ip ana marisol gonzalez silva coordina: elly guerrero 26/ enero/2011
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IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVACoordina: Elly Guerrero26/ ENERO/2011
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DEFINICIÓN
-Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina
- Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.
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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN
TUBARIO 95% Ampular Itsmico Infundibular Intersticial
OVÁRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTÓPICO
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EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de
embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes
maternas Edad promedio: 30 años 10 -15% nulíparas
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FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
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ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %
Embarazo Ectopico previo 8.3Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6Uso de DIU 4.2-4.5Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO:Infección genital previa 2.5-3.7Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:Cirugía abdominal previa 0.9-3.8Tabaquismo 2.2-2.5
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EMBARAZO TUBARIO
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FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN
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FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION
Alteraciones del trasporte tubario
Inducción de ovulación
Mayor número de oocitos ovulados
Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía
Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad
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FISIOPATOLOGÍA
La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.
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FISIOLOGÍA TUBARIA
El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.
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Embarazo Tubario – Causa Ovular
FISIOLOGÍA OVULAR
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Evolución del embarazo ectópico tubario
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CUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, síncope Urgencia para defecar Síntomas gestacionales Expulsión de tejido
Tríada clásica: 50% de los casos
-Dolor-Amenorrea-Hemorragia
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Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial.
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Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo
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Evolución del embarazo tubario
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Aborto tubario.
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Ruptura tubarica
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Signos de irritación peritoneal (Rebote).* Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%).* Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre
intraperitoneal).
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DETERMINACIÓN SERIADA DE Β-HCG
HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c
Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días.
Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia aembarazo ectópico o aborto.
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PROGESTERONA
25 ng / ml o más indica un embarazo normal.
15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.
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ECOGRAFÍA
ABDOMINAL En el 20% de ectópicos, se observan
imágenes falsas positivas, dentro del útero. Existencia de líquido en el fondo de saco de
Douglas.TRANSVAGINAL En el 5% de los casos, es posible apreciar en
la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.
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CULDOCENTESIS
Valor predictivo positivo del 80-95% El índice de falsos positivos es del 5-10%. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba
es negativa.
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LEGRADO UTERINO
HistologíaReacción decidual del estromaAusencia de vellosidades corialesSIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos
hipertróficos e hipercromáticos
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DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL-Hemorragia uterina después de un periodo deamenorrea.-Cervix blando y agrandado con tamaño igual omayor que el fondo uterino (Útero en reloj dearena).-Producto de la concepción totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.* Orificio cervical interno cerrado.* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
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Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.
DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)
• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero.
• No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aborto incompleto Enfermedad Inflamatoria Pélvica Folículo ovárico roto Dolor abdominal OTROS:
Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.
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TRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico
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METOTREXATE
Inhibe la incorporación de timidina al DNA, deeste modo actúa sobre células de rápido crecimientocomo las células trofoblásticas
Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)
Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.
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INDICACIONES* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)* Deseo de fertilidad futura* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)* Visualización laparoscópica completa del ectópico* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES* Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL* Ulcera péptica activa* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000* (Pobre cumplimiento de la paciente)* Actividad cardiaca fetal
METOTREXATE
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ADMINISTRACIÓN METROTREXATE
Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1
vez,pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadaspor 2 horas.
Multidosis:- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.
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LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA
Salpingostomía Salpingectomía.
Ooforectomía.
HTA.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES:Embarazo ectópico rotoDiámetro mayor de 4 cmPersistencia del dolor por más de 24 horasNecesidad de una laparoscopia para establecer el diagnósticoEmbarazo heterotópico
PROCEDIMIENTOCIRUGÍA CONSERVADORAEctópico ampular: salpingostomíaEctópico ístmico: resección segmentariaEctópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria
CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA)Hemorragia incontrolableLesión extensa de la trompaEmbarazo ectópico recurrente en la misma trompaParidad satisfecha (esterilización)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROTOMÍAInestabilidad hemodinámicaInexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)Laparoscopia muy difícil
SEGUIMIENTODeterminación semanal de βHCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mLEn ectópico persistente: Metotrexate
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EE OVÁRICO
0.1- 1% de todos los E.E.
Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.
Embarazo ovárico secundario
Uso de DIU está asociado a >riesgo
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Diagnóstico precoz difícil
Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo
Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia
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EE CERVICAL
Incidencia 1/9000 partos
Factores de riesgo más frecuentes son:Aborto provocado con legradoCirugías a nivel de cuelloFertilización in vitroConización
Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos
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Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico
Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa
Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia
importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal
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EE ABDOMINAL Tipo más raro y grave de EE
Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas
Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria
Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal
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Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)
Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.
Confirmación Ecografía
Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares
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Tratamiento quirúrgico remoción del feto y membranas
ovulares por laparotomía.
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EE HETEROTÓPICO
Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria.
Incidencia:1: 2600-7000 en
población general.
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PRONÓSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo:-38 % de ellos resulta en un nacido vivo-Los restantes
Repiten un embarazo ectópico Hacen un aborto espontáneo
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BIBLIOGRAFÍA• Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-
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Manual moderno, 2003.• Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and
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