irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában · crabtree eg and cabot h. trans....
TRANSCRIPT
Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában
Szabó Attila
Semmelweis Egyetem
Bókay Gyermekklinika
“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”
Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA
Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217
“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”
1916
Húgyúti infekció
Fibrózis
Halál
KVE
2013
Húgyúti infekció
Fibrózis
VUR
Hypo-dysplasia
• Mit nevezünk húgyúti infekciónak?
• Hogyan diagnosztizáljuk?
• Mi legyen a kezelési stratégia?
• Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?
Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)?
Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?
Szokványos formák:
• cystitis (alsó húgyúti fertőzés)
• acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak?
Speciális formák:
• aszimptomatikus bakteriuria
• vulvovaginitisszel kombinált cystitis
• haemorrhagiás cystitis
• prostatitis, orchitis, epididimitis
Evidencia szint Jelentése Ajánlás
A Nagyszámú beteg bevonásával végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban ellenırzött és hatékonynak tartott terápia vagy diagnosztikus eljárás.
Erősen ajánlott.
B Kevés limitációval rendelkezırandomizált, kontrollált vizsgálatban szerzett eredmények alapján született minısítés.
Erősen ajánlott/Ajánlott.
C Nem randomizált klinikai vizsgálatokból származóadatok, de pozitív klinikai terápiás tapasztalatok.
Ajánlott.
D Olyan megegyezésen alapulószakértıi testületi döntés, amely klinikai tapasztalatokra épül, irodalmi adatokkal nincs alátámasztva.
Lehetőség.
X Kivételes állapotok, ahol nincs lehetıség validált vizsgálatokra, de egyértelmően eldönthetı a beavatkozás haszna.
Erősen ajánlott/Ajánlott.
Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt.
• Evidencia-szint: A
• Erősen ajánlott
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Amennyiben a lázas csecsemőnél :
• a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemőállapotát követni kell, de kezelni nem.
• a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van:
– Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából.
– Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés.
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330•Evidencia-szint: A
Lányok
Egyedi faktorokHUTI
valószínűségeMeglévőfaktorok száma
• Rassz: fehér
• Kor: <12 hó
• Hőmérséklet: ≥39⁰C
• Láz: ≥2 nap
• Egyéb infekcióforrás hiánya.
≤1%nem több,
mint 1
≤2%nem több,
mint 2
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Fiúk
Egyedi faktorokHUTI
valószínűsége
Meglévő faktorok száma
• Rassz: fehér
• Hőmérséklet: ≥39⁰C
• Láz: ≥24 óra
• Egyéb infekcióforrás hiánya.
Circumcindált
nem igen
≤1% *nem több,
mint 2
≤2% 0nem több,
mint 3
* A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
TünetekKor Panaszok és tünetek
gyakori ritka
<3 hó lázhányáselesettségirritabilitás
étvágytalanság hasi fájdalomsárgasághematuriabűzös vizelet
>3 hóTünet láz hasi érzékenység
deréktáji érzékenységhányásétvágytalanság
elesettségirritabilitáshematuriabűzös vizelet
Panasz pollakisuriadysuria
vizelési zavarinkontinenciahasi fájdalomderéktáji fájdalom
lázfogyáshányáshematuriabűzös vizeletzavaros vizelet
UROSEPSIS
Mit tegyünk?A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett:
• Pozitív a tenyésztés– ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben
(csecsemőnél katéteres), ÉS
• Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt
�Evidencia-szint: C�Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év
tesztcsík + + +
mikroszkóp + + +
mikrobiológia + + +
http://guidance.nice.org.uk/CG054
Hogyan értékeljük?
mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér)
Leukocyta negatív
Baktérium pozitív
HUTI ismétlés
Baktérium negatív
HUTI nincs HUTI
gyorsteszt Leukocyta pozitív
Leukocyta negatív
Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia.Ha nincsenek
panaszok: nem HUTI.
Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia
nincs HUTI
A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előttNE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!
mikrobiológia színtenyészet vegyes
>105 HUTI (ks) ismétlés
5x104 HUTI (hk) ismétlés
>101 HUTI (hp) ismétlés
http://guidance.nice.org.uk/CG054
Honnan jön a 105?
Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64
Hogyan kezeljük?
Pyelonephritis
• Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után)– Aminoglikozid 1x naponta
– II.-III. generációs cefalosporin
� Evidencia-szint: A
� Erősen ajánlott
• 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o.
• Nem-E.coli esetén– Fluorokinolon is adható
Cystitis
• Bő folyadék bevitel.
• Alapprobléma kezelése– Phimosis– Adhesio cellularis– Helytelen vizelés kislányoknál.
• Gyógyszeresen 3 napig:– Nitrofurantoin 0,1 g
• 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta
– Nevigramon 500 mg• Csak serdülőkor után napi 4x1-
2 tbl.
– Sumetrolim• 6 év alatt szirup napi 2x• 6 év felett 2x3/4-1 tbl.
Képalkotó vizsgálatok
• Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása.
• Vesekárosodás kimutatása.
• Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek.
• Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.
1 év alatt
Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI
Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt igen igen igen
UH 6 héten belül nem nem nem
DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR +
MCU/sonocysto nem igen igen
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
1 év-3 év között
Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI
Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt igen, ha még nem volt, egyebekben
nem
igen igen
UH 6 héten belül igen, ha már volt korábban
nem nem
DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR+
MCU/sonocysto nem igen igen+
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI+UH eltérés esetén igen
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
3 év felett
Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI
Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt nem igen igen
UH 6 héten belül igen nem nem
DMSA 4-6 hó múlva nem nem igen, ha VUR+
Dinamikus mikciós izotóp
nem igen+ igen+
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI+UH eltérés esetén igen
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Profilaxis?
Mondd te mit választanál?
Capozza et al BJU International 2003
Kérdıíves vizsgálat:
1. Megértette-e a kapott információt?78% igen5% nem17% nem teljesen
2. Szüksége van-e további információra?
52% igen48% nem
3. Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára?
2% mőtét80% endoscopos beavatkozás5% antibiotikus profilaxis13% nem tud dönteni
Antibiotikus profilaxis compliance:
31-91% között
Profilaxis 1 év alatt
Folyamatos antibiotikus profilaxis
Kötelező Ajánlott Választható
VUR HUTI után diagnosztizálva
I-II nem nem nem
III-V igen nem nem
VUR szőrés során diagnosztizálva
I-II nem nem nem
III-V nem igen nem
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Profilaxis 1 év felett
Folyamatos antibiotikus profilaxis
Kötelező Ajánlott Választható
Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis.VUR gr. I-II
nem nem nem
Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkcióvagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II.Előbbiek nélkül VUR gr. III.
nem igen nem
VUR gr. IV-V. igen nem nem
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
VUR terápiája
• Függ
– A beteg korától• Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet
• A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas
• 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható
– A VUR fokától• > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig
• IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várhatógyógyulás
– Egyéb okok jelenléte: • Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)
Mit szűrhetünk le az irányelvekből?
Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek.
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” 1916
Útravaló tudnivaló
• Biztos diagnózis:
– vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés)
– tenyésztés (>50 000 CFU/ml)
– klinikai tünetek
• Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?)
• Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott!
• Profilaxis: VUR III-V
Magyar Gyermeknephrológiai Egyesület Kongresszusa
2013.október 04. (péntek) 9.30-18.00
I.sz.Gyermekklinika tanterem
Budapest, VIII. ker., Bókay u. 54.
1 év alatt
PyelonephritisIv. antibiotikum
7-10 nap
nem
UH a betegség alatt
UH eltérésigenMCU/sonocysto
6 hét múlva(addig p.o. AB)
VURigen
nem
VUR III-V
igen
AB profilaxis 9-12 hó
Áttörésesinfekció
nem
igen
Anti-reflux beavatkozás
DMSA 6 hó múlvaés/vagy
MCU/sonocysto9-12 hó múlva
Eltérés
igenProfilaxis elhagyása
nem
Gondozás nemszükséges
nem
Szoros kontroll(UH nem kell)
nem
UH 4 hét múlva
Eltérést mutat?
Antireflux Beavatkozás
(SVING)
MCU/sonocysto6 hó múlva
(esetleg UH is)
Eltérést mutat?
Rendszeres kontrollnem szükséges
igen
nem
nem
igen
VUR
AB profilaxis6-9 hó
igen
Kontroll MCU/sonocystovagy
Dinamikus mikciós izotópEltérést mutat?
nem
nem
igen
Sebészi kontroll
UH kicsi vesék
nem
GondozásDMSA később
igen
1-3 év között
Pyelonephritis TípusosIv. antibiotikum
7-10 nap
UH 6 hétenbelül
UH eltérés
igenMCU/sonocysto6 hét múlva
(addig p.o. AB)
VURigen
nem
VUR gr. III-V
igen
AB profilaxis9-12 hó*
Szoros kontroll(UH nem kell)
Áttörésesinfekció
nem
igen
Anti-reflux beavatkozás
DMSA 6 hó múlvaés/vagy
MCU/sonocysto9-12 hó múlva
Eltérés
igen
nem
Profilaxis elhagyása
nem
nem
Iv. antibiotikum 7-10 nap
nem
UH a betegség alatt
igen
Gondozás nemszükséges
DMSA 6 hó múlva
nem
igen
Korábbi UH
nemigen
*visszatérı HUTI, hólyagdiszfunkció vagycorticalis fibrózis esetén is ajánlott VUR gr. III-V nélkül is
Atípusos
igen
Visszatérő
nem
DMSA 6 hó múlva
Eltérést mutat?
További diagnosztika és profilaxis
Gondozás nemszükséges
UH ismétlése Eltérést mutat?
Szoros kontroll
MCU/sonocysto
Eltérést mutat?Előzőeknek megfelelő
További teendők
nem
igen
nem
igen
igen nem
UH 4 hét múlva
Eltérést mutat?
Antireflux Beavatkozás
(SVING)
MCU/sonocysto6 hó múlva
(esetleg UH is)
Eltérést mutat?
Rendszeres kontrollnem szükséges
igen
nem
nem
igen
VUR
AB profilaxis6-9 hó
igen
Kontroll MCU/sonocystovagy
Dinamikus mikciós izotópEltérést mutat?
nem
nem
igen
Sebészi kontroll
UH kicsi vesék
nem
GondozásDMSA később
igen
3 év felett
Pyelonephritis TípusosIv. antibiotikum
7-10 nap
nem
UH 6 héten belül
UH eltérésigenDinamikus mikciós
izotóp(addig p.o. AB)
VURigen
nem
VUR gr. III-V
igen
AB profilaxis9-12 hó
Szoros kontroll(UH nem kell)
Áttörésesinfekció
nem
igen
Anti-reflux beavatkozás
Dinamikus mikciósizotóp
9-12 hó múlvaEltérés
igen
nem
Profilaxis elhagyása
nem
nem
Iv. antibiotikum 7-10 nap
nem
UH a betegség alatt
igen
Visszatérő
Gondozás nemszükséges
DMSA 6 hó múlva
nem
igen
Atípusos
igen
nem
DMSA 6 hó múlva
Eltérést mutat?
További diagnosztika és profilaxis
Gondozás nemszükséges
UH ismétlése Eltérést mutat?
Szoros kontroll
Dinamikus mikciósizotóp
Eltérést mutat?Előzőeknek megfelelő
További teendők
nem
igen
nem
igen
igen
nem
UH 4 hét múlva
Eltérést mutat?
Antireflux Beavatkozás
(SVING)
Dinamikus mikciós izotóp6 hó múlva
(esetleg UH is)
Eltérést mutat?
Rendszeres kontrollnem szükséges
igen
nem
nem
igen
VUR
AB profilaxis6-9 hó
igen
Kontrolldinamikus mikciós izotóp
Eltérést mutat?
nem
nem
igen
Sebészi kontroll
UH kicsi vesék
nem
GondozásDMSA később
igen