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Taormina maggio 2013
indicatori di complessità assistenziale
Annamaria Guarnier
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari – Trento
Taormina maggio 2013
La complessità assistenziale
È un concetto sfuggente, ci sono poche certezze, mancano definizioni univoche
la misurazione/valutazione della complessità assistenziale è strettamente connessa/correlata (comprende?) con la complessità clinica
il modello che definisce la complessità deve tener conto, oltre che degli aspetti clinici, dell’approccio orientato ai bisogni e all’autonomia/empowerment di pazienti e familiari
Taormina maggio 2013
una categorizzazione di pazienti basata su una valutazione dei loro bisogni di cura durante un periodo specifico
Giovannetti P. Understanding patient classification systems. Journal of Nursing Administration 1979; 9: 4-9.I
Indicatori, sistemi di misure bisogni/problemi pazienti prestazioni infermieristicherischio/dipendenza Shaha et al. 2001
Complessità assistenziale
Taormina maggio 2013
Complessità assistenziale
PazienteComplessità
clinico - assistenziale
InfermieriComplessità della risposta assistenziale
Classificare in ambiti omogenei
Quanta/quale assistenza erogare
Taormina maggio 2013
Perché misurare la complessità dei pazienti?
stabilire il tempo necessario da dedicare ai pazienti, la quantità di professionisti e operatori di supporto;
stimare le competenze necessarie
dare la risposta assistenziale “appropriata” al paziente
Taormina maggio 2013
Obiettivi Direzione Aziendale
Decisioni su dotazioni organiche, budget, distribuzione di risorse, strategie in genere
Taormina maggio 2013
Obiettivi Direzioni di struttura Servizi professioni sanitarie
allocare risorse
confrontare le performance di UU.OO.diverse
attuare compensazioni
proporre modelli organizzativi
proporre sistemi incentivanti
Taormina maggio 2013
Obiettivi di unità operativacoordinatore
gestire il personale infermieristico e di supporto
allocare le risorse disponibili secondo il peso assistenziale effettivo
monitorare il carico complessivo del reparto
valutare se l’organico è adeguato rispetto al carico assistenziale complessivo
stabilire il tempo necessario da dedicare ai pazienti, la ridistribuzione delle risorse date
stimare le competenze necessarie
Attribuire i pazienti/livelli di expertise…
Infermieri
Pianificare il proprio lavoro e quello del personale di supporto
Stabilire priorità
Individuare obiettivi realistici per rendere evidenti i risultati di una buona assistenza
misurare e documentare il lavoro del reparto
Taormina maggio 2013
E per i medici?
importante misurare le variabili cliniche
instabilità
criticità
comorbidità
Taormina maggio 2013
Strumenti per la
valutazione della complessità
sintetici?
analitici?
dipende dal motivo per cui misuro la complessità, dall’obiettivo
Taormina maggio 2013
Modello assistenziale professionalizzanteFederazione Nazionale Collegi IPASVI
• Strumento per definire la complessità del paziente
• Strumento per definire il fabbisogno di personale correlato alla complessità del paziente
Taormina maggio 2013
Complessità assistenziale
Instabilità clinica
Self-care
Dipendenza ADL
Contesto
Taormina maggio 2013
Per “misurare/pesare/valutare” le 3 dimensioni e il contesto il MAP identifica 60 modalità declinate in variabili:
Instabilità clinica19 modalità
Self-care7 modalità
Dipendenza ADL7 modalità
Contesto 27 modalità
Taormina maggio 2013
Complessità assistenziale
Instabilità clinica
Self-care
Dipendenza ADL
Medico
Infermiere
Taormina maggio 2013
Complessità assistenziale
Instabilità clinica
Self-care
Dipendenza ADL
Infermiere - OSS
Taormina maggio 2013
Complessità assistenziale
Instabilità clinica
Self-care
Dipendenza ADL
Infermiere
Taormina maggio 2013
Un esempio
Misurare la complessità dei pazienti in una U.O. per assegnare ai pazienti diverse “dosi assistenziali”
……Necessità di indicatori sintetici, strumenti semplici e di facile applicazione
Taormina maggio 2013
Attenzione se punteggio > 4Attenzione se punteggio > 4
3 2 1 0 1 2 3
Frequenza cardiaca
<40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥ 130
PA sistolica mm Hg
< 70 71-80 81-100 101-199≥ 200
Frequenza respiratoria
< 9 9-14 15-20 21-29≥ 30
Temperatura °C
<35 35-38,4≥ 38,5
Livello di coscienza
Alert Voice PainUncons
.
PROBABILITA’ DETERIORAMENTO CLINICO: 0-2 BASSO ; 2-4 MEDIO; >4 ALTO
Subbe CP et al Q J Med 2001 ; 94: 521-526
Scala di valutazione della criticità clinica (instabilità/gravità)Modified Early Warning Score (MEWS)
Taormina maggio 2013
3 2 1 0 1 2 3
Frequenza respiratoria
δ
8 9 - 11 12 - 20 21 -24 ≥ 25
Saturazione O2
δ
91 92 - 93 94 - 95 ≥ 96
Ossigeno supplementare
sì no
Temperatura °C
δ
35 35,1-36 36,1 - 38 38,1 - 39 ≥ 39,1
PA sistolica
δ
90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
Frequenza cardiaca
δ
40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Livello di coscienza
VigileRich.verbStim.dol.
Coma
National Early Warning Score (NEWS) Attenzione se punteggio ≥ 7Attenzione se punteggio ≥ 7
PROBABILITA’ DETERIORAMENTO CLINICO: 0 - 4 BASSO ; 5 - 6 MEDIO; ≥ 7 ALTO
Royal College of Physicians, July 2012
Taormina maggio 2013
Indice di dipendenza assistenziale (IDA)*
Score
Alimenta-zione
Eliminazione (feci e
urine)
Igiene e comfort
Mobiliz-zazione
Procedure
diagnostiche
Procedure terapeutich
e
Percezione sensoriale
1NPT
o NETIncontinenza permanente
Igiene a letto senza l’aiuto del paziente
AllettatoMonitoraggio Continuo dei
parametri
CVC per infusione
continua nelle 24 ore
Stato soporoso Coma
2Deve essere
imboccato
Incontinenza occasionale
Igiene a letto con l’aiuto del paziente
Mobilizza-zione in poltrona
Monitoraggio ripetuto ad intervalli
< 1 h
CVC o periferico per
infusioni discontinue
Disorientamento continuo, uso
sedativi di giorno e di notte
3Necessita
di aiuto per alimentarsi
Catetere vescicale a permanenza
Igiene intima a letto,
indipendente nell’uso dei
servizi
Cammina con l’aiuto
di una o più persone
Monitoraggio ripetuto ad intervalli
>1 h
Terapia per os, im, ev (incluse
le flebo)
Disorientatooccasionale,
dorme di notte con o senza
sedativi
4 Autonomo Autonomo Autonomo AutonomoEsami di
routine e altri accertamenti
Terapia solo per os o nessuna
terapia
Vigile e orientato
non sedativi
* Punteggio complessità assistenziale: 7-11: alta; 12 - 19: media; 20 - 28: bassa
Legenda: NPT= Nutrizione Parenterale Totale; NET= Nutrizione Enterale Totale; CVC =Catatere Venoso Centrale
Taormina maggio 2013
INDICE DI INTENSITA’ DI CURE
IDA 20-280
IDA 12-191
IDA 7-112
MEWS 0-20
Bassa Media Alta
MEWS 3-41
Media Media Alta
MEWS >52
Alta Alta Alta
Taormina maggio 2013
Modalità strutturate
• U.O. suddivise “strutturalmente” in differenziati livelli di intensità
• Differenziazione dei team in termini di risorse e differenza delle strutture in termini di attrezzature e tecnologia
• Utilizzo di strumenti per classificare i pazienti
• Passaggio dei pazienti da un livello ad un altro a seconda dei bisogni
Taormina maggio 2013
Modalità “agili”
• I pazienti vengono classificati secondo un codice colore
• Il team infermieristico si “dedica” in maniera differenziata (tempo e competenze) ai pazienti secondo il codice attribuito
• Il paziente non si sposta da un livello all’altro, ma viene rivalutato e “ricolorato”
• Il team infermieristico rimodula la propria organizzazione
Taormina maggio 2013
Pazienti
Complessità
Esitisensibili cure
infermieristiche
Modelli organizzativiOspedale – unità
Skill Mix
Competenze
Taormina maggio 2013
Infezioni devicesSposizionamento devices Estubazioni accidentaliScompenso comorbiditàLesioni da decubitoCadute MalnutrizioneDisidratazioneAb ingestis/polmonitiTVPErrori di terapiaMancato riconoscimento deterioramento
(Cho et al. 2005)
Autonomia ADLSelf-care terapeuticoConfort Soddisfazione pazienti e familiari
(Irvine, 2004)
MortalitàDurata della degenza
Qualità della VitaRiammissioni ospedaliere
Ammissioni anticipate in istituzione
Risultati sensibili/attribuibili alle cure infermieristiche
Taormina maggio 2013
Pazienti
Complessità
Esitisensibili cure
infermieristiche
Modelli organizzativiOspedale – unità
Skill Mix del team
Competenze Sorveglianza
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