infectia cu clostridium difficile

• Incidenta in crestere in ultimii 10- 15 ani• Cauza:

Selectia tulpinilor data de presiunea Atb- cu spectru largCresterea sperantei de viataComorbiditatiSpitalizari

• Nozocomiala• Comunitara (boala la pacient nespitalizat in ultimul an)• 74 % pacientii spitalizati vin colonizati cu CD• Multi angajati in sanatate colonizati cu CD

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE. MICROBIOLOGIE• Bacil Gram Pozitiv anaerob

Sporulat- rezista luni de zileStare vegetativa

• Sporii rezistenti la :CalduraMediu acidAlcoolAntibiotice

• Distrusi de derivatii cloruratihipoclorit- dezinfectia mediului/suprafeteclorhexidina - tegumente

EPIDEMIOLOGIE

SPORII

FORME VEGETATIVE

EXOTOXINA A - enterotoxica- inflamatieEXOTOXINA B – citotoxica- virulenta

• Unele tulpini nu produc toxina = nepatogene

• TRANSMITEREFecal- oralaContact cu :

Suprafete contaminateInstrumente medicaleMainile personalului medicalMaterial textil – lenjerie, halate contaminateTelefoane mobile

EPIDEMIOLOGIE

FACTORI DE RISC

• TERAPIA ANTIBIOTICACefalosporinePenicline cu spectru largClindamicinaFluororchinoloneDoxiciclinaChiar metronidazol si vancomicina

• SPITALIZAREA- ↑ creste riscul de infectie• VARSTA > 65 ani• TEREN biologic precar- comorbiditati

FACTORI DE RISC ADITIONALI

• DESFIINTAREA BARIEREI GASTRICEIPPANTI H2

• ALIMENTATIA ENTERALA• CHIRURGIE GASTRO- INTESTINALA• OBEZITATEA• ID- TX

• Poate aparea si fara FR

ANTIBIOTICELE

• Modifica flora bacteriana- absentaBacteroides

• Rezistenta CD la Clindamicina, FQ

Colonizare. Infectie. Recidiva.Reinfectie

• ColonizareAsimptomatica- rezervor de infectieIdentificarea in fecale

• Infectie> 3 scaune apoase/zi----10-15/ziDeshidratare grade diferiteSdr infectiosSdr inflamator biologicMSOF forme severeComplicatii- megacolon toxic, perforatii intestinale

Colonizare. Infectie. Recidiva.Reinfectie

• RecidivaInfectie cu alta tulpina

• RecadereInfectie cu propria tulpina neeradicata (spori care

germineaza ulterior terapiei)

• Riscul de recidiva – aprox 25 %

Tablou clinic

• DEFINITIA DE CAZ

Boala diareica de peste 12 oreDebut acut+/ - febra > 38 grd C+/ - vomaCu excluderea altor cauze neinfectioase de diareeFactorii de risc

Confirmare de laborator prin min 1 test

Tablou clinic- forme clinice• Purtator asimptomatic

aprox 20 % din cei spitalizati= rezervor de infectie

• Colita simplaDiaree apoasa > 10- 15/ziCrampe abdominaleSubferilitatiLeucocitoza

Febra > 38,5 grd C indicator de boala severaEndoscopic – eritem ------colita pseudomembranoasa

Tablou clinic- forme clinice

• Colita pseudomembranoasaSdr diareicSdr infectios febra > 38,5 grd CLeucocitoza > 15.000/mmcEndoscopic- pseudomembraneCT abdominal – edem al peretelui colonului

Tablou clinic- forme clinice

• Recurenta – 10-25 % cazuri

RecadereaTulpina initialaLegata de imunitate, debarasare ineficienta in ciuda terapiei

corecte ca doza, durataZile, saptamani de la primul episod

Reinfectia- alta tulpina

Tablou clinic- forme clinice• Colita fulminanta

Durere abdominala severa difuza/ joasaDistenise abdominalaFebraHipovolemieLeucocitoza -- 40.000/mmcAcidoza lacticaHipoalbuminemieIleus- dispare diareea, cu agravare, cresterea distensiei

abdominale

Tablou clinic-complicatii = URGENTA

URGENTE CHIRURGICALEMegacolon toxic

Clinic - ToxicitateDILATAREACOLONULUI > 7 CM IN DIAMETRUL CEL

MAI MARE ( FLEXURA SPLENICA)CT edem al colonului , amprente al mucoaseiEndoscopic- risc de perforatie- pseudomembrane

• Perforatia colonului – peritonita stercorala

Criterii, Scor de severitate• Semne de toxicitate sistemica• L > 15.000/mmc• Creatinina > 1,5 x VN

• SCOR – cate 1 punct pentru :Varsta > 60 ani> 38,3 grd CAlb serica < 2,5 g/dlL > 15.000/ mmcEndoscopie- pseudomembrane≥ 2 puncte = boala severa

Forme clinice neobisnuite

• Enteropatia cu pierdere de proteine si ascitaInfectia cu CD determina pierderi enterice de proteineAlbuminemia < 2 g/dlAscitaTerapia infectiei salvatoare

• Boala inflamatorie intestinalaAsociat frecvent cu infectia cu CDFR: terapie Atb, spitalizariCG – agraveaza boala

Forme clinice neobisnuite- extraintestinale

• Apendicita• Ileita• Celulita• Infectii de parti moi• Artrita reactiva

Diagnostic diferential• Enterocolita infectioasa data de:

S. aureuK. oxytocaCl. perfringensSalmonella sppCandida spp.

• In favoarea CD= febra, leucocitoza• Colon iritabil postinfectios

Aprox 10 % cazuriPana la 10 scaune apoaseDg diferential cu recaderea

• Cauze neinfectioase- colon iritabil, B. Crohn, RCH, TU

Diagnostic pozitiv

• Epidemiologic- factorii de risc• Tablou clinic• Laborator nespecific- L>>, Alb <<, creatinina >, electroliti,

echilibrul AB, lactat, disfunctii de organ• Laborator specific - confirmare

• Nu se testeaza scaunele normale• Nu se retesteaza la externare daca scaunul e normal

• Transport rapid al probei- in 2 ore la temp camereitoxina dispare

• Stocare la + 2 + 8 grd C• Stocare mai indelungata la – 70 grd C

Dg de laborator• PCR

Cel mai sensibil si specific DARnu diferentiaza tulpinile producatoare de toxina de cele

neproducatoareColonizarea de infectie

Costisitor• Ef citopat pe culturi de celule- toxina B

4 zileSensibilitate f buna, specificitate buna

• Determinarea toxinei A si B- EIARapida, IeftinaSensibilitate redusaSpecificitate redusa

Dg de laborator• GDH- glutamat dehidrogenaza

IeftinRapidSensibilPutin specificNu identifica toxinaImpune confirmarea prezentei toxinei prin alta metoda

Probleme de dg• Toxina binara- toxina nedetectata de testele de

toxicogeneza• Se recomanda testarea prin PCR

Terapia daca exista suspiciunea bazata pesimptome si factori de risc

Alte investigatii

• Endoscopia – sigmoidoscopia, colonoscopia–completeaza si confirma dgIndicatii:

Teste de laborator negative, dar suspiciune ridicata de infectiecu CD

Necesitatea stabilirii unui dg anterior confirmarii de laboratorLipsa de raspuns la trat corectPrezentare ca ileus cu sdr diareic frust

• CT abdominalDg complicatiilorContraindicatii ale endoscopiei

Terapia - principii• Nu se recomanda terapia pacientilor asimptomatici cu test

pozitiv pentru CD in scaun– COPII !!!• Toxina poate ramane pozitiva pana la 6 sapt dupa terapie-

nu se recomanda testare, terapie in absenta simptomelor• STOP antibiotice• Daca nu e posibil, scurtarea terapiei Atb• Folosirea unor Atb ce nu selecteaza CD

Aminoglicozide parenteralSulfamideMacrolideVancomicinaTetraciclina

• Nu se foloseste Loperamida• SE evita antispasticele care au ef antiperistalic

Terapia - nespecifica

• Dieta- excluderea temporara a glutenului dinalimentatie- derivate de orez

• Corectia dezechilibrelor AB si HE• Corectia hipoAlb• Nu sunt eficiente probioticele !!!• Pot fi folosite probioticele profilactic, pe perioada

terapiei antibiotice pentru alta afectiune

Terapia- medicatia antibiotica• Metronidazol po

3 x 500 mg/zi= 3x 2 tb/zi, 10- 14 zileCopii- 30 mg/kg/zi : 4 prize, max 2 g/zi, po3x 500 mg/zi, iv, forme severe- se elimina digestiv =

concentreaza eficientComparabil ca eficient cu vancomicinaMai ieftinSe evita VRESe inlocuieste cu vancomicina cand apar RARA:

Gust metalicGreturi, varsaturiPolineuropatie periferica- dependenta de doza

Terapia• Vancomicina po

4x 125/250 mg/zi, po, 10 zile4x 500 mg/zi, po, forme severe, fara raspunsCopii – 40 mg/kg/zi : 4 prize, 10 zileIntoleranta la MetronidazolEficienta comparabila cu metronidazolulDaca se impune terapia antibiotica pentru alta afectiune,

se continua terapia pentru CD inca 1 sapt dupaintreruperea Atb

Ineficienta IV – nu se elimina digestiv

Terapia• Teicoplanina – alternativa la vancomicina

50 mg/zi, 3 zile100 mg/zi, 4 zile400 mg/zi, 10 zileNu sunt date la copiiFormele severe

• Fidaxomicina – Nu pe ribotipul de Romania 027Incidenta mai redusa a recurentelor vs vancomicina2x 200 mg/zi, po

• Rifaximina- Normix- 2x2 tb/zi, 14 zile- neaprobat• Tigeciclina – la cazurile fara raspuns la vanco

Perspective terapeutice

• Anticorpi monoclonali• Rasini care leaga toxinele Cl. difficile

Management-ul infectiei cu CD• Boala usoara, medie

Metronidazol poMetronidazol iv daca nu e tolerat po

• Boala severaVancomicina 4x 125 mg/zi- 4x 250 mg/zi, po

• Boala severa complicataVancomicina 4x 500 mg/zi, po+ Metronidazol 3x 500mg/zi, iv+ Vancomicina 4x 500mg + 100 ml SF, clismaTerapie chirugicala

• Durata – 10- 14 zile

Management-ul infectiei cu CD• Prima recurenta

Se trateaza ca prima infectie• A doua recurenta

Vancomicina po, 14 zile, urmata de descresteretreptata a dozelor4x 125/250 mg/zi, 10- 14 zile2x 125 mg/zi, 7 zile125 mg/zi, 7 zile125 mg/zi,la 48 ore, 7 zile125 mg/zi, la 72 ore, 14 zile

Situatii particulare

Indicatia terapiei cu vancomicina:

• Lipsa raspunsului la metronidazol dupa 5 zile• Intoleranta la metronidazol• Gravide

Alte masuri terapeutice• Probiotice- fara beneficiu (eficienta in profilaxie)• Bacterioterapia – Tx de materii fecale

Indicatii:RecurentaEvolutie nefavorabila

Testareadonatorului:Serologic: VHA, VHB, VHC, VDRL, HIV, CMV, EBVScaun- bacterii, virusuri, paraziti

Adminstrarea prin clisma- 5- 300 mg scaun + 1 l solsterila nebacteriostatica- instilatii 50- 60 ml repetat; nue o schema fixa

• Ac monoclonali- antitoxina A si B- nu sunt derutina

Profilaxia• Izolare• Masuri nespecifice- SPORI f. rezistenti

Dezinfectant pe baza de clor- hipoclorit de Na 5,85%diluat 1/10, contact min 1 minSuprafeteInstrumenteLenjeria

Igiena alimentatieiMAINILE PERSONALULUI- SPALARE CU APA SI

SAPUN, ineficient alcoolulMaini – manusi, clorhexidina 4 %