infectia cu clostridium difficile

37

Upload: tudor-trif

Post on 08-Jul-2016

322 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

infectia

TRANSCRIPT

Page 1: Infectia Cu Clostridium Difficile
Page 2: Infectia Cu Clostridium Difficile

• Incidenta in crestere in ultimii 10- 15 ani• Cauza:

Selectia tulpinilor data de presiunea Atb- cu spectru largCresterea sperantei de viataComorbiditatiSpitalizari

• Nozocomiala• Comunitara (boala la pacient nespitalizat in ultimul an)• 74 % pacientii spitalizati vin colonizati cu CD• Multi angajati in sanatate colonizati cu CD

EPIDEMIOLOGIE

Page 3: Infectia Cu Clostridium Difficile

EPIDEMIOLOGIE. MICROBIOLOGIE• Bacil Gram Pozitiv anaerob

Sporulat- rezista luni de zileStare vegetativa

• Sporii rezistenti la :CalduraMediu acidAlcoolAntibiotice

• Distrusi de derivatii cloruratihipoclorit- dezinfectia mediului/suprafeteclorhexidina - tegumente

Page 4: Infectia Cu Clostridium Difficile

EPIDEMIOLOGIE

SPORII

FORME VEGETATIVE

EXOTOXINA A - enterotoxica- inflamatieEXOTOXINA B – citotoxica- virulenta

Page 5: Infectia Cu Clostridium Difficile

• Unele tulpini nu produc toxina = nepatogene

• TRANSMITEREFecal- oralaContact cu :

Suprafete contaminateInstrumente medicaleMainile personalului medicalMaterial textil – lenjerie, halate contaminateTelefoane mobile

EPIDEMIOLOGIE

Page 6: Infectia Cu Clostridium Difficile

FACTORI DE RISC

• TERAPIA ANTIBIOTICACefalosporinePenicline cu spectru largClindamicinaFluororchinoloneDoxiciclinaChiar metronidazol si vancomicina

• SPITALIZAREA- ↑ creste riscul de infectie• VARSTA > 65 ani• TEREN biologic precar- comorbiditati

Page 7: Infectia Cu Clostridium Difficile

FACTORI DE RISC ADITIONALI

• DESFIINTAREA BARIEREI GASTRICEIPPANTI H2

• ALIMENTATIA ENTERALA• CHIRURGIE GASTRO- INTESTINALA• OBEZITATEA• ID- TX

• Poate aparea si fara FR

Page 8: Infectia Cu Clostridium Difficile

ANTIBIOTICELE

• Modifica flora bacteriana- absentaBacteroides

• Rezistenta CD la Clindamicina, FQ

Page 9: Infectia Cu Clostridium Difficile

Colonizare. Infectie. Recidiva.Reinfectie

• ColonizareAsimptomatica- rezervor de infectieIdentificarea in fecale

• Infectie> 3 scaune apoase/zi----10-15/ziDeshidratare grade diferiteSdr infectiosSdr inflamator biologicMSOF forme severeComplicatii- megacolon toxic, perforatii intestinale

Page 10: Infectia Cu Clostridium Difficile

Colonizare. Infectie. Recidiva.Reinfectie

• RecidivaInfectie cu alta tulpina

• RecadereInfectie cu propria tulpina neeradicata (spori care

germineaza ulterior terapiei)

• Riscul de recidiva – aprox 25 %

Page 11: Infectia Cu Clostridium Difficile

Tablou clinic

• DEFINITIA DE CAZ

Boala diareica de peste 12 oreDebut acut+/ - febra > 38 grd C+/ - vomaCu excluderea altor cauze neinfectioase de diareeFactorii de risc

Confirmare de laborator prin min 1 test

Page 12: Infectia Cu Clostridium Difficile

Tablou clinic- forme clinice• Purtator asimptomatic

aprox 20 % din cei spitalizati= rezervor de infectie

• Colita simplaDiaree apoasa > 10- 15/ziCrampe abdominaleSubferilitatiLeucocitoza

Febra > 38,5 grd C indicator de boala severaEndoscopic – eritem ------colita pseudomembranoasa

Page 13: Infectia Cu Clostridium Difficile

Tablou clinic- forme clinice

• Colita pseudomembranoasaSdr diareicSdr infectios febra > 38,5 grd CLeucocitoza > 15.000/mmcEndoscopic- pseudomembraneCT abdominal – edem al peretelui colonului

Page 14: Infectia Cu Clostridium Difficile

Tablou clinic- forme clinice

• Recurenta – 10-25 % cazuri

RecadereaTulpina initialaLegata de imunitate, debarasare ineficienta in ciuda terapiei

corecte ca doza, durataZile, saptamani de la primul episod

Reinfectia- alta tulpina

Page 15: Infectia Cu Clostridium Difficile

Tablou clinic- forme clinice• Colita fulminanta

Durere abdominala severa difuza/ joasaDistenise abdominalaFebraHipovolemieLeucocitoza -- 40.000/mmcAcidoza lacticaHipoalbuminemieIleus- dispare diareea, cu agravare, cresterea distensiei

abdominale

Page 16: Infectia Cu Clostridium Difficile

Tablou clinic-complicatii = URGENTA

URGENTE CHIRURGICALEMegacolon toxic

Clinic - ToxicitateDILATAREACOLONULUI > 7 CM IN DIAMETRUL CEL

MAI MARE ( FLEXURA SPLENICA)CT edem al colonului , amprente al mucoaseiEndoscopic- risc de perforatie- pseudomembrane

• Perforatia colonului – peritonita stercorala

Page 17: Infectia Cu Clostridium Difficile

Criterii, Scor de severitate• Semne de toxicitate sistemica• L > 15.000/mmc• Creatinina > 1,5 x VN

• SCOR – cate 1 punct pentru :Varsta > 60 ani> 38,3 grd CAlb serica < 2,5 g/dlL > 15.000/ mmcEndoscopie- pseudomembrane≥ 2 puncte = boala severa

Page 18: Infectia Cu Clostridium Difficile

Forme clinice neobisnuite

• Enteropatia cu pierdere de proteine si ascitaInfectia cu CD determina pierderi enterice de proteineAlbuminemia < 2 g/dlAscitaTerapia infectiei salvatoare

• Boala inflamatorie intestinalaAsociat frecvent cu infectia cu CDFR: terapie Atb, spitalizariCG – agraveaza boala

Page 19: Infectia Cu Clostridium Difficile

Forme clinice neobisnuite- extraintestinale

• Apendicita• Ileita• Celulita• Infectii de parti moi• Artrita reactiva

Page 20: Infectia Cu Clostridium Difficile

Diagnostic diferential• Enterocolita infectioasa data de:

S. aureuK. oxytocaCl. perfringensSalmonella sppCandida spp.

• In favoarea CD= febra, leucocitoza• Colon iritabil postinfectios

Aprox 10 % cazuriPana la 10 scaune apoaseDg diferential cu recaderea

• Cauze neinfectioase- colon iritabil, B. Crohn, RCH, TU

Page 21: Infectia Cu Clostridium Difficile

Diagnostic pozitiv

• Epidemiologic- factorii de risc• Tablou clinic• Laborator nespecific- L>>, Alb <<, creatinina >, electroliti,

echilibrul AB, lactat, disfunctii de organ• Laborator specific - confirmare

• Nu se testeaza scaunele normale• Nu se retesteaza la externare daca scaunul e normal

• Transport rapid al probei- in 2 ore la temp camereitoxina dispare

• Stocare la + 2 + 8 grd C• Stocare mai indelungata la – 70 grd C

Page 22: Infectia Cu Clostridium Difficile

Dg de laborator• PCR

Cel mai sensibil si specific DARnu diferentiaza tulpinile producatoare de toxina de cele

neproducatoareColonizarea de infectie

Costisitor• Ef citopat pe culturi de celule- toxina B

4 zileSensibilitate f buna, specificitate buna

• Determinarea toxinei A si B- EIARapida, IeftinaSensibilitate redusaSpecificitate redusa

Page 23: Infectia Cu Clostridium Difficile

Dg de laborator• GDH- glutamat dehidrogenaza

IeftinRapidSensibilPutin specificNu identifica toxinaImpune confirmarea prezentei toxinei prin alta metoda

Page 24: Infectia Cu Clostridium Difficile

Probleme de dg• Toxina binara- toxina nedetectata de testele de

toxicogeneza• Se recomanda testarea prin PCR

Terapia daca exista suspiciunea bazata pesimptome si factori de risc

Page 25: Infectia Cu Clostridium Difficile

Alte investigatii

• Endoscopia – sigmoidoscopia, colonoscopia–completeaza si confirma dgIndicatii:

Teste de laborator negative, dar suspiciune ridicata de infectiecu CD

Necesitatea stabilirii unui dg anterior confirmarii de laboratorLipsa de raspuns la trat corectPrezentare ca ileus cu sdr diareic frust

• CT abdominalDg complicatiilorContraindicatii ale endoscopiei

Page 26: Infectia Cu Clostridium Difficile
Page 27: Infectia Cu Clostridium Difficile

Terapia - principii• Nu se recomanda terapia pacientilor asimptomatici cu test

pozitiv pentru CD in scaun– COPII !!!• Toxina poate ramane pozitiva pana la 6 sapt dupa terapie-

nu se recomanda testare, terapie in absenta simptomelor• STOP antibiotice• Daca nu e posibil, scurtarea terapiei Atb• Folosirea unor Atb ce nu selecteaza CD

Aminoglicozide parenteralSulfamideMacrolideVancomicinaTetraciclina

• Nu se foloseste Loperamida• SE evita antispasticele care au ef antiperistalic

Page 28: Infectia Cu Clostridium Difficile

Terapia - nespecifica

• Dieta- excluderea temporara a glutenului dinalimentatie- derivate de orez

• Corectia dezechilibrelor AB si HE• Corectia hipoAlb• Nu sunt eficiente probioticele !!!• Pot fi folosite probioticele profilactic, pe perioada

terapiei antibiotice pentru alta afectiune

Page 29: Infectia Cu Clostridium Difficile

Terapia- medicatia antibiotica• Metronidazol po

3 x 500 mg/zi= 3x 2 tb/zi, 10- 14 zileCopii- 30 mg/kg/zi : 4 prize, max 2 g/zi, po3x 500 mg/zi, iv, forme severe- se elimina digestiv =

concentreaza eficientComparabil ca eficient cu vancomicinaMai ieftinSe evita VRESe inlocuieste cu vancomicina cand apar RARA:

Gust metalicGreturi, varsaturiPolineuropatie periferica- dependenta de doza

Page 30: Infectia Cu Clostridium Difficile

Terapia• Vancomicina po

4x 125/250 mg/zi, po, 10 zile4x 500 mg/zi, po, forme severe, fara raspunsCopii – 40 mg/kg/zi : 4 prize, 10 zileIntoleranta la MetronidazolEficienta comparabila cu metronidazolulDaca se impune terapia antibiotica pentru alta afectiune,

se continua terapia pentru CD inca 1 sapt dupaintreruperea Atb

Ineficienta IV – nu se elimina digestiv

Page 31: Infectia Cu Clostridium Difficile

Terapia• Teicoplanina – alternativa la vancomicina

50 mg/zi, 3 zile100 mg/zi, 4 zile400 mg/zi, 10 zileNu sunt date la copiiFormele severe

• Fidaxomicina – Nu pe ribotipul de Romania 027Incidenta mai redusa a recurentelor vs vancomicina2x 200 mg/zi, po

• Rifaximina- Normix- 2x2 tb/zi, 14 zile- neaprobat• Tigeciclina – la cazurile fara raspuns la vanco

Page 32: Infectia Cu Clostridium Difficile

Perspective terapeutice

• Anticorpi monoclonali• Rasini care leaga toxinele Cl. difficile

Page 33: Infectia Cu Clostridium Difficile

Management-ul infectiei cu CD• Boala usoara, medie

Metronidazol poMetronidazol iv daca nu e tolerat po

• Boala severaVancomicina 4x 125 mg/zi- 4x 250 mg/zi, po

• Boala severa complicataVancomicina 4x 500 mg/zi, po+ Metronidazol 3x 500mg/zi, iv+ Vancomicina 4x 500mg + 100 ml SF, clismaTerapie chirugicala

• Durata – 10- 14 zile

Page 34: Infectia Cu Clostridium Difficile

Management-ul infectiei cu CD• Prima recurenta

Se trateaza ca prima infectie• A doua recurenta

Vancomicina po, 14 zile, urmata de descresteretreptata a dozelor4x 125/250 mg/zi, 10- 14 zile2x 125 mg/zi, 7 zile125 mg/zi, 7 zile125 mg/zi,la 48 ore, 7 zile125 mg/zi, la 72 ore, 14 zile

Page 35: Infectia Cu Clostridium Difficile

Situatii particulare

Indicatia terapiei cu vancomicina:

• Lipsa raspunsului la metronidazol dupa 5 zile• Intoleranta la metronidazol• Gravide

Page 36: Infectia Cu Clostridium Difficile

Alte masuri terapeutice• Probiotice- fara beneficiu (eficienta in profilaxie)• Bacterioterapia – Tx de materii fecale

Indicatii:RecurentaEvolutie nefavorabila

Testareadonatorului:Serologic: VHA, VHB, VHC, VDRL, HIV, CMV, EBVScaun- bacterii, virusuri, paraziti

Adminstrarea prin clisma- 5- 300 mg scaun + 1 l solsterila nebacteriostatica- instilatii 50- 60 ml repetat; nue o schema fixa

• Ac monoclonali- antitoxina A si B- nu sunt derutina

Page 37: Infectia Cu Clostridium Difficile

Profilaxia• Izolare• Masuri nespecifice- SPORI f. rezistenti

Dezinfectant pe baza de clor- hipoclorit de Na 5,85%diluat 1/10, contact min 1 minSuprafeteInstrumenteLenjeria

Igiena alimentatieiMAINILE PERSONALULUI- SPALARE CU APA SI

SAPUN, ineficient alcoolulMaini – manusi, clorhexidina 4 %