ip ana marisol gonzalez silva coordina: elly guerrero 26/ enero/2011
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IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVACoordina: Elly Guerrero26/ ENERO/2011
DEFINICIÓN
-Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina
- Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN
TUBARIO 95% Ampular Itsmico Infundibular Intersticial
OVÁRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTÓPICO
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de
embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes
maternas Edad promedio: 30 años 10 -15% nulíparas
FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %
Embarazo Ectopico previo 8.3Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6Uso de DIU 4.2-4.5Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO:Infección genital previa 2.5-3.7Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:Cirugía abdominal previa 0.9-3.8Tabaquismo 2.2-2.5
EMBARAZO TUBARIO
FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN
FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION
Alteraciones del trasporte tubario
Inducción de ovulación
Mayor número de oocitos ovulados
Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía
Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad
FISIOPATOLOGÍA
La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.
FISIOLOGÍA TUBARIA
El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.
Embarazo Tubario – Causa Ovular
FISIOLOGÍA OVULAR
Evolución del embarazo ectópico tubario
CUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, síncope Urgencia para defecar Síntomas gestacionales Expulsión de tejido
Tríada clásica: 50% de los casos
-Dolor-Amenorrea-Hemorragia
Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial.
Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo
Evolución del embarazo tubario
Aborto tubario.
Ruptura tubarica
Signos de irritación peritoneal (Rebote).* Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%).* Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre
intraperitoneal).
DETERMINACIÓN SERIADA DE Β-HCG
HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c
Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días.
Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia aembarazo ectópico o aborto.
PROGESTERONA
25 ng / ml o más indica un embarazo normal.
15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.
ECOGRAFÍA
ABDOMINAL En el 20% de ectópicos, se observan
imágenes falsas positivas, dentro del útero. Existencia de líquido en el fondo de saco de
Douglas.TRANSVAGINAL En el 5% de los casos, es posible apreciar en
la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.
CULDOCENTESIS
Valor predictivo positivo del 80-95% El índice de falsos positivos es del 5-10%. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba
es negativa.
LEGRADO UTERINO
HistologíaReacción decidual del estromaAusencia de vellosidades corialesSIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos
hipertróficos e hipercromáticos
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL-Hemorragia uterina después de un periodo deamenorrea.-Cervix blando y agrandado con tamaño igual omayor que el fondo uterino (Útero en reloj dearena).-Producto de la concepción totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.* Orificio cervical interno cerrado.* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.
DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)
• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero.
• No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aborto incompleto Enfermedad Inflamatoria Pélvica Folículo ovárico roto Dolor abdominal OTROS:
Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.
TRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico
METOTREXATE
Inhibe la incorporación de timidina al DNA, deeste modo actúa sobre células de rápido crecimientocomo las células trofoblásticas
Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)
Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.
INDICACIONES* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)* Deseo de fertilidad futura* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)* Visualización laparoscópica completa del ectópico* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES* Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL* Ulcera péptica activa* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000* (Pobre cumplimiento de la paciente)* Actividad cardiaca fetal
METOTREXATE
ADMINISTRACIÓN METROTREXATE
Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1
vez,pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadaspor 2 horas.
Multidosis:- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.
LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA
Salpingostomía Salpingectomía.
Ooforectomía.
HTA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES:Embarazo ectópico rotoDiámetro mayor de 4 cmPersistencia del dolor por más de 24 horasNecesidad de una laparoscopia para establecer el diagnósticoEmbarazo heterotópico
PROCEDIMIENTOCIRUGÍA CONSERVADORAEctópico ampular: salpingostomíaEctópico ístmico: resección segmentariaEctópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria
CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA)Hemorragia incontrolableLesión extensa de la trompaEmbarazo ectópico recurrente en la misma trompaParidad satisfecha (esterilización)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROTOMÍAInestabilidad hemodinámicaInexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)Laparoscopia muy difícil
SEGUIMIENTODeterminación semanal de βHCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mLEn ectópico persistente: Metotrexate
EE OVÁRICO
0.1- 1% de todos los E.E.
Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.
Embarazo ovárico secundario
Uso de DIU está asociado a >riesgo
Diagnóstico precoz difícil
Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo
Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia
EE CERVICAL
Incidencia 1/9000 partos
Factores de riesgo más frecuentes son:Aborto provocado con legradoCirugías a nivel de cuelloFertilización in vitroConización
Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos
Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico
Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa
Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia
importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal
EE ABDOMINAL Tipo más raro y grave de EE
Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas
Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria
Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal
Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)
Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.
Confirmación Ecografía
Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares
Tratamiento quirúrgico remoción del feto y membranas
ovulares por laparotomía.
EE HETEROTÓPICO
Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria.
Incidencia:1: 2600-7000 en
población general.
PRONÓSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo:-38 % de ellos resulta en un nacido vivo-Los restantes
Repiten un embarazo ectópico Hacen un aborto espontáneo
BIBLIOGRAFÍA• Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-
591• Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006 • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México:
Manual moderno, 2003.• Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and
persistent ectopic pregnancy. • Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.
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