insuficiencia mitral (im) luis felipe ramos hurtado residente cardiologia clinica cardiovascular...

INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL(IM)(IM)

LUIS FELIPE RAMOS HURTADO LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE CARDIOLOGIA RESIDENTE CARDIOLOGIA

Clinica cardiovascular Santa MariaClinica cardiovascular Santa MariaMedellin, ColombiaMedellin, Colombia

GENERALIDADESGENERALIDADES

Cualquier anormalidad del aparato valv. puede generar IM Causa principal es el PVM (20-70%) Otras causas:

• Isquemia (13-30%), • Reumático (3-40%), • Endocarditis (10-12%)• Calcificación anillo, miocardiopatias, carcinoide enfermedades de colágeno, anorexígenos

GENERALIDADESGENERALIDADES

Anormalidades de valvas • Enfermedad crónica reumática• Mas frecuente en hombres• Acortamiento, rigidez, deformidad de cúspides• PVM: afecta valvas, cuerdas y anillo• EI: perforación de valvas

Anormalidades del anillo• Dilatación del VI

GENERALIDADESGENERALIDADES

Calcificación • Inmobiliza la porción basal de las valvas• Idiopática• Mas común en mujeres• Comparte FdR con enf. ateroesclerótica• Mayor riesgo de morbimortalidad CV• Síndromes de Hurler y Marfan• IRC con hiperpara secundario• Enfermedad reumática

GENERALIDADESGENERALIDADES

Anormalidades de los músculos papilares • Vulnerables a la isquemia• Isquemia transitoria o severa y prolongada• Postero inferior es el mas comprometido

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

50% del volumen regurgitante entra a AI El vol regurgitante depende del orificio y GP Compensación ventricular

• Aumenta vaciamiento ventricular • Aumento del VDF (mayor IM)• Sobrecarga de vol lleva a HVI excéntrica

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Fase de compensación por años Fase de descompensación

• Aumento del VSF, poscarga y precarga• Disminución de VL y FE• Activación neurohumoral

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

GC comprometido en fases avanzadas GC durante Ej es el ppal marcador de CF Compliance de AI

• Normal o disminuida (PAI elevada)• Moderada/ aumentada (mas común)• Severa/ aumentada (Cto marcado de AI)

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Depende de varios factores• Severidad de la IM• Velocidad de progresión• PAI, PAP, PVP• Presencia de taquiarritmias

Largo período asintomático luego de FR Una vez hay síntomas puede haber ya disfx VI

HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Variable Depende de

• Volumen regurgitante• Estado del miocardio • Causa subyacente

Insuficiencia severa solo en % escaso de pctes Progresión de insuficiencia x PVM: variable Rápida progresión x FR Supervivencia sin Cx a 5 años del 30% Mayor mortalidad si valva bailante, FE <60% o disminución de la clase funcional

EXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICO

Impulso cardiaco, pulso arterial hiperdinámico Auscultación

• S1 disminuido• S2 desdoblado, presencia de S3• P2 >A2

Soplo sistólico• Inicia inmediatamente luego de S1• Holosistólico, alta tonalidad, igual intensidad• Duro en ápex, irradiado a axila área escapular• No correlación con severidad• Posición de pie súbita y valsalva lo disminuyen• Ej isométrico lo aumenta

AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS

EKG• Crecimiento de AI• FA• Crecimiento ventricular

Rx tórax• Cardiomegalia• Líneas B de Kerley • Calcificación del anillo mitral

Prueba de esfuerzo

AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS

Ecocardiografía• Evaluación basal de tamaño y Fx VI• Tamaño de AI y VD• Severidad de IM y PAP• Buscar posible etiología de la IM• Seguimiento anual o bianual en IM mod a sev• Si hay cambio de sintomatología• Luego de RVM o reparo• Evaluación con Ej

AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS

Eco cardiografía TE• Establecer base anatómica pre o intra Qx• Información no Dx en el TT• Evaluar posibilidad de reparo si es candidato a cirugía

Seguimiento Eco cardiográfico• IM leve, asintomático, sin alteración en eco• Moderada• Severa

AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS

Coronariografía• Si test no invasivos no son concluyentes• PSP fuera de proporción para IM• Discrepancia entre clínica y test no invasivos• Preqx en riesgo de EAC• Cateterismo derecho

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Recomendaciones de EJ• Sin síntomas o alteraciones en eco, sinusal• Si alteraciones

Médico• No tratamiento aceptado• No RCT sobre vasodilatadores• IECAS solo si HTA• Si CMP son benéficos los IECAS y BB• FA

Cirugía

• IM aguda severa• Crónica severa, NYHA II, III, IV, sin disfx• Crónica severa, asimtomat, con disfx leve a mod• Crónica severa, asintomática, sin disfx, en FA• Crónica severa, asintomática, sin disfx con HTP• Reparo en severa asintomática, sin disfx• Reparo en severa, debido a anormalidad primar. o secund. del aparato, sintomt., en disfx severa

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Endocarditis Trauma Tumores Idiopática Degeneración mixomatosa EAC Enfermedades infiltrativas

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

FisiopatologíaFisiopatología

Sobrecarga súbita de volumen Disminución del VL y VSF Aumento del VDF AI tamaño y compliance normal Edema pulmonar

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

ClínicaClínica Severamente enfermo Soplo sistólico en decrescendo, bajo tono Signos de HTP

DXDX Ecocardiografía TT y TE

• Severo chorro de regurgitación mitral• Causa anatómica • Guía para reparo

Coronariografía

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

TratamientoTratamiento

• Medico• Estabilizar el paciente• Manejo de poscarga• Inotrópicos• BCIA

• Cirugía• Alta mortalidad• Diferir cirugía si es x IAM