infectia cu clostridium difficile
DESCRIPTION
infectiaTRANSCRIPT
• Incidenta in crestere in ultimii 10- 15 ani• Cauza:
Selectia tulpinilor data de presiunea Atb- cu spectru largCresterea sperantei de viataComorbiditatiSpitalizari
• Nozocomiala• Comunitara (boala la pacient nespitalizat in ultimul an)• 74 % pacientii spitalizati vin colonizati cu CD• Multi angajati in sanatate colonizati cu CD
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE. MICROBIOLOGIE• Bacil Gram Pozitiv anaerob
Sporulat- rezista luni de zileStare vegetativa
• Sporii rezistenti la :CalduraMediu acidAlcoolAntibiotice
• Distrusi de derivatii cloruratihipoclorit- dezinfectia mediului/suprafeteclorhexidina - tegumente
EPIDEMIOLOGIE
SPORII
FORME VEGETATIVE
EXOTOXINA A - enterotoxica- inflamatieEXOTOXINA B – citotoxica- virulenta
• Unele tulpini nu produc toxina = nepatogene
• TRANSMITEREFecal- oralaContact cu :
Suprafete contaminateInstrumente medicaleMainile personalului medicalMaterial textil – lenjerie, halate contaminateTelefoane mobile
EPIDEMIOLOGIE
FACTORI DE RISC
• TERAPIA ANTIBIOTICACefalosporinePenicline cu spectru largClindamicinaFluororchinoloneDoxiciclinaChiar metronidazol si vancomicina
• SPITALIZAREA- ↑ creste riscul de infectie• VARSTA > 65 ani• TEREN biologic precar- comorbiditati
FACTORI DE RISC ADITIONALI
• DESFIINTAREA BARIEREI GASTRICEIPPANTI H2
• ALIMENTATIA ENTERALA• CHIRURGIE GASTRO- INTESTINALA• OBEZITATEA• ID- TX
• Poate aparea si fara FR
ANTIBIOTICELE
• Modifica flora bacteriana- absentaBacteroides
• Rezistenta CD la Clindamicina, FQ
Colonizare. Infectie. Recidiva.Reinfectie
• ColonizareAsimptomatica- rezervor de infectieIdentificarea in fecale
• Infectie> 3 scaune apoase/zi----10-15/ziDeshidratare grade diferiteSdr infectiosSdr inflamator biologicMSOF forme severeComplicatii- megacolon toxic, perforatii intestinale
Colonizare. Infectie. Recidiva.Reinfectie
• RecidivaInfectie cu alta tulpina
• RecadereInfectie cu propria tulpina neeradicata (spori care
germineaza ulterior terapiei)
• Riscul de recidiva – aprox 25 %
Tablou clinic
• DEFINITIA DE CAZ
Boala diareica de peste 12 oreDebut acut+/ - febra > 38 grd C+/ - vomaCu excluderea altor cauze neinfectioase de diareeFactorii de risc
Confirmare de laborator prin min 1 test
Tablou clinic- forme clinice• Purtator asimptomatic
aprox 20 % din cei spitalizati= rezervor de infectie
• Colita simplaDiaree apoasa > 10- 15/ziCrampe abdominaleSubferilitatiLeucocitoza
Febra > 38,5 grd C indicator de boala severaEndoscopic – eritem ------colita pseudomembranoasa
Tablou clinic- forme clinice
• Colita pseudomembranoasaSdr diareicSdr infectios febra > 38,5 grd CLeucocitoza > 15.000/mmcEndoscopic- pseudomembraneCT abdominal – edem al peretelui colonului
Tablou clinic- forme clinice
• Recurenta – 10-25 % cazuri
RecadereaTulpina initialaLegata de imunitate, debarasare ineficienta in ciuda terapiei
corecte ca doza, durataZile, saptamani de la primul episod
Reinfectia- alta tulpina
Tablou clinic- forme clinice• Colita fulminanta
Durere abdominala severa difuza/ joasaDistenise abdominalaFebraHipovolemieLeucocitoza -- 40.000/mmcAcidoza lacticaHipoalbuminemieIleus- dispare diareea, cu agravare, cresterea distensiei
abdominale
Tablou clinic-complicatii = URGENTA
URGENTE CHIRURGICALEMegacolon toxic
Clinic - ToxicitateDILATAREACOLONULUI > 7 CM IN DIAMETRUL CEL
MAI MARE ( FLEXURA SPLENICA)CT edem al colonului , amprente al mucoaseiEndoscopic- risc de perforatie- pseudomembrane
• Perforatia colonului – peritonita stercorala
Criterii, Scor de severitate• Semne de toxicitate sistemica• L > 15.000/mmc• Creatinina > 1,5 x VN
• SCOR – cate 1 punct pentru :Varsta > 60 ani> 38,3 grd CAlb serica < 2,5 g/dlL > 15.000/ mmcEndoscopie- pseudomembrane≥ 2 puncte = boala severa
Forme clinice neobisnuite
• Enteropatia cu pierdere de proteine si ascitaInfectia cu CD determina pierderi enterice de proteineAlbuminemia < 2 g/dlAscitaTerapia infectiei salvatoare
• Boala inflamatorie intestinalaAsociat frecvent cu infectia cu CDFR: terapie Atb, spitalizariCG – agraveaza boala
Forme clinice neobisnuite- extraintestinale
• Apendicita• Ileita• Celulita• Infectii de parti moi• Artrita reactiva
Diagnostic diferential• Enterocolita infectioasa data de:
S. aureuK. oxytocaCl. perfringensSalmonella sppCandida spp.
• In favoarea CD= febra, leucocitoza• Colon iritabil postinfectios
Aprox 10 % cazuriPana la 10 scaune apoaseDg diferential cu recaderea
• Cauze neinfectioase- colon iritabil, B. Crohn, RCH, TU
Diagnostic pozitiv
• Epidemiologic- factorii de risc• Tablou clinic• Laborator nespecific- L>>, Alb <<, creatinina >, electroliti,
echilibrul AB, lactat, disfunctii de organ• Laborator specific - confirmare
• Nu se testeaza scaunele normale• Nu se retesteaza la externare daca scaunul e normal
• Transport rapid al probei- in 2 ore la temp camereitoxina dispare
• Stocare la + 2 + 8 grd C• Stocare mai indelungata la – 70 grd C
Dg de laborator• PCR
Cel mai sensibil si specific DARnu diferentiaza tulpinile producatoare de toxina de cele
neproducatoareColonizarea de infectie
Costisitor• Ef citopat pe culturi de celule- toxina B
4 zileSensibilitate f buna, specificitate buna
• Determinarea toxinei A si B- EIARapida, IeftinaSensibilitate redusaSpecificitate redusa
Dg de laborator• GDH- glutamat dehidrogenaza
IeftinRapidSensibilPutin specificNu identifica toxinaImpune confirmarea prezentei toxinei prin alta metoda
Probleme de dg• Toxina binara- toxina nedetectata de testele de
toxicogeneza• Se recomanda testarea prin PCR
Terapia daca exista suspiciunea bazata pesimptome si factori de risc
Alte investigatii
• Endoscopia – sigmoidoscopia, colonoscopia–completeaza si confirma dgIndicatii:
Teste de laborator negative, dar suspiciune ridicata de infectiecu CD
Necesitatea stabilirii unui dg anterior confirmarii de laboratorLipsa de raspuns la trat corectPrezentare ca ileus cu sdr diareic frust
• CT abdominalDg complicatiilorContraindicatii ale endoscopiei
Terapia - principii• Nu se recomanda terapia pacientilor asimptomatici cu test
pozitiv pentru CD in scaun– COPII !!!• Toxina poate ramane pozitiva pana la 6 sapt dupa terapie-
nu se recomanda testare, terapie in absenta simptomelor• STOP antibiotice• Daca nu e posibil, scurtarea terapiei Atb• Folosirea unor Atb ce nu selecteaza CD
Aminoglicozide parenteralSulfamideMacrolideVancomicinaTetraciclina
• Nu se foloseste Loperamida• SE evita antispasticele care au ef antiperistalic
Terapia - nespecifica
• Dieta- excluderea temporara a glutenului dinalimentatie- derivate de orez
• Corectia dezechilibrelor AB si HE• Corectia hipoAlb• Nu sunt eficiente probioticele !!!• Pot fi folosite probioticele profilactic, pe perioada
terapiei antibiotice pentru alta afectiune
Terapia- medicatia antibiotica• Metronidazol po
3 x 500 mg/zi= 3x 2 tb/zi, 10- 14 zileCopii- 30 mg/kg/zi : 4 prize, max 2 g/zi, po3x 500 mg/zi, iv, forme severe- se elimina digestiv =
concentreaza eficientComparabil ca eficient cu vancomicinaMai ieftinSe evita VRESe inlocuieste cu vancomicina cand apar RARA:
Gust metalicGreturi, varsaturiPolineuropatie periferica- dependenta de doza
Terapia• Vancomicina po
4x 125/250 mg/zi, po, 10 zile4x 500 mg/zi, po, forme severe, fara raspunsCopii – 40 mg/kg/zi : 4 prize, 10 zileIntoleranta la MetronidazolEficienta comparabila cu metronidazolulDaca se impune terapia antibiotica pentru alta afectiune,
se continua terapia pentru CD inca 1 sapt dupaintreruperea Atb
Ineficienta IV – nu se elimina digestiv
Terapia• Teicoplanina – alternativa la vancomicina
50 mg/zi, 3 zile100 mg/zi, 4 zile400 mg/zi, 10 zileNu sunt date la copiiFormele severe
• Fidaxomicina – Nu pe ribotipul de Romania 027Incidenta mai redusa a recurentelor vs vancomicina2x 200 mg/zi, po
• Rifaximina- Normix- 2x2 tb/zi, 14 zile- neaprobat• Tigeciclina – la cazurile fara raspuns la vanco
Perspective terapeutice
• Anticorpi monoclonali• Rasini care leaga toxinele Cl. difficile
Management-ul infectiei cu CD• Boala usoara, medie
Metronidazol poMetronidazol iv daca nu e tolerat po
• Boala severaVancomicina 4x 125 mg/zi- 4x 250 mg/zi, po
• Boala severa complicataVancomicina 4x 500 mg/zi, po+ Metronidazol 3x 500mg/zi, iv+ Vancomicina 4x 500mg + 100 ml SF, clismaTerapie chirugicala
• Durata – 10- 14 zile
Management-ul infectiei cu CD• Prima recurenta
Se trateaza ca prima infectie• A doua recurenta
Vancomicina po, 14 zile, urmata de descresteretreptata a dozelor4x 125/250 mg/zi, 10- 14 zile2x 125 mg/zi, 7 zile125 mg/zi, 7 zile125 mg/zi,la 48 ore, 7 zile125 mg/zi, la 72 ore, 14 zile
Situatii particulare
Indicatia terapiei cu vancomicina:
• Lipsa raspunsului la metronidazol dupa 5 zile• Intoleranta la metronidazol• Gravide
Alte masuri terapeutice• Probiotice- fara beneficiu (eficienta in profilaxie)• Bacterioterapia – Tx de materii fecale
Indicatii:RecurentaEvolutie nefavorabila
Testareadonatorului:Serologic: VHA, VHB, VHC, VDRL, HIV, CMV, EBVScaun- bacterii, virusuri, paraziti
Adminstrarea prin clisma- 5- 300 mg scaun + 1 l solsterila nebacteriostatica- instilatii 50- 60 ml repetat; nue o schema fixa
• Ac monoclonali- antitoxina A si B- nu sunt derutina
Profilaxia• Izolare• Masuri nespecifice- SPORI f. rezistenti
Dezinfectant pe baza de clor- hipoclorit de Na 5,85%diluat 1/10, contact min 1 minSuprafeteInstrumenteLenjeria
Igiena alimentatieiMAINILE PERSONALULUI- SPALARE CU APA SI
SAPUN, ineficient alcoolulMaini – manusi, clorhexidina 4 %