Minimal İnvazivLAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

Dr. Mehmet YILMAZERAKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

HİSTEREKTOMİ

Histerektomi dünyada en fazla uygulanan jinekolojik operasyondur

Yılda ortalama İngiltere’de 100 000, ABD’de 600 000 vaka yapılmaktadır

ABD’de 65 yaşına gelmiş kadınların %33’ü histerektomi olacaktır

%70’ten fazlasında neden benign patolojiler

(adet düzensizlikleri, myom, pelvik ağrı ve uterin prolapsus)

Whiteman MK et al., 2008

TARİHÇE

1600- Schenk: İlk vajinal histerektomi

1813-Langenbeck: Uterin kanserlerde vajinal histerektomi

1843-Charles Clay- İlk abdominal histerektomi

1846- Haeney- İlk modern vajinal histerektomi

1853- Walter Burnham- Yaşayan ilk abdominal histerektomi

1929- Richardson- İlk total abdominal histerektomi

1950- Antibiyotiklerin kullanımı ve TAH’ın yaygınlaşması

1984-Kurt Semm: İlk LAVH

1989-Reich: İlk TLH

1997-Chapron: 200 vakalık ilk seri

Günümüz-Robotik Cerrahi

HİSTEREKTOMİ

AH ve VH

– Endometriozis ve ona bağlı adhezyonu olanlar.

– Uterus cesameti büyük olanlar

– Ooferektomi gerektiren durumlar( örn; adnexial kitleler)

– Geçirilmiş abdominal operasyonlar

– Cul de sac ve yan duvar endometriozisi olanlar.

– Doğum yapmamış ve pelvisi dar olanlar.

– Ortopedik nedenle yeterli litotomi pozisyonu alamayanlara

– Maling durumlar

Vaginal histerektominin hastaya sağladığı konforu bir arada sunan

Vajinal Histerektominin uygulanamadığı durumlarda uygulanabilen

Abdominal histerektominin rahat görebilme ve doku manipülasyonu avantajına sahip

Minimal invaziv bir yöntem olamaz mı?

LAPAROSKOPİ ASİSTE VAJİNAL HİSTEREKTOMİ

(LAVH)

LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

(TLH,STLH)

TLH Ne Gibi Avantajlar Getirir Cerrahi avantajlar

Daha iyi kozmetik sonuçlar

Daha az kanama

Daha az komplikasyon:

– İnfeksiyon

– Yara yeri komplikasyonları

– Herni oluşumu

Mesane ve GIS irritasyonunda azalma

DVT riskinde azalma

Adezyon formasyonunda azalma

Daha az postoperatif ağrı

Hastanede kalış süresinde azalma

İşe dönüşte ve aile hayatına dönüşte kısalma

Maliyet?

Batı ülkelerinde laparatomi ile yapılan histerektomiler %38 azalmış,VH ve LH artmıştır.

Massimo Candiani, et all: Am J Obstet Gynecol 2009;200:368.e1-368.e7.

Norveç te 2001’den 2005’e TLH oranı %18den %54’e çıkmıştır. Uterus boyutları artmış ve endometrium kanseri LS olarak tedavi edilmeye başlamıştır. Olav Istre,et al: Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 74–77 .

Farquar et al., 2002, Wu et al., 2007

ABD

Brummer et al., Human Reprod 2008

2005%26%45%29

%26

%75 %24

%27 %41 %32

BELÇİKA

01.01.2011-01.03.2013

Son 1 yıl 01.01.2011-01.04.2014

Abdominal 84(%38.7) 27 (%17.9) 111 (%30.2)

Laparoskopik 79(%36.4) 101 (%66.9) 180 (%48.9)

Vajinal 54(%24.9) 23 (%15.2) 77 (%20.9)

Toplam 217 151 368

AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ

TOPLAM

AH vs VH vs LHAH vs VH vs LH

AH & VHAH & VHAH & LHAH & LHVH & LHVH & LH

AH vs VH

Cochrane Grup tarafından yapılan 5 çalışmanın meta-analizinde:

– Vajinal Histerektomi grubunda:

• Postoperatif enfeksiyon

• Febril epizot

• Hastanede kalış süresi

• Normal aktiviteye dönüş

• Ağrı, analjezik gereksinimi

• Uriner komplikasyon açısından fark yok

• Süre çalışmaya göre değişken

Clayton RD, 2006

TLH=332 & VH=331

LH vs VH

LH vs VH

Komplikasyonlar

Kan kaybı

Üriner sistem yaralanması

Laparatomiye dönüş

FARK YOK

LH vs VH

29.31 dk

LH vs VH

0.62 gün

3643 hastayı kapsayan, 27 RCT ın Meta-analizinde:

•16 RCT LH vs AH•4 RCT LH vs VH•2 RCT VH vs AH•4 RCT AH vs LH vs VH•1 RCT LAVH vs LH

Johnson et.al., BMJ 2005 June 25; 330(7506): 1478.

AH vs LH

AH vs LH

OR (%95 CI)

Hastanede Kalış süresi 2.0 (1.9-2.2) d

Enfeksiyon 0.32 80.12-085)

Tahmini kan kaybı 45 (17.9-72.7) mls

Hb düşüşü 0.55 (0.28-0.82) g/l

Aktivitelere dönüş 13.3 (9.9-16.6) d

Mesane üreter yaralanması 2.61 (1.22-5.6)

Operasyon zamanı 18 (1-35.1) dk

FARK YOK

– Barsak ve Damar yaralanmaları

– Fistül Oluşumu

– Seksüel ve üriner disfonksiyon

AH vs LH

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;CD003677

4495 kadının yer aldığı 34 RCT nın Meta-analizinde:

– 23 RCT LH vs AH

– 10 RCT LH vs VH

– 4 RCT VH vs AH

Hastanede Kalış süresi (AH vs LH)

Normal Aktivitelere Dönüş (AH vs LH)

Tahmini Kan Kaybı (AH vs LH)

Komplikasyonlar (AH vs LH)

Komplikasyon OR (%95 CI)

Mesane yaralanması 1.83

Üreter yaralanması 3.46

Barsak yaralanması 0.17

Vasküler yaralanma 1.76

Kaf enfeksiyonu 1.43

Uzun dönem fistül 0.94

AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ

Abdominal (n=111)

Laparoskopik (n=147)

Vajinal (n=68)

p

Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. Pelvik prolapsus Diğer

58 (%52.3)19 (%17.1)1 (%0.9)33(29.7)

51 (%34.7)58 (%39.5)0 (%0.0)38(%26.8)

0 (%0.0)0 (%0.0)66 (%97.1)2(%2.9)

0.0010.0010.001

Operasyon süresi (dk) 91.3 104.3 101.6 0.003

Kanama miktarı (ml) 178 133 132 0.001

Hemoglobin değişimi (g/dl) -1.7 -1.2 -2.0

Transfüzyon gereksinimi 10 (%9) 14(%9.5) 2(%2.9) 0.224

Hastanede kalış süresi (d) 3.1 2.5 2.9 0.019

Laparotomiye dönüş 0 4(%2.2) 0 0.001

Üriner sistem komplikasyonu 2(%1.8) 4(%2.7) 1(%1.5) 0.802

Enfeksiyon 5 (%4.5) 0 3(%4.4) 0.034

Ocak 2011-Kasım 2013

Ocak 2011Mart 2013

(n=79)

Son 1 Yıl (n=101)

p

Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper.

29(%36)30 (%38)

25 (%24.8)35 (%34.7)

0.9650.934

Operasyon süresi (dk) 109.7 87.9 0.018

Kanama miktarı (ml) 171 109 0.003

Hemoglobin değişimi (g/dl) -1.6 -1.1

Transfüzyon gereksinimi 8 (%10) 6(%8.8) 0.508

Hastanede kalış süresi (d) 2.7 2.0 0.005

Laparotomiye dönüş 4 0 0.001

Üriner sistem komplikasyonu 2(%2.5) 2(%2.9) 0.950

Enfeksiyon 0 0 1.000

AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ

Laparoskopik Histerektomi

Brummer et al., Human Reprod 2008

• 15-20 vaka operasyon zamanında azalma

• 30 vakadan sonra uriner komplikasyonlar azalır

• 80 vaka süre plato yapar, üriner komp. minimum

LEARNİNG CURVE

LAPAROSKOPİKLAPAROSKOPİK

HİSTEREKTOMİHİSTEREKTOMİ

ENDİKASYON

İlk tercih vajinal histerektomi, vajinal histerektomi yapmak mümkün değilse abdominal histerektomi yerine laparoskopik histerektomi

VHVH LHLH AHAH

%60

Abdominal Histerektomi endikasyonları

Vajinal Histerektominin yapılamadığı durumlar

– Uterin desensusun olmadığı durumla

– Leiomyom

– Büyük uteruslar

– Nulliparite

– Dar vajen

– Adneksiyel kitle olduğunda

– Adezyonlar, endometriozis

– Uterin mobilite sınırlı olduğunda

– Geçirilmiş çok sayıda operasyon

ENDİKASYON

İNSTRUMENTASYONSTANDART EKİPMAN

– Laparoskopi sistemi

– Verres iğnesi

– Teleskop o derece (10 mm, 5mm)

– 10 mm trokar 1 adet, 5 mm trokar 1, 2, 3 adet

– Grasper, dissektör

– Uterin manipülatör

– Bipolar-monopolar koter, Ligasure veya Harmonik scalpel veya Enseal

– Suction irrigator

– Porteqü ve sütür

OPSİYONEL

– Morcellatör

– 30 derece teleskop

– Hook

– Makas

İNSTRUMENTASYON

PREOPERATİF

Yatış şekli

Karın duvarı ve vagen temizliği

Hastanın örtülmesi

Orogastrik tüp uygulaması

Mesanenin boşaltılması, sonda uygulaması

Manipulatör uygulaması

YATIŞ ŞEKLİ ve POZİSYON

Litotomi pozisyonu

Kollar hastanın yanında

Bacaklar 30-45 derece fleksiyonda

Hastanın kalçası masanın ucuna yakın

Hastaya maksimum trendelenburg için omuz desteği

Yatış Şekli ve Pozisyon

UTERİN MANİPULATÖR

Artı bir el hatta 2 el kadar yarar sağlar.En çok yararı LH ve endometriozis cerrahisindedir. Üreter ve mesane yaralanmalarını azaltır.Uterin damarların hemostazında ve kardinal bağların

kesilmesinde yardımcıdır.Ön ve arka kolpotomiyi kolaylaştırır. Bazı maniplatörlerdeki “occluder” sayesinde LH de

vagenden gaz kaçmasını engelleyerek işlemi kolaylaştırır.

MANİPULATÖRLER

Koninckx

Clermont-ferrand

Rumi

ENERJİ KAYNAKLARI (KOAGULASYON LİGASYON)

Ligasure

Force Triad

Harmonic Scalpel

Enseal

Koter

MİNİMAL İNVAZİV TEKNİK

1 asistan 1-2 trokarKamera kontrolü operatördeKozmetik

Tasarruf

Kafın Kapatılması

Minimal İnvaziv(n=16)

Konvansiyonel (n=85)

p

Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. Diğer

3(%18.8)7 (%43.8)6 (%37.4)

22 (%25.9)28 (%32.9)35 (%61.2)

0.8650.734

Operasyon süresi (dk) 90.4 88.6 0.834

Kanama miktarı (ml) 91.4 116 0.033

Hemoglobin değişimi (g/dl) -0.6 -1.3

Transfüzyon gereksinimi 0 (%0) 6(%7.1) 0.508

Hastanede kalış süresi (d) 2.2 2.0 0.885

Laparotomiye dönüş 0 0

Üriner sistem komplikasyonu 1 (%6.2) 2 (2.4) 0.802

Enfeksiyon 1 (%6.2) 0 0.754

Son 1 Yıl İçinde

DEĞİŞİK TEKNİKLER

Single Port

•Kalabalık ortam•Alana uzak•Çarpışma•Geniş insizyon•Özel trokar

GELECEK

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER