inductores anestésicos

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INDUCTORES EN ANESTESIA

R1A JAIME ALEJANDRO SALAZAR MANRIQUEZ

+ PROPOFOL

HISTORIA

PROPOFOL IC;35 868, mezcla acuosa tipo aceite de castor Cremofor EL

Actividad anestésica en animales

1977 Kay y Rolly, demostraron por primera vez las propiedades anestésicas en pacientes

Dolor en sitio, reacciones adversas y anafilactoides.

Se aprobó en 1986 en Inglaterra y 1988 Estados Unidos.

ESTRUCTURA

Fenol sustituido, denominado 2,6-diisopropilfenol

PROPIEDADES QUÍMICAS

Sedante, hipnótico altamente lipofílico

Unión intensa a proteínas 95-99 %

Fenol Insoluble al agua

Se formula como una emulsión al 1% propofol, 10% de aceite de frijol de soja, 2.25% glicerol y 1.2% lecitina de huevo purificada. Edetato disódico 0.005%

FARMACOCINÉTICA

Vida media de distribución: 2-4 min

Vida media eliminación: 4-7 horas

Metabolismo hepático (glucorónido, sulfato)

Volumen distribución: 2-10 L/kg

Depuración: 20-30 ml/kg/min vida media eliminación rápida

FARMACODINAMIA

2-2.5 mg/kg IV pérdida de conciencia

Tiempo de circulación brazo-cerebro (0.3 min)

Efecto máximo: 90-100 seg.

Hipnosis 5-10 min

Menores de 2 años: 2.88 mg/kg, se reduce con la edad.

FARMACOLOGÍA

Aumenta la actividad de la sinapsis inhibitoria GABAA

Bloquea canales de Na

DOSIS

Dosis media efectiva (DE50): 1-1.5 mg/kg

DE95: 2-3 mg/kg sin premedicación

Dosis promedio de inducción DE95: 2.5 mg/kg

Sano <60 años: 1.5-2 mg/kg Niños: 2-3 mg/kg

>60 años: 1-1.75 mg/kg

Potencia menor que metohexital (1.5 veces más que propofol)

Dos veces más potente que tiopental

Procedimientos prolongados: 150 mcg/kg/min por 30 minutos (9 mg/kg/hr) Después: 100 mcg/kg/min Suspender 5 min antes de terminar intervención

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Inhibe liberación de acetilcolina en hipocampo y corteza prefrontal

Receptores adrenérgicos a2: Inhiben receptor del glutamato N-metil-D-aspartato (canal

Na)

Efecto depresor de las neuronas de la médula espinal

Efecto antihemético y sensación de bienestar Aumenta concentración de dopamina en el núcleo

accumbens Disminuye niveles de serotonina

Disminuye PIC (30%), disminuye PIO (30-40%)

Menores efectos vasodilatadores

SISTEMA RESPIRATORIO

Dosis de inducción: APNEA

Más de 30 seg si se añade un opiáceo

Infusión mantenimiento (100 mcg/kg/min) Disminución 40% volumen corriente Incremento 20% FR Reduce respuesta ventilatoria a CO2

Dosis 1.5-2.5 mg/kg Aumento agudo de PaO2 (13-22%) y disminución pH

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Reducción de TA durante la inducción

2-2.5 mg/kg: reducción 25-40% TA sistólica.

Disminución del gasto cardiaco/índice cardiaco, índice de volumen de eyección y resistencia vascular periférica.

Vasodilatación: reducción de actividad simpática

Hipotensión grave: ASA III-V, PAM <70, >50ª, fentanilo.

USOS

Inducción de anestesia general 1-2.5 mg/kg IV

Mantenimiento 50-150 mcg/kg/min IV combinado con N2O u opiáceo

Sedación 25-75 mcg/kg/min IV

Antiemético 10-20 mg IV cada 5-10 min o infusión 10 mcg/kg/min

EFECTOS SECUNDARIOS

Dolor en sitio de inyección Vena calibre grande, evitando dorso mano, lidocaína

Si se añade opiáceo, aumenta apnea

Sx infusión de propofol 4 mg/kg/h o más al menos 48 hrs Bradicardia refractaria, asistolia Acidosis metabólica, rabdomiólisis, hiperlipidemia y

hepatomegalia o esteatosis hepática

+FENCICLINIDAS (KETAMINA)

+KETAMINA

Sintetizada en 1962 por Stevens y administrada en seres humanos en 1970.

Se diferencia por su gran efecto analgésico.

No produce depresión cardiovascular o respiratoria.

Efectos secundarios psicológicos problemáticos.

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2 esteroisómeros: S + (más potente y menos efectos

secundarios) R –

Ha aumentado su popularidad: Efecto en hiperalgesia Tolerancia a opioides Uso en dolor crónico Potentes efectos neuroprotectores Uso en anestesia intravenosa total Disponibilidad de forma S +

+Características fisicoquímicas

Peso molecular: 238 kD

Parcialmente soluble en agua

Forma una sal blanca cristalina con un pKa de 7.5

5-10 veces mas liposoluble que el tiopental

+Metabolismo

Enzimas microsomales hepáticas

N-desmetilación: Norketamina

Hidroxilación: hidroxinorketamina

Se conjugan a derivados glucorónidos solubles en agua y se excretan por la orina

Norketamina 20-30% de actividad menor.

+Farmacocinética

Dosis anestésicas: 2-2.5 mg/kg

Dosis subanestésicas: 0.25 mg/kg

Infusión continua: 2000 ng/ml

Distribución rápida: semivida 11-16 min

Gran liposolubilidad: volumen de distribución 3 L/min

Aclaramiento rápido: 890-1227 ml/min

Semivida de eliminación: 2-3 hrs

+

Dosis bajas de alfentanilo incrementan volumen de distribución y aclaramiento.

Alfentanilo: incrementa distribución en el cerebro

Ketamina S+: mayor aclaramiento y volumen de distribución

Vías alternas: Vía oral: biodisponibilidad 20-30% Vía intranasal: 40-50%

+

+SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Pérdida de conciencia y analgesia

Anestesia disociativa (estado cataléptico)

Analgesia profunda, ojos abiertos, algunos reflejos Corneal, tusígeno y deglución (no protectores)

No recuerdan la cirugía

Cruza barrera hematoencefálica, inicio efecto 30-60 seg

Efecto máximo: 1 minuto

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Midriasis y nistagmus

Lagrimeo y salivación

Aumento de tono de músculos esqueléticos, movimientos coordinados sin propósito de brazos, piernas, tronco y cabeza.

Dosis única 2 mg/kg: 10-15 min anestesia general

Orientación completa: 15-30 min

+

Principal sitio del SNC: sistema de proyección talamoneocortical.

Inhibe función neuronal en áreas de asociación y del tálamo

Estimula algunas partes del sistema límbico (hipocampo)

Desorganización funcional de vías no específicas en mesencéfalo y tálamo

Inhibe impulsos en formación reticular medular medial (transmisión del componente afectivo-emocional de la nocicepción).

+

Inhibe activación del córtex somatosensorial secundario, la ínsula y el córtex cingulado anterior

No bloquea canales de Na en SNC

Ocupa receptores opiáceos del cerebro y médula espinal

Interacción con receptor NMDA

Inhibición de actividad neuronal del asta dorsal

No existe antagonista específico

+

Aumenta metabolismo

cerebral

Aumenta flujo

sanguíneo cerebral

Aumenta PIC

+

Reacciones de emergencia: Sueños reales Experiencias extracorpóreas Ilusiones

Secundarias a depresión en núcleos de transmisión auditiva y visual

Midazolam, lorazepam y diazepam útiles para reducir estas reacciones.

+SISTEMA RESPIRATORIO

Efecto mínimo

No altera la respuesta al CO2

2 mg/kg: disminución transitoria de la FR

Apnea con dosis extremadamente altas

Sedantes u otros anestésicos: depresión respiratoria

Relajante del músculo liso bronquial Estados asmáticos que no responden a tx

+SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aumenta TA

Aumenta FC

Aumenta GC

+

Atenúa la función del barorreceptores actuando sobre receptores NDMA en el núcleo del tracto solitario.

Induce liberación de noradrenalina por las neuronas sinápticas.

Inhibe captación intraneuronal de catecolaminas y la captación extraneuronal de noradrenalina.

Taquicardia e hipertensión sistémica: Antagonistas adrenérgicos Vasodilatadores Clonidina BZD

+Usos

Inducción 0.5-2 mg/kg IV 4-6 mg/kg IM

Mantenimiento 0.5-1 mg/kg IV con N2O 50% en O215-45 mcg/kg/min IV con N2O 50-70% en O220-90 mcg/kg/min IV sin N2O

Sedación y analgesia 0.2-0.8 mg/kg IV en 2-3 min2-4 mg/kg IM

Analgesia preventiva/profiláctica

0.15-0.25 mg/kg IV

+Vías de administración

Intravenosa

Intramuscular

Trascutánea

Oral: 3-10 mg/kg

Nasal: 3-10 mg/kg; sedación a los 20-45 min

Rectal

Epidural/intratecal: ketamina S+ sin conservante (no aprobada por la FDA)

+Efectos secundarios y contraindicaciones

PCI elevada y lesiones de masa intracraneal

Lesiones oculares abiertas

Cardiopatía isquémica (incremento consumo miocárdico de O2)

Aneurismas

Ezquizofrenia u otros trastornos psiquiátricos

Clorabutanol: neurotóxico

Útil en pacientes con TCE

+ ETOMIDATO

+Antecedentes

Estabilidad hemodinámica

Mínima depresión respiratoria

Protección cerebral

Recuperación rápida

Inhibición temporal de síntesis de esteroides

Dolor en sitio de inyección, tromboflebitis superficial, mioclonías, náuseas y vómitos.

+Propiedades fisicoquímicas

Derivado imidazólico (pentil-etil-1H-imidazol-5 carboxilato sulfato R+)

Peso molecular: 342.35 kD

Dos isómeros: el (+) actividad hipnótica

Insoluble en agua e inestable en solución neutra

EUA: solución a 2 mg/ml con propilenglicol (35% volumen), pH de 6.9 y osmolaridad 4640 mOsm/L

Europa: emulsión lipídica

No precipita con otros fármacos Bloqueantes neuromusculares, fármacos vasoactivos,

lidocaína

+Metabolismo

Hepático

Hidrólisis del éster formando ácido carboxílico del etomidato (principal metabolito, inactivo)

N-desalquilación

2% se excreta sin modificar

85% metabolitos por riñón

13% por bilis

+

Inducción de anestesia general

0.2-0.6 mg/kg IV

Mantenimiento 10 mcg/kg/min IV con N2O y un opiáceo

Sedación y analgesia Limitada a breves períodos de sedación debido a la inhibición de la síntesis de corticoides

Infusión inicial rápida

100 mcg/kg/min por 10 min

10 mcg/kg/min

o 100 mcg/kg/min por 3 min

20 mcg/kg/min por 27 min

10 mcg/kg/min

+

Inicio de acción rápido (brazo-cerebro)

Cada 0.1 mg/kg consigue 100 seg de pérdida de conciencia

Recuperación rápida

Niños: inducción rectal 6.5 mg/kg (hipnosis 4 min)

Hipnosis: 300-500 ng/ml

Infusión se detiene 10 min antes del momento deseado para despertar al paciente.

+Farmacocinética

Semivida de distribución inicial: 2-7 min

Semivida de redistribución: 29 min

Semivida de eliminación:2.9-5.3 hrs

75% unido a proteínas

+SNC

Principal efecto: Hipnosis

No actividad analgésica

[ ] plasmática para mantenimiento 300-500 ng/ml

Sedación: 150-300 ng/ml

Despertar: 150-250 ng/ml

Mecanismo de acción similar al propofol, subunidades B2 y B3 del receptor GABAA

+SNC

Reduce el flujo sanguíneo cerebral 34%

Reduce consumo metabólico cerebral de O2 45%

No altera PAM

Disminuye PIC (infusión 60 mcg/kg/min)

Asociado a convulsiones de tipo gran mal

Aumento de act. EEG de focos epiléptogénicos

Incidencia elevada de mov. mioclónicos

+SISTEMA RESPIRATORIO

Menos efectos en la ventilación que otros inductores

No induce liberación de histamina

Breve período de hiperventilación seguido de breve período de apnea (ligero aumento de PaCO2 sin alterar PaO2)

+SISTEMA CARDIOVASCULAR

Mínimo efecto FC, PAM, presión media de arteria pulmonar, presión

de enclavado capilar, PVC, volumen de eyección, índice cardiaco, resistencias vasculares pulmonares y sistémicas.

Valvulopatía mitral o aórtica: Disminución PAM 20%

Disminuye 50% flujo sanguíneo al miocardio y del consumo de oxígeno, aumento del 20-30% SaO2 de la sangre del seno coronario.

+

Est

ab

ilid

ad

hem

od

inám

ica

Carece de efecto sobre SNS

Carece efecto sobre

barorreceptores

+Efectos endócrinos

Supresión adrenocortical secundaria a infusión prolongada.

Unión del radical libre imidazol del etomidato al P450

Inhibición de la síntesis de ácido ascórbico.

Reduce mineralocorticoides y aumenta los intermediarios.

+Otros efectos

Náuseas y vómitos: 30-40%

Dolor en sitio de inyección Lidocaína 20-40 mg Formulación lipídica

Mioclonos Midazolam 0.015 mg/kg 90 seg antes

Hipo: 0-70%

Tromboflebitis: 48-72 hrs posterior 20% si es vía IV pequeña (calibre 21)

+Usos

Enfermedades cardiovasculares

Vía respiratoria reactiva

Hipertensión intracraneal

0.6 mg/kg + fentanilo: mantenimiento TA y FC

Cardioversión

IAM o angina inestable que precisan sedación

Intubación en urgencias o en la UCI

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