irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában · crabtree eg and cabot h. trans....

Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában

Szabó Attila

Semmelweis Egyetem

Bókay Gyermekklinika

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217

“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”

1916

Húgyúti infekció

Fibrózis

Halál

KVE

2013

Húgyúti infekció

Fibrózis

VUR

Hypo-dysplasia

• Mit nevezünk húgyúti infekciónak?

• Hogyan diagnosztizáljuk?

• Mi legyen a kezelési stratégia?

• Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?

Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)?

Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?

Szokványos formák:

• cystitis (alsó húgyúti fertőzés)

• acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?

Speciális formák:

• aszimptomatikus bakteriuria

• vulvovaginitisszel kombinált cystitis

• haemorrhagiás cystitis

• prostatitis, orchitis, epididimitis

Evidencia szint Jelentése Ajánlás

A Nagyszámú beteg bevonásával végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban ellenırzött és hatékonynak tartott terápia vagy diagnosztikus eljárás.

Erősen ajánlott.

B Kevés limitációval rendelkezırandomizált, kontrollált vizsgálatban szerzett eredmények alapján született minısítés.

Erősen ajánlott/Ajánlott.

C Nem randomizált klinikai vizsgálatokból származóadatok, de pozitív klinikai terápiás tapasztalatok.

Ajánlott.

D Olyan megegyezésen alapulószakértıi testületi döntés, amely klinikai tapasztalatokra épül, irodalmi adatokkal nincs alátámasztva.

Lehetőség.

X Kivételes állapotok, ahol nincs lehetıség validált vizsgálatokra, de egyértelmően eldönthetı a beavatkozás haszna.

Erősen ajánlott/Ajánlott.

Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt.

• Evidencia-szint: A

• Erősen ajánlott

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Amennyiben a lázas csecsemőnél :

• a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemőállapotát követni kell, de kezelni nem.

• a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van:

– Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából.

– Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés.

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330•Evidencia-szint: A

Lányok

Egyedi faktorokHUTI

valószínűségeMeglévőfaktorok száma

• Rassz: fehér

• Kor: <12 hó

• Hőmérséklet: ≥39⁰C

• Láz: ≥2 nap

• Egyéb infekcióforrás hiánya.

≤1%nem több,

mint 1

≤2%nem több,

mint 2

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Fiúk

Egyedi faktorokHUTI

valószínűsége

Meglévő faktorok száma

• Rassz: fehér

• Hőmérséklet: ≥39⁰C

• Láz: ≥24 óra

• Egyéb infekcióforrás hiánya.

Circumcindált

nem igen

≤1% *nem több,

mint 2

≤2% 0nem több,

mint 3

* A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

TünetekKor Panaszok és tünetek

gyakori ritka

<3 hó lázhányáselesettségirritabilitás

étvágytalanság hasi fájdalomsárgasághematuriabűzös vizelet

>3 hóTünet láz hasi érzékenység

deréktáji érzékenységhányásétvágytalanság

elesettségirritabilitáshematuriabűzös vizelet

Panasz pollakisuriadysuria

vizelési zavarinkontinenciahasi fájdalomderéktáji fájdalom

lázfogyáshányáshematuriabűzös vizeletzavaros vizelet

UROSEPSIS

Mit tegyünk?A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett:

• Pozitív a tenyésztés– ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben

(csecsemőnél katéteres), ÉS

• Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt

�Evidencia-szint: C�Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év

tesztcsík + + +

mikroszkóp + + +

mikrobiológia + + +

http://guidance.nice.org.uk/CG054

Hogyan értékeljük?

mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér)

Leukocyta negatív

Baktérium pozitív

HUTI ismétlés

Baktérium negatív

HUTI nincs HUTI

gyorsteszt Leukocyta pozitív

Leukocyta negatív

Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia.Ha nincsenek

panaszok: nem HUTI.

Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia

nincs HUTI

A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előttNE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!

mikrobiológia színtenyészet vegyes

>105 HUTI (ks) ismétlés

5x104 HUTI (hk) ismétlés

>101 HUTI (hp) ismétlés

http://guidance.nice.org.uk/CG054

Honnan jön a 105?

Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64

Hogyan kezeljük?

Pyelonephritis

• Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után)– Aminoglikozid 1x naponta

– II.-III. generációs cefalosporin

� Evidencia-szint: A

� Erősen ajánlott

• 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o.

• Nem-E.coli esetén– Fluorokinolon is adható

Cystitis

• Bő folyadék bevitel.

• Alapprobléma kezelése– Phimosis– Adhesio cellularis– Helytelen vizelés kislányoknál.

• Gyógyszeresen 3 napig:– Nitrofurantoin 0,1 g

• 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta

– Nevigramon 500 mg• Csak serdülőkor után napi 4x1-

2 tbl.

– Sumetrolim• 6 év alatt szirup napi 2x• 6 év felett 2x3/4-1 tbl.

Képalkotó vizsgálatok

• Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása.

• Vesekárosodás kimutatása.

• Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek.

• Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

1 év alatt

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt igen igen igen

UH 6 héten belül nem nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR +

MCU/sonocysto nem igen igen

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI

Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

1 év-3 év között

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt igen, ha még nem volt, egyebekben

nem

igen igen

UH 6 héten belül igen, ha már volt korábban

nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR+

MCU/sonocysto nem igen igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI+UH eltérés esetén igen

Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

3 év felett

Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI

Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI

UH a HUTI alatt nem igen igen

UH 6 héten belül igen nem nem

DMSA 4-6 hó múlva nem nem igen, ha VUR+

Dinamikus mikciós izotóp

nem igen+ igen+

*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI+UH eltérés esetén igen

Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

Profilaxis?

Mondd te mit választanál?

Capozza et al BJU International 2003

Kérdıíves vizsgálat:

1. Megértette-e a kapott információt?78% igen5% nem17% nem teljesen

2. Szüksége van-e további információra?

52% igen48% nem

3. Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára?

2% mőtét80% endoscopos beavatkozás5% antibiotikus profilaxis13% nem tud dönteni

Antibiotikus profilaxis compliance:

31-91% között

Profilaxis 1 év alatt

Folyamatos antibiotikus profilaxis

Kötelező Ajánlott Választható

VUR HUTI után diagnosztizálva

I-II nem nem nem

III-V igen nem nem

VUR szőrés során diagnosztizálva

I-II nem nem nem

III-V nem igen nem

Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

Profilaxis 1 év felett

Folyamatos antibiotikus profilaxis

Kötelező Ajánlott Választható

Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis.VUR gr. I-II

nem nem nem

Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkcióvagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II.Előbbiek nélkül VUR gr. III.

nem igen nem

VUR gr. IV-V. igen nem nem

Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054

VUR terápiája

• Függ

– A beteg korától• Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet

• A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas

• 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható

– A VUR fokától• > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig

• IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várhatógyógyulás

– Egyéb okok jelenléte: • Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)

Mit szűrhetünk le az irányelvekből?

Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek.

„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” 1916

Útravaló tudnivaló

• Biztos diagnózis:

– vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés)

– tenyésztés (>50 000 CFU/ml)

– klinikai tünetek

• Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?)

• Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott!

• Profilaxis: VUR III-V

Magyar Gyermeknephrológiai Egyesület Kongresszusa

2013.október 04. (péntek) 9.30-18.00

I.sz.Gyermekklinika tanterem

Budapest, VIII. ker., Bókay u. 54.

1 év alatt

PyelonephritisIv. antibiotikum

7-10 nap

nem

UH a betegség alatt

UH eltérésigenMCU/sonocysto

6 hét múlva(addig p.o. AB)

VURigen

nem

VUR III-V

igen

AB profilaxis 9-12 hó

Áttörésesinfekció

nem

igen

Anti-reflux beavatkozás

DMSA 6 hó múlvaés/vagy

MCU/sonocysto9-12 hó múlva

Eltérés

igenProfilaxis elhagyása

nem

Gondozás nemszükséges

nem

Szoros kontroll(UH nem kell)

nem

UH 4 hét múlva

Eltérést mutat?

Antireflux Beavatkozás

(SVING)

MCU/sonocysto6 hó múlva

(esetleg UH is)

Eltérést mutat?

Rendszeres kontrollnem szükséges

igen

nem

nem

igen

VUR

AB profilaxis6-9 hó

igen

Kontroll MCU/sonocystovagy

Dinamikus mikciós izotópEltérést mutat?

nem

nem

igen

Sebészi kontroll

UH kicsi vesék

nem

GondozásDMSA később

igen

1-3 év között

Pyelonephritis TípusosIv. antibiotikum

7-10 nap

UH 6 hétenbelül

UH eltérés

igenMCU/sonocysto6 hét múlva

(addig p.o. AB)

VURigen

nem

VUR gr. III-V

igen

AB profilaxis9-12 hó*

Szoros kontroll(UH nem kell)

Áttörésesinfekció

nem

igen

Anti-reflux beavatkozás

DMSA 6 hó múlvaés/vagy

MCU/sonocysto9-12 hó múlva

Eltérés

igen

nem

Profilaxis elhagyása

nem

nem

Iv. antibiotikum 7-10 nap

nem

UH a betegség alatt

igen

Gondozás nemszükséges

DMSA 6 hó múlva

nem

igen

Korábbi UH

nemigen

*visszatérı HUTI, hólyagdiszfunkció vagycorticalis fibrózis esetén is ajánlott VUR gr. III-V nélkül is

Atípusos

igen

Visszatérő

nem

DMSA 6 hó múlva

Eltérést mutat?

További diagnosztika és profilaxis

Gondozás nemszükséges

UH ismétlése Eltérést mutat?

Szoros kontroll

MCU/sonocysto

Eltérést mutat?Előzőeknek megfelelő

További teendők

nem

igen

nem

igen

igen nem

UH 4 hét múlva

Eltérést mutat?

Antireflux Beavatkozás

(SVING)

MCU/sonocysto6 hó múlva

(esetleg UH is)

Eltérést mutat?

Rendszeres kontrollnem szükséges

igen

nem

nem

igen

VUR

AB profilaxis6-9 hó

igen

Kontroll MCU/sonocystovagy

Dinamikus mikciós izotópEltérést mutat?

nem

nem

igen

Sebészi kontroll

UH kicsi vesék

nem

GondozásDMSA később

igen

3 év felett

Pyelonephritis TípusosIv. antibiotikum

7-10 nap

nem

UH 6 héten belül

UH eltérésigenDinamikus mikciós

izotóp(addig p.o. AB)

VURigen

nem

VUR gr. III-V

igen

AB profilaxis9-12 hó

Szoros kontroll(UH nem kell)

Áttörésesinfekció

nem

igen

Anti-reflux beavatkozás

Dinamikus mikciósizotóp

9-12 hó múlvaEltérés

igen

nem

Profilaxis elhagyása

nem

nem

Iv. antibiotikum 7-10 nap

nem

UH a betegség alatt

igen

Visszatérő

Gondozás nemszükséges

DMSA 6 hó múlva

nem

igen

Atípusos

igen

nem

DMSA 6 hó múlva

Eltérést mutat?

További diagnosztika és profilaxis

Gondozás nemszükséges

UH ismétlése Eltérést mutat?

Szoros kontroll

Dinamikus mikciósizotóp

Eltérést mutat?Előzőeknek megfelelő

További teendők

nem

igen

nem

igen

igen

nem

UH 4 hét múlva

Eltérést mutat?

Antireflux Beavatkozás

(SVING)

Dinamikus mikciós izotóp6 hó múlva

(esetleg UH is)

Eltérést mutat?

Rendszeres kontrollnem szükséges

igen

nem

nem

igen

VUR

AB profilaxis6-9 hó

igen

Kontrolldinamikus mikciós izotóp

Eltérést mutat?

nem

nem

igen

Sebészi kontroll

UH kicsi vesék

nem

GondozásDMSA később

igen