İnvaziv kandidiyazis

İnvaziv Kandidiyazis

Prof. Dr. Mehmet BAKIRCumhuriyet Üniversitesi

İnvaziv kandidiyazin (İK) epidemiyolojisi

• Kandida ve Aspergiloz gibi fırsatçı mantarlar

• Tipik olarak immün yetmezlikli hastalarda gelişir,

• Ancak, immün yetmezliği olmayan cerrahi hastaları ve kritik hastalıklı

ağır hastalarda artmaktadır

• Geniş katılımlı uluslararası bir çalışmada

• Kandida %17

• Aspergiloz %1.4

İnsidansı• ABD de geniş bir epidemiyolojik çalışmada (1979-2000)

• Fungal sepisisin üç kat arttığı rapor edilmiştir• Kritik hastalıklı hastalarda

• Kandida nozokomiyal kan dolaşımı infeksiyonu (KDİ) • üçüncü en sık etken (bütün KDİ’nun %11 ini oluşturur)

• 2000-2005 süresince kandideminin insidansı 100 bin 3.65 den 5.56 ya yükselmiştir

• Genel olarak insidans YBÜ de diğer servislerden 10 kat daha yüksektir

• Her 10.000 YBÜ hasta günü için 3-15 atak veya her 1000 YBÜ kabulü için 2-10 olgu

• Cerrahi hastalar arasında en yüksektir

Avrupa kandidemi• İnsidansının daha düşük olabileceği ifade edilmiştir

• kan yolu izolatlarının %2-3’ü

• Danimarka’da ulusal sürveyans: (2004-2009)

• fungemili 2820 olgu kaydedilmiştir.

• Her 100 bin popülasyonda %7.7 den %8.6 ya yükselen bir

insidans verilmiştir

• Kandida KDİ patojenlerinin ilk onu arasındadır

• Son 5-10 yıl süresince kandideminin insidansının arttığı görülür

Kandida türleri geniş coğrafik varyasyon gösterir

• Kuzey ve Güney Amerika:

• Non-albikans kandida suşları, KDİ izolatlarının yarıdan daha çoğundan sorumludur

• Sırasıyla, C. glabrata, C. parapsilosis en önemlileridir

• Avrupa’da :

• C. albicans en önemli etken olarak kalırken,

• Non albikanslarda, özelliklede C.glabrata’nın artma eğilimi bulunmaktadır

Yazar Çalışma peryodu

Çalışma Bölge Suş sayısı C.albicans C.tropicalis Cparapsilosis

C.glabrata C.krusei Diğer kandida

Pfaller et al. 2008-2009 SENTRY DünyaAvrupaKuzey AmerikaLatin AmerikaAsya

2085750936

348

51

%48%55%43

%44

%57

%11%7%11

%17

%12

%17%14%17

%26

%14

%18%16%24

%5

%14

%2%3%2

%1

%2

%4%4%4

%5

%2

Marra et al. 2007-2010 SCOPE Brezilya

137 %34 %15 %24 %10 %2 %17

Arendrup et al.

2004-2007 Danimarka 2901 %57 %5 %4 %21 %4 %9

Horn et al. 2004-2008 PATH Kuzey Ameirka

2019 %46 %8 %16 %26 %3 %1

Leroy et al. 2005-2006 AmarCand Fransa YBÜ 305 %57 %5 %8 %17 %5 %8

Talarmin et al.

2004 FransaBatı

193 %55 %5 %13 %19 %4 %4

Bougnoux et al.

2001-2002 Paris YBÜ 57 %54 %9 %14 %17 %4 %2

Marchetti et al.

1991-2000 Funginos İsviçre 1137 %64 %9 %1 %15 %2 %9

Sandven et al.

1991-2003 Norveç 1393 %70 %7 %6 %13 %1 %3

Pfaller et al. 1997-2005 ARTEMİS Mondial 55229 %71 %5 %5 %10 %2 %7

Tortorano et al.

1997-1999 ECMM Avrupa 2089 %52 %7 %13 %13 %2 %13

Eggimann et al. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU Annals of Intensive Care 2011,1:37

Antifungal duyarlılık

• Antifungal duyarlılıkta azalma veya direnç oranı <%5 ->%30

arasında rapor edilmiştir

• Yeni CLSI direnç sınırları kullanılarak SENTRY çalışmasında

2085 kandida izolatı yeni antifungaller için test edilmiştir:

• Ekinokandinler (andilafungin, micafungin), yeni azoller (posakonazol,

vorikonazol) ve flukonazol

• C.albicans’ta beş antifungal için direnç tespit edilmemiştir

Antifungal duyarlılık• C.glabrata için direnç:

• flukonazole %5.6, posakonazole %3.7, vorikonazole %3.5, andilafungine %2.4, mikafungine %1.9 direnç

• C.parapsilosis’de: • flukonazole %5 direnç

• C.tropicalis te : • flukonazole %3.2, posakonazole %0.9, vorikonazole %2.9

• C.krusei: • vorikonazole %2.5, posakonazol ve diğer iki ekinokandine direnç

bulunmamıştır• Danimarka da duyarlı suşların oranı %79.7 den %68.9’a azalmıştır• Lorey ve ark Fransada 187 YBÜ de, izolatların %17 sinde flukonazole

duyarlılık azalması rapor etmişlerdir

Tür dağılımına antifungallerin selektif baskısı

• Profilaksi gibi antifungallerle önceden karşılaşma

– Özelliklede azlolerle ve daha az yaygınlıkta da

ekinokandinler kullanımı

• dirençli kandida suşları ile breakthrough infeksiyonların

çıkışı ile ilgilidir

Tür dağılımına antifungallerin selektif baskısı

• Fransa Mantar Çalışma Grubu 2441 kandidemik hastada daha

geniş bir çalışma yapmıştır

– Önceden flukonazol veya kaspofungine maruz kalmanın ilaç

duyarlılığında azalmaya neden olduğu gösterilmiştir

• Flukonazole

– C.glabrata ve C.krusei’nin duyarlılık oranında azalma,

• kaspofungin için

– C.glabrata, C. krusei ve C.tropicalis’te duyarlılık azalması

• Bu gözlemler sadece epidemiyoloji ile ilgili değil fakat

aynı zamanda in vitro antifungal duyarlılıkta azalma:

– immün yetmezlikli ve kritik hastalıklı hastalarda

artan mortalite ve morbidite ile ilişkilidir

• Direncin izlenmesi

– hastanın sonucunu düzeltmede önemli rol

oynamıştır

İnvaziv kandidiyazın etkisi

• Kandidemi tipik olarak risk faktörü olan kolonize

hastalarda gelişir

– Majör cerrahi,

– intravasküler kateter,

– uzamış YBÜ’de kalma süresince antibakteriyele

maruziyeti

İnvaziv kandidiyazın etkisi• ABD de popülasyona bağlı SCOPE çalışmasında

hastanede kalış süresi ortalama 22 gündür,

• E.coli için 13,

• S.aureus için 16 gün

• Paris’te bir Üniversite hastanesi ve EPIC II

çalışmasında, YBÜ kabulden sonra sırayla 14 gün (5-

25) ve 19 (±3) gündür

• Kandidemi önemli morbidite ile ilişkilidir

– Bir veya birkaç hafta arasında değişen uzun süre YBÜ ve hastanede

kalış

• Invaziv kandidiyazlı hastalarda baştan sona mortalite yüksektir:

– EPIC II çalışmasında %42.6,

– PATH çalışmasında 12 haftada %35.2,

– ECCM çalışmasında %37.9,

– Brezilyada SCOPE çalışmasında YBÜ dışında %53.4, YBÜ de %85.9

• PATH çalışmasında

– En yüksek mortalite C.krusei ile dir (%52.9),

– En düşük mortalite C.parapsilosis ile (%23.7),

– Orta derece de oranlar C.albicans (%35.6), C.glabrata (%38.1), C.tropicalis

(%41.1)

• Benzer farklar Fransa ve ECMM çalışmasında bulunmuştur

• Yaş gruplarında mortalite de önemli farklar rapor edilmiştir:

– 0-19 yaşlarında %16.8,

– 19-65 yaşlarında %%31.3,

– 65 yaş üzerinde %52.7

• Septik şoklu kandidemik hastalarda %80’den çok mortalite rapor edilmiştir

• Kandidemik hastalarda rapor edilen mortalite farklı çalışma tiplerinde %5-49

• Septik şoklu hastalarda uygun antifungal alma önemli

– Uygun antifungal tedavi alanlarda %5,

– Uygun olmayan antifungal tedavi alanlarda ise %25-40

arasında bir mortalite gözlenilmiştir

• Kan örneği aldıktan 12 saatten fazla geciken sürede kandidemi

tedavisi %20-40 hastane mortalitesinde bir artış ile ilişkilidir.

• Kan kültür örneği alma ve antifungal tedavi başlama arasında

geçen zamanın büyük kısmı inkubasyon süresidir

• Bu bilgi yüksek riskli hastalarda

– invaziv kandidiyaz tahmini tanısını yapmayı önemli

kılmaktadır

– yeni non-invaziv tanı araçlarına ihtiyaç duyulduğunun altı

çizilmelidir (erken ve hedeflenen veya pre-emptif tedavi

stratejisi için önemli bir rol oynayabilen)

İnvaziv kandidiyazın patogenezi• İnvaziv kandidiyazın gelişmesiyle ilgili bir çok risk faktörü

belirlenmiştir

• Bunlar arasında Kandida kolonizasyonu en önemli rolü oynar

• Antibakteriyel tedavi ile selektif basınç deri ve mukozalarda

kandidaların aşırı üremesi ile sonuçlanır

• Doğal deri veya mukozal bariyerleri bozan invaziv işlemler

– İntravasküler kateterler,

– GİS cerrahisi,

– Kemoterapi ile ilişkili mukozit,

– Azalan konak savunması, özelliklede nötropeni gibi, lokal invazyonu ve

kandidemiyi kolaylaştırır

• Kandida ile mukozal membranların kolonizasyonu ve

doku invazyonu ve/veya kan yayılımına karşı konak

savunmasında farklı immünolojik mekanizmalara

güvenilir

• Mantarlar yeni patern tanıma reseptör grubu ile ilişki

sağlayarak immün sistemi harakete geçirir– TLR2 ve 4, fungal hücre duvar yapılarını (mannanlar)tanır ve proinflamatuvar

sitokinlerin oluşumunu indükler.

– Beta 1-3 glukan reseptörlerin C tip lektin ailesinin bir üyesi olan dectin 1

tarafından algılanır

• Sinyal dönüşüm yollarının aktivasyonu

– kompleks bir dizi mediyatör oluşumuna yol açar

– Adaptif immün cevabın dahil olduğu

• inflamatuvar sitokinler (TNF ve IL-1 gibi)

• CD4 T hücrelerinin kandida infeksiyonuna karşı

savunmada kritik bir rol oynadığı gösterilmiştir

• T-heper 1 cevabına aracılık eden INF-

– Spesifik anti kandidal immünglobulinlerin oluşumunu stimule

eder (infeksiyonun korunma ve klerensindeki rolü

aydınlatılmamıştır)

• Bu yeni bulgular invaziv kandidyazın gelişmesinde

yüksek riskli hastaların alt gruplarını belirlemek için yeni

bir bakış açısı sağlar

– Spesifik olarak hedeflenen koruyucu veya pre-empitf antifungal

tedavi ve /veya immünomodülatör yaklaşımlardan faydalanmayı

sağlayabilir

Aşırı üreme Modifiye mikrobiyata

Mikrobiyal kolonizasyon

Mikro-invazyon

Kandidemi Dissemine hastalık

Kandidemi

Oro-faringealÜst-Alt GİSGenital sistemÜriner sistem

Multple antibiyotiklerVasküler girişlerParanteral nütrisyonYBÜ >7 gün kalışKandida kolonizasyonuBöbrek yetmezliğiBüyük abdominal cerrahi

DiyabetGenel durumu kötüNötropeniAntibiyotiklerPrematürite

EndoftalmitEndokarditKateter ilişkisiApseSSSHepato-splenik

Eggimann et al. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU Annals of Intensive Care 2011,1:37

• YBÜ’deki hastaların sadece %5-15’i Candida ssp ile kolonize

olmaktadır

• Birçok risk faktörlerine uzun süre maruz kalma bu oranı progresif

olarak artırır (cerrahi, paranteral nütrisyon, diyaliz, antibiyotik)

• Ancak, kolonize olan hastaların sadece %5-30’unda invaziv

kandidyaz gelişir (genel olarak geç başlangıçlı YBÜ de

kazanılmış infeksiyon)

• Kolonize ve infekte olmuş kritik hastalıklı hastalar arasındaki

klinik ayrımı değerlendirmek zor olduğu için, kolonizasyon

sürveyans kültürlerinin kullanımı ve maliyet etkinliği açık değildir

• Kandida infeksiyonlarının iki ana tipi hakimdir

– Kandida peritoniti komplike abdominal cerrahiyi takiben daha

kısa bir süre sonra gelişmesine rağmen, Kandidemi genel olarak

YBÜ kabulden günler veya haftalar sonra gelişir

• Diğer vücut sıvılarının kültürleri kadar, konvensiyonel

kan kültürleri,

– Geç ve duyarsız olsa da kandidaların tür seviyesine kadar

belirlenmesine ve farklı antifungallerin etkinliğini test etmeye izin

verir

• Normal kan veya diğer steril vücut alanları dışındaki

alanlardan kültürler nonspesifik ve olguların büyük

çoğunluğunda kolonizasyonu yansıtır

• Derin yerleşimli kandidiyazlı hastaların küçük bir

kısmında, çok kez de geç dönemde kan kültürü pozitifdır

• Kandidaların suş seviyesine kadar geleneksel tespiti kan

kültüründen fungal üremeyi takiben genellikle 1-3 gün

gerektirir

• Yen laboratuvar tekniklerindeki yeni gelişmeler

– FISH (florasan in situ hibridizasyın),

– MALDITOF-M (akan kütle mikroskopisinin matriks

yardımlı dezorpsiyon iyonizasyon zamanı) tür

seviyesindeki belirlemek için süreyi kısaltmada

yardımcı olur ve uygun antifungal tedavini daha erken

seçimine izin verir

• Kandidemiden daha çok invaziv diğer kandidyazislerin tanısı güçtür

• İnvaziv kandidiyazisin klinik belirtilerinin fikir vericiliği diğer

nozokomiyal infeksiyonlardan farklıdır

• Retinal emboli gibi ( pamuk topu), daha spesifik belirtiler veya

hepatosplenik lezyonlar nadirdir

• Doku örneği alma çok kez yüksek komplikasyon riskli invaziv işlem

gerektirir ve düşük tanı değerine sahiptir, özelliklede ampirik tedavi

alan hastalarda

Kültüre bağlı olmayan yöntemler

• YBÜ’de

– invaziv kandida infeksiyonları ve

– riskli hastaları belirlemeye izin verir

• Belirli biyomarkerlar son zamalar da bu stratejiyi test

etmiştir (kan veya serumdan fungal DNA araştırması

veya antijen-antikor araştırmasının her hangi biri)

• Kandidanın spesifik hücre duvarı komponenetleri,

– mannan veya nonspesifik fungal element beta-D glukan

• Her ikiside orta düzeyde duyarlılığa sahiptir

– mannan için %60, anti mannan antikorları kombine edildiği zaman %83

– beta glukan içinde %65-80

• Hafta da iki üç kez bir tarama yapılır

– Onkohematolojik hastalarda sıklıkla kullanılmakta,

– YBÜ de değerleri hala yeterli olarak belirlenmemiştir

• Kandan Kandida DNA sının varlığını belirlemek

– Bu tekinkle ilgili sorunlar:

• kolay kullanılan tekniğin olmaması,

• duyarlılığının düşük olması

• kanda kandida hücrelerinin miktarının düşüklüğü,

• kan hücrelerinden dolayı inhibitör etki

• İlave bir güçlük genel değerlendirmede kullanılan altın standart kan

kültürünün kendisinin duyarlılığını düşüklüğüdür

• YBÜ de eldeki karşılaştırmalı çalışmalar sınırlıdır ve kan

kültüründen hafif daha düşük veya eşit duyarlılığı gösterir ( kan

kültürü ile karşılaştırıldığında %75-100)

Kritik hastalıklı hastalarda invaziv kandidiyazın klinik tahmini

• Devam eden gelişmelere rağmen, hasta başı

laboratuvar değerlendirmesi bulunmamaktadır

• Bu nedenle

– Kolonizasyon dinamiklerini

– ve/veya daha az spesifik risk faktörlerini

değerlendirmeye bağlı olan pragmatik klinik

yaklaşımlar kullanılmaktadır

İK riskinin kolonizasyona bağlı olarak değerlendirilmesi

• Multıple alanlardan semikantitatif kültürlerle kandida suşlarının miktarlarının arttığını belirlenmesi ile İK belirlenmesi hedeflenmiştir

• İki yada daha çok alanda kandida suşlarının varlığı ile antifungal tedavinin başlanılması savunulmuştur

• Ancak, kritik hastalıklı hastalar YBÜ kalış süresince hasta progresif olarak kolonize olmaktadır

• Tek bir nokta değerlendirmesinin güvenirliliği düşüktür ve böyle bir yöntem aşırı antifungal kullanımına neden olabilir

• Pittet ve ark. önerdiği ve diğerlerinin de teyit ettiği gibi,

– Riskli cerrahi hastalarda kolonizasyon dinamiklerinin peryodik değerlendirilmesi

ile İK daha güvenli olarak tahmin edilebilir

• Kandida Kolonizasyon İndeksi (KKİ)

Kültür pozitif bölge sayısı KKİ ----------------------------------------- Kültür yapılan bölge sayısı

• 29 ağır olarak kolonize olan hastanın 11 inde İK gelişmiştir

• Altta yatan hastalığın şiddeti ve kolonizasyonun derecesi

bağımsız olarak İK’ın varlığını tahmin ettirmiştir

• Ortalama kandida kolonizasyon indeksi infekte olan hastalar

için 0.7 iken kolonize olan hastalar için 0.47 idi

• invaziv kandidiyazın tanısından önceki 6 günlük ortalamada

bütün infekte hastaları 0.5 ve üzeri bir eşik belirlemiştir.

• Kolonizasyon indeksinin yararı geniş prospektif

çalışmalarla asla gösterilmemiştir.

• Fakat potansiyel değeri çalışmalarla teyit edilmiştir

• Dubau ve ark. indeks 0.5’ e eriştiğinde ampirik antifungal

kullandıkları çalışmalarında

– 35 hastanın sadece birinde bir İK gelişmiştir

– diğer 34 hastada kolonizasyonun hızla azaldığı rapor edilmiştir

• Garbino ve ark – Antifungal profilaksi alan kritik hastalıklı bir grup hastayı izlemiştir

• Prospektif izlemde indeksin azaldığı gözlenmiştir

– Plasebo alanlarda zamanla indeks artar

– 7 günden sonra iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir

• Chabasse ve arkada.

– 104 cfu/mL kantitatif idrar kültürü ve 0.5kolonizasyon indeksi

arasında korelasyon bulunmuştur

• Charles ve ark

– Cerrahi hastalarla (0.45±0.4) karşılaştırılan medikal hastalarda

(0.74 ± 0.31) kolonizasyon indeksi önemli olarak daha yüksek

değerde rapor edilmiştir

– İndeks YBÜ kalış süresince önemli olarak artmıştır

– >7 gün kalan 92 cerrahi dışı YBÜ hastasında 0.5 eşiğin aşılması

• 36’sında (%39.1) kaydedilmiştir

– bunların 6’sında invaziv kandidyaz gelişmiştir

• Antifungallerle tedavi sonucu indekste azalma izlenmiştir

– 455 tarihsel kohort ile karşılaştırıldığında,

– Düzeltilmiş kolonizasyon indeksi >0.4 ise preemptif antifungal

tedavi alan 478 cerrahi YBÜ hastasında İK oranı

• %7 den %3.6 ya azalmıştır (Kohort gubuna göre)

– Bu strateji YBÜ de kazanılmış İK gelişmesini önlemiştir

• Normand ve ark

– Oral nistatin ile profilaksi almak için randomize edilen >48 saat

mekanik olarak ventile edilen 98 hasta grubunda kolonizasyon

indeksinin önemli olarak azaldığı rapor edilmiştir (kohorta göre)

• Agvald-Öhman ve ark

– Major abdominal cerrahiden sonra kolonizasyon indeksinin

artışının invaziv kandidiayz gelişmesiyle korole olduğunu

göstermiştir

• Senn ve ark

– kritik hastalıklı hastalarda rekuren GİS

perforasyonu/anastomotik sızıntı veya akut nekrotizan

pankreatit den sonra caspofungin ile ampirik olarak

tedavi edilen kritik hastalıklı hastalarda kolonizasyon

indeksinin önemli olarak azaldığı rapor edilmiştir

• Bu gözlemler kritik hastalıklı hastalarda kolonizasyon indeksinin

antifungal tedavinin erken başlanılmasında faydalı olabileceği güçlü

olarak teyit edilmesine rağmen, bu strateji iş-yoğun, pahalı ve yatak

başında rutin olarak uygulamak güçtür.

• Kritik hastalıklı hastalarda

– maliyet etkinlik ve faydası prospektif karşılaştırmalı çalışmalarda

kanıtlanmamış

• İlaveten de cerrahi dışı hastalar için sınırlı bilgi elde mevcuttur

Skorlar ve ya prediktif yöntemle değerlendirilen invaziv kandidiyaz riski

• Leon ve ark.

– Kandida skoruna bağlı risk değerlendirmesini 7 günden daha

uzun YBÜ de kalan 1699 hastayı içeren bir çalışmada

geliştirilmiştir (prospektif kohort)

– invaziv kandidiyazı tahmin etmek için

• Cerrahi,

• multifokal kolonizasyon,

• total paranteral nütrisyon

• ve şiddetli sepsisi kullanmıştır

• Her bir risk faktörüne bir puan verilerek skor 2.5 sınır değeri için

sensivite ve spesivite sırayla %81 ve %74

• 7 günden daha uzun süre kalan 1007 hastayı içeren çok merkezli

bir kohort çalışmasında <3 skora sahip olan 565 hastanın sadece

13 ünde (%2.3) bir kandidiyaz gelişmiştir (%98 bir negatif prediktif

değere sahip olarak)

• Bu seride yüksek skore ve invaziv kandidiyaz riskinin linear ilerleyişi

de gözlenmiştir. 0.5 kolonizasyon indeksinin güvenirliliği 3

Kandida skorundan daha düşüktür

• Paphitou ve ark. prediktif kuralı geliştirmek için 327 cerrahi YBÜ hastasında

invaziv kandidiyaz gelişmesi için retrospektif olarak bireysel risk faktörleri

belirlemiştir

• İnvaziv kandidiyaz oranı

– diabetes mellitus,

– diyaliz,

– total paranteral nütrisyon

– Geniş spektrumlu antibiyotiklere maruz kalma ile kombinasyonlu, YBÜ

de 3 günden daha çok kalan hastalar için %17 idi, (bu özellikleri

olmayanlar için %5 ile karşılaştırıldığında)

– Hastaların %52 si bu kural ile karşılamış

– invaziv kandidiyaz gelişenlerin %78’i bu kuralı karşılamış

• Ostrosky-Zeichner ve arkadaşları geniş çok merkezli klinik prediktif

kuralı geliştiren retrospektif çalışmasında (4 gün ve daha uzun

kalan hastalar için)

– Evvelki 3 gün süresince santral venöz kataterin varlığı veya her

hangi bir sistemik antibiyotik ve daha önce belirlenen risk

faktörlerinin en az ikisi,

• en azından invaziv kandidyaz riskli hastaların %10’ununu belirleyebilir.

– Ancak, bu kural %34 bir sensivite ile invaziv kandidiyazlı

olguların üçte birini yakalamaktadır.

• Bir risk faktörüne bağlı prediktif kuralın kullanılması:

– Medikal YBÜ de uygun ampirirk antifungal kullanılmasına neden

olduğu teyit edilmiştir

– Kabul edilen bütün hastaların 36 (%2.6) sı ampirik olarak

antifunlleri almakta idi, (fungal kateter ile ilişkili kan dolaşımı

infeksiyonu oranı, her 1000 kateter günü için 3.4 den 0.79

epizoda düşmüştür)

• Böyle bir klinik prediktif kuralın duyarlılığı

değerlendirildiğinde

– Kandida kolonizasyonunun varlığın hesaba alarak sağlanan bir

spesivite belirgin olarak geliştirilmiştir (%66 den %87’ye)

• Bu yeni kural yüksek riskli YBÜ hastalarında

caspofungin ile ampirik tedavi randomize plasebo

kontrollü pilot bir çalışma ile araştırılmıştır (karışık hasta

grubu, INTENSE çalışması)

• Risk skorları ve klinik kuralların genel özellikleri

– invasiv kandidiyazın tanısı için sadece nispeten düşük pozitif

prediktif değer değil fakat aynı zamanda infeksiyonu ekarte

etmek için yüksek negatif prediktif değer de önemlidir

• Bu kritik hastalıklı hastalarda gereksiz antifungal

kullanımını önler

Kritik hastalıklı hastalarda İnvaziv Kandidiyaza yaklaşım

• Uygun antifungal tedavinin hızlı başlanılması kandidemili

hastalarda mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir

• Kolonize hastalar veya yüksek skorlu olanlar için

– preemptif tedavi ve uygun antibakteriyel tedaviye cevap

vermeyen septik hastalarda ampirik tedavi muhtemelen erken

tedavidir

Kritik hastalıklı hastalarda invaziv kandidiyazın erken tanısına pratik yaklaşım

• Güçlü bir risk faktörü olarak tanımlanmasına rağmen, YBÜ kabulden

sonra erken gelişen kolonizasyon, ampirik antifungal tedavinin

başlanmasını haklı çıkarmaz

• Önemli ön sonuçlara karşın, biomarkerlar son yıllarda sadece

araştırma amacı için elde mevcuttur

• Uygun olarak, klinisyen erken ampirik antifungal tedaviden

faydalanmak için kritik hastalıklı hastayı erken belirlemeyi denemek

için kolonizasyonun dinamikleri ve risk faktörlerini kombine

kullanmaya devam etmelidir

Olumlu prospektif çalışmalarÇalışma, profilaksi için kullanılan kriter Profilaksi için kullanılan

antifungalİnvaziv kandidiyaz Tartışma

Slotmen ve ark Abdominal cerrahi 3 risk faktörü

Ketokonazol 200 mg/g POPlasebo

0/27 (%0)5/30 (%17)

Maliyet 4800 vs 10.000 DolarLOS; 6 kvs 12 gün

Savino ve ark Cerrahi hastalar Hiperalimentasyon

Nistatin/norfloksasin POPlasebo

6/25 (%24)13/21 (%62)

Her bir hasta için Nİ0.9 vs 2

Desai ve ark Şiddetli yanıklı hasta Nistatin/polimiksin SDDNo profilaksi

34/1042 (%3.3)0/1439 (%)

Yüzeyel infeksiyon 59 (%21) vs 22 (%10)

Eggimann ve ark Abdominal cerrahi +Tersiyer peritonit

Flukonazol 400mg/g POPlasebo

1/23 (%9)7/20 (%35)

Kandida peritoniti1 (%4) Vs 7 (%35)

Pelz ve ark Cerrahi hasta + LOS >3gün

Flukonazol 400mg/g POPlasebo

11/130 (%8)20/130 (%35)

Randomizasyonda kolonize olma >%75

Garbino ve ark Mekanik ventile >96 saat

Flukonazol 100mg PO+ SDDLasebo +SDD

4/103 (%4)10/101 (%10)

Kandidemi 9 Vs 1

Jacobs ve ark YBÜ + Septik şok

He ve ark Şiddetli akut pankreatit

Flukonazol 200 mg İV/gPlasebo

Flukonazol 100 mg İV/gPlasebo

0/32 (%0)1/39 (%3)

2/22 (%9)7/23 (%30)

Peritonitte önemli olarak azalan mortalite

Mortalite 2/2 (%100)Mortalite 3/7 (%43)

Negatif profilaktik çalışma

Savino ve ark Cerrahi hastalar % LOS>2 g

Nystatin 2 × 106 4 ×/d POKetoconazole 200 mg/d POClotrimazole 10 mg 3 ×/d PONo prophylaxis

5/75 (7%)1/65 (2%)‡1/80 (1%)‡2/72 (3%)‡

Ables ve ark Cerrahi hastalar +LOS >2 gün +diğer risk faktörleri

Fluconazole 3 mg/kg 3 ×/wPlacebo

8/60 (13%)11/59 (19%)‡

Sandven ve ark Peritonit için cerrahi Fluconazole 400 mg/d IVPlacebo

--

Mortalit oranları not yok4/53(%8) vs 8/56 (%14)

Schuster ve ark YBÜ >14 g +ateş >4 g geniş spektrumlu antibiyotik altında+APACHE II 16

Fluconazole 400 mg/d IVPlacebo

6/122 (%5)11/127(%9)

MikrobiyolojikKanıt

Hastalık olasılığı

Olası değil olası muhtemelen Kanıtlanmış

Profilaksi

preemptif

Ampirik

Hedeflenmiş

İnvaziv kandidiyazis riskli hasta

Kolonizasyon indeksi Kandida skoru Prediktif kural

N0 alan+/N0 alan taranan 2X haftalık

>0.5 veya 0.4 düzeltilmişYBÜ kabulde cerrahiTotal paranteral nütrisyonŞiddetli sepsisKandida kolonizasyon>2.5 puan

4 gün YBÜ de kalmaSepsis +CVC+ Mekanik ventila+ alttaki biri TPN (1-3 gün) Dializ (1-3 gün) Büyük cerrahi (7 gün içinde) Pankreatit (7 gün içinde) İmmünospres (7 gün içinde) veya steriod (7 gün içinde)

Ampirik antifungal tedavi başla

Tedavi edilen hasta: %10-15Yakalanan kandidiyaz %85-90

Tedavi edilen hasta: %15-20Yakalanan kandidiyaz %75-85

Tedavi edilen hasta: %10-15Yakalanan kandidiyaz %65-70