2. Nurul Afifah G1A211019
Purwokerto, Mei 2012
Mengetahui,
Pembimbing
dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) OnkPRAKATA
15
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya penulis
dapat menyelesaikan penulisan presentasi kasus yang berjudul “Karsinoma Epidermoid
Nasofaring” tepat pada waktunya. Penulisan presentasi kasus merupakan salah satu
syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah RSUD
Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penulis berharap presentasi kasus ini dapat
bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pendidikan. Pada kesempatan
ini, penulis ucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk. selaku pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan masukan dalam penyusunan presentasi kasus.
2. Rekan-rekan FK Unsoed, FK UPN, dan semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan presentasi kasus.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih terdapat
kekurangan. Oleh karena itu, segala masukan yang bersifat membangun sangat
diharapkan.
Purwokerto, Mei 2011
Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman
16
I. Identitas Pasien.............................................................................. 1
II. Anamnesis (Autoanamnesis) ........................................................ 1
III. Pemeriksaan Fisik.......................................................................... 3
IV. Resume........................................................................................... 6
V. Pemeriksaan Penunjang.................................................................. 7
VI. Diagnosa Kerja............................................................................... 11
VII.
VIII.
IX.
Usulan Pemeriksaan Penunjang......................................................
Terapi..............................................................................................
Prognosis.........................................................................................
11
11
12
top related