imunizace, nádorová imunologie, transplantace, reprodukční ... · „normální imunoglobulin...

Imunizace, nádorová imunologie, transplantace, reprodukční

imunologie

Marcela Vlková

Záměrné a cílené ovlivnění imunity

• IMUNIZACE aktivní (vakcinace)

pasivní („hyperimunní“ antiséra)

• IMUNOSUBSTITUCE

„normální“ gamaglobulin

• IMUNOMODULACE

imunosuprese

imunostimulace

plasmaferéza a imunoadsorpce

IMUNIZACE AKTIVNÍ A PASIVNÍ

Imunizace

• Aktivní

• Pasivní

Aktivní imunizace Pasivní imunizace

Rychlost nástupu Opožděná Okamžitá

Délka účinnosti Dlouhodobá Krátkodobá

(maximálně týdny)

Použití Dlouhodobá

profylaxe

Terapie, krátkodová

profylaxe

Pasivní imunizace

• Principem je dodání specifických protilátek chránících proti rozvoji onemocnění nebo léčících onemocnění.

• Je používána zejména u infekčních chorob nebo onemocnění způsobených toxiny.

• Účinek je „okamžitý“ ale krátkodobý.

• Nedochází ke vzniku specifické imunitní paměti.

Antiséra používaná v lidské medicíně

• Antibakteriální: tetanus (liské), botulismus (koňské), antigangrenózní (koňské), záškrt (koňské)

• Protivirová: hepatitida B (lidské), vzteklina (koňské), varicella-zoster (lidské), CMV (lidské), klíšťová encefalitida (lidské), hepatitida A, spalničky a jiné virózy (nespecifický lidský imunoglobulin)

• Proti hadím a pavoučím jedům (koňská)

• Anti Rh (lidské)

Nespecifické imunoglobulinové preparáty

• Podávají se u imunosuprimovaných jedinců

• Extrakcí etanolem je možno ze séra získat imunoglobulinou frakci – 16% roztok je používán jako „normální imunoglobulin“. Obsahuje zejména IgG, stopy dalších tříd jsou terapeuticky zanedbatelné.

• Další manipulací (odstranění polymerů IgG, které by se vázaly na Fc receptory a aktivovaly komplement) je možno získat deriváty k intravenóznímu podání

• Nově jsou používány i imunoglobuliny pro subkutánní léčbu.

Nespecifické imunoglobulinové deriváty (příprava z plasmy 15 000-60 000 zdravých dárců krve)

Intravenózní - 5%:

7S - intaktní molekula IgG

5S - molekula IgG rozštěpena v pantové oblasti na fragmenty Fab2 a Fc (Gama-Venin)

IgM, obohacené preparáty (Pentaglobin)

Intramuskulární 16% roztok převážně IgG

Subkutánní - jedná se v podstatě o intravenózní deriváty zahuštěné na 16%.

Příprava imunoglobulinových preparátů

Polyklonální „antiséra“ (hyperimunní séra) xenogenní (imunizace zvířat – králík, koza, prase, kůň…)

alogenní (lidská od přirozeně i záměrně imunizovaných dobrovolníků)

Monoklonální protilátky myší modifikované (chimerické, humanizované, lidské)

Využití imunoglobulinových preparátů

Identifikace a kvantifikace antigenů (mikrobiologie, hematologie, transplantologie, klinická imunologie)

Imunoterapie a imunoprofylaxe

(klasická pasivní imunizace, terapie nádorů, imunomodulace, především imunosuprese)

Izolace a purifikace antigenních preparátů

Indikační skupiny imunoglobulinové léčby

Substituce tvorby protilátek Primární imunodeficience

Sekundární imunodeficience

Imunoregulace Autoimunitní choroby

Vaskulitidy

Alergická onemocnění

Léčba infekčních chorob - substituce i imunoregulace

Aktivní imunizace

Vakcinace je hodnocena z medicínského i ekonomického

pohledu jako jeden z nejefektivnějších způsobů prevence

vzniku a šíření infekčních chorob.

Na individuální úrovni chrání jedince před onemocněním.

Na populační úrovni (kolektivní imunita daná vysokou

proočkovaností populace) brání šíření infekčních agens a

ochrání i neočkované osoby.

Aktivní imunizace

• Použití Ag k vyvolání imunitní reakce, která později chrání před patogenem nesoucí tento nebo podobný antigen

• Zakladatel E. Jenner – jako první v roce 1978 naočkoval virus kravských neštovic

• Vyvolání je mírného onemocnění a především ochrana před pravými neštovicemi

Edward Jenner

Discovery of small pox vaccine

Vliv očkování na výskyt infekčních onemocnění v USA

Černý kašel

Zarděnky

Obrna

Záškrt

Spalničky

Příušnice

Neštovice

Imunologické adjuvans

• anorganické či organické chemické látky, makromolekuly nebo celé buňky některých usmrcených bakterií, které nespecificky zesilují imunitní reakci na podaný antigen

• váže antigen, zabraňuje jeho rychlému uvolnění z místa aplikace a jeho degradaci

• mohou antigen prezentující buňky antigen lépe fagocytovat.

• může aktivovat monocyty a makrofágy, nebo podporovat produkci cytokinů

Freudovo adjuvans

• tvořeno směsí minerálních olejů, vosků a inaktivovaných Mycobacterium tuberculosis

• nekompletní adjuvans pak obsahuje pouze olejovou emulzi

• používá se ve veterinárním lékařství

Adjuvans v humánní medicíně

• hydroxid hlinitý

hexavakcína,

samostatné očkování tetanickým toxoidem

, fosforečnan hlinitý

očkování proti hepatitídě B

• fosforečnan vápenatý

– alergenové vakcíny

Moderní adjuvans

• vakcína proti rakovině děložního čípku obsahující AS04 (deacylovaný lipopolysacharid adsorbovaný na hydroxidu hlinitém)

• indukuje vyšší a delší protilátkovou odpověď, ale také mnohem silnější specifickou imunitní paměť ve srovnání s hodnotami pozorovanými po vakcinaci pouze s aluminiovou solí.

Adjuvans

Zesiluje a udržuje imunogennost antigenu.

Účinně moduluje imunitní reakci.

Redukuje potřebné množství antigenu i

nutnost opakovaného podání.

Zlepšuje účinnost vakcín u novorozenců,

starých osob i nemocných s podlomenou

imunitou.

Jejich význam je zvlášť důležitý u strukturálně

jednoduchých preparátů.

Adjuvans: základní mechanismy účinku

• „Doručení“ antigenu buňkám a orgánům imunitního systému – minerální soli – emulse – liposomy – virosomy, – biodegradovatelné polymerní mikrosféry, – ISCOM (immune stimulating complexes)

• Imunostimulace aktivace buněk vrozené imunity • ligandy TLR, cytokiny, saponiny, bakteriální exotoxiny

• Budoucnost mají komplexní adjuvantní systémy (integrovaná • adjuvancia); je nutno vzít v úvahu zvláštnosti patogeneze i • rozdílné imunogenní vlastnosti

Adjuvans aktivuje dendritické buňky

Aktivace přímá

interakce složek adjuvans charakteru „PAMP“

s TLR i dalšími PRR

Aktivace nepřímá

prostřednictvím „DAMP“ uvolňovaných při

poškození tkání mikroby (kyselina močová,

ATP, HMGB-1)

Význam „fylogeneticky konservovaných“ struktur mikrobů.

Autran B., et al.: Science 2004; 305: 205-208

Imunologická paměť a vakcinace

Otevřeným problémem protektivní účinnosti

vakcinace je, zda se paměťové buňky, které

jsou indukovány vakcinací, dokáží aktivovat

a diferencovat do efektorových elementů ještě

před tím, než se patogen začne projevovat.

Primární a sekundární imunitní odpověď

gsbs.utmb.edu/microbook/ch001c.htm

„Klasické“ vakcíny

• Atenuované mikroby: spalničky, zarděnky, příušnice, rotaviry, varicella, BCG (proti TBC), poliomyelitis (Sabinova), cholera, žlutá zimnice

• Inaktivované mikroorganismy: poliomyelitis (Salkova), vzteklina, hepatitis A, klíšťová encefalitida, cholera,mor, dříve pertusse,

• Toxoidy (chemicky modifikované, inaktivované): tetanus, záškrt

„Moderní“ vakcíny

• Podjednotkové (izolované složky mikroorganismů): chřipková, pertusse

• Polysacharidové (polysacharidová pouzdra): Heamophilus influenzae B (konjugovaná), Meningococcus (skupina A a C, konjugované i nekonjugované ), Pneumococcus (konjugovaná i nekonjugovaná)

• Rekombinantní: konkrétní gen z viru, baktérie či parazita, který je kóduje vznik specifického antigenu. Tento gen se inkorporuje do jiného organismu jež poté produkuje specifický antigen hepatitis B

• Virus-like particles (neobsahují DNA): papilomaviry

NOVÉ VAKCÍNY

Subjednotkové

Splitové, štěpené (připravované štěpením infekčních agens a isolací imunoprotektivních složek)

Rekombinantní (vložení genu kódujícího protektivní antigen do produkčního mikroorganismu, který pak tento antigen produkuje, vyprodukovaný antigen je izolován a purifikován)

Imunogennost je zvýšena adsorpcí na minerální nosič

nebo konjugací s bílkovinným nosičem, např. toxoidem.

NOVÉ VAKCÍNY

Vektorové (vektorem jsou především poxviry, např. vysoce atenuovaný kmen Ankara, ptačí poxviry, adenovirus, S. typhi a další, kromě antigenů mohou kódovat i cytokiny, např. IL-2)

DNA-vakcíny (gén, kódující antigen umístěn do bakteriálního plasmidu, který obsahuje imunomodulační nemetylovaný motiv bakteriální DNA – CpG)

Ostatní biologicky významné součásti vakcín

Antibiotika (kanamycin, neomycin)

Konservační prostředky (thiomersal)

Stabilizátory: struktura a konformační

integrita epitopů je ovlivněna především

teplotou a pH.

Chlorid hořečnatý, humánní albumin,

laktóza, sorbitol, želatina.

Látky z technologického procesu (např. OVA)

Národní

imunizační programy

ČR Vyhláška č. 537/2006 Sb.

o očkování proti infekčním nemocem

Novela: Sbírka zákonů č. 299/2010 (zejména BCG)

Pravidelné očkování v ČR 2011 (Vyhláška 537/2006, novela 299/2010 Sb.)

povinné plošné očkování proti

záškrtu, tetanu, černému kašli, hemofilové invazivní infekci,

virové hepatitidě B, dětské obrně, spalničkám, zarděnkám,

příušnicím

doporučená očkování

u rizikových dětí proti tbc (BCG)

proti pneumokokovým a meningokokovým (A+C) onemocněním,

klíšťové encefalitidě, virové hepatitidě A, planým neštovicím,

infekci lidskými papilomaviry, chřipce

Povinné očkování - vymahatelnost

Rozhodnutí Ústavního soudu (únor 2011):

V obecné rovině je povinné očkování ospravedl- nitelné nejen ve vztahu k Úmluvě na ochranu lid-ských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, ale i k dalším základním právům občana podle Ústavy ČR a Listiny základních práv a svobod. Jde o opatření nezbytné pro ochranu veřejné bezpečnosti,zdraví a práv a svobod druhých.

Hexavakcína

Záškrt, tetanus, pertuse, virová hepatitida B, dětská obrna, infekce způsobené H. influenzae b.

Ukončení do 18 měsíců věku, přeočkování.

Spalničky, zarděnky, příušnice Od 15. měsíce, přeočkování za 6-10 měsíců („vychytávací“, „catch up“ dávka)

Očkovací kalendář ČR 2011 2. měsíc (od 9. týdne) hexavakcína (1. dávka) 3. měsíc hexavakcína (2. dávka) 4. měsíc hexavakcína (3. dávka) 15. měsíc spalničky, zarděnky, příušnice (1. dávka) Do 18 měsíce hexavakcína (4. dávka) 21.-25.měsíc spal.,zard.,příuš. (2. d.) 5.-6. rok záškrt,tetanus,pertuse 10.-11. rok záškrt,tetanus,pertuse dětská obrna

Principy správné vakcinace

Individuální přístup k očkovanému.

Dodržování absolutních a relativních kontraindikací.

Dodržování správné očkovací techniky.

Použití vhodné vakcíny podle věku.

Vybrání vhodného místa aplikace.

Desinfekce místa vpichu (alkohol)

Zdravotnický dohled po dobu 30 min.

IMUNOLOGIE V ONKOLOGII

Způsoby maligní transformace buněk

• Maligní transformace buněk jako důsledek selhání regulace buněčného dělení a sociálního chování bb.

• Mutace v onkogenech nebo anti-onkogenech

• Nekontrolované dělení, únik z normální tkáňové lokalizace, diseminace do jiných tkání a agresivního růstu v nich

ONKOGENY

Buněčné onkogeny (zmutované protoonkogeny) Retrovirové onkogeny Stimulátory buněčného dělení (Src sarkoma virus,

erb-b receptor pro epidermální růstový faktor, myc – DNA binding protein…)

Geny tlumící nádorový růst (p-53 nukleární protein tlumící růst nádoru, Rb, NF1)

Regulátory apoptózy (Bcl-2 – inhibitor apoptózy, Bax – regulátor apoptózy)

Karcinogenese

• Karcinogeny (chemické, radioaktivní, mikrobiální)

Iniciace – vytvoření preneoplastického klonu -

vytvoření a progrese neoplastického klonu –

vytvoření maligního klonu

• Další mutace podmiňující schopnost metastazovat

• Význam nádorových kmenových buněk

Reakce imunitního systému s nádorovými buňkami

• Existence nádorově specifických povrchových antigenů – dvě skupiny

• Antigeny specifické pro nádory (TSA)

• Antigeny asociované s nádory (TAA) – produkty mutovaných genů (nové proteiny,

cukry..) – idiotypy myelomů a lymfomů

NÁDOROVÉ ANTIGENY - TSA Komplexy MHC s abnormálními fragmenty – a) buněčných proteinů

• produkty abnormálního štěpení v normálních proteinů v nádorové buňce

• Produkce specifického abnormálního proteinu (nádory a leukémie s chromozomálními aberacemi)

– b) fragmenty proteinů onkogenních virů • Polyoma virus, EBV • produkty mutovaných genů (nové proteiny, cukry..)

- c) abnormální typy glykoproteinů - d) Idiotypy myelomů a lymfomů – nádory odvozené od B a T-lymfocytů – vazebná místa jsou unikátní antigenní struktury

NÁDOROVÉ ANTIGENY typu TAA • Antigeny asociované s nádory • Nejsou výlučně specifické pro nádorové buňky, liší se

od normálních buněk kvalitou exprese, nebo v abnormální časové nebo místní expresi

• Patří mezi pomocné diagnostické markery Onkofetální Ag Výskyt v normálních embryonálních buňkách AFP – fetální sérum, karcinom jater • CEA – fetální játra, kolorektální karcinom

NÁDOROVÉ ANTIGENY typu TAA • Melanomované Ag • MAGE-3, GAGE-1,2, BAGE – normální testes,

melanom • Antigen Her2/neu – receptor růstového faktoru

epiteliálních buněk - různé buňky, mamární karcinom • PSA – prostatický sérový antigen, karcinom prostaty • Diferenciační antigeny leukemických buněk –

přítomny v různých diferenciačních stádiích (CD10)

Imunitní reakce na nádorové buňky

• Akutní zánět

DAMP nádoru – prozánětlivé cytokiny, ROI, RNI destrukce nádorových buněk, útlum angiogenese a metastatické schopnosti

• Buňky NK

• Buňky NKT

• T-lymfocyty

• Lymfocyty B

Nejdůležitější obranné mechanismy nádorů proti útoku imunitního systému

• Antigenní variabilita (ztráta nebo alterace TSA a TAA)

• Zvýšená exprese neklasických MHC I (blok NK- buněk)

• Nízká exprese HLA-I antigenů (blokáda CTL)

• Exprese FasL - indukce apoptózy Tc buněk

• Inhibice funkce dendritických buněk

• T-reg inhibice protinádorové reakce T-lymfocytů

• Produkce imunosupresivních cytokinů (TGF- , IL-10)

• “Enhancement” efekt protinádorových protilátek

Relativní výskyt maligních nádorů (Mak a Saunders, 2008)

• „Hematopoetické“ (8-10%)

Lymfomy (57%)

Leukemie (29%)

Plazmacytomy (myelomy) (14%)

• Ostatní (90-92%)

Karcinomy

Sarkomy

Imunitní systém a maligní nádor

Imunologická úprava nádoru (Imunologická úprava nádoru (cancercancer immunoeditingimmunoediting):):

Imunologická ostraha (immunological surveillance) – eliminace maligně transformovaných buněk.

Vytvoření rovnováhy mezi imunitním systémem a nádorem, selekce rezistentních mutantů.

Únik maligních buněk před imunitními reakcemi.

Cancer immunoedition Dunn GV, Bruce AT, Ikeda H, Old LJ, Schreiber RD: Nature Immunology 2002; 3:991-998

Monoklonální gamapatie Důsledek neregulované proliferace jednoho

klonu plasmatických buněk tvořících

homogenní imunoglobulinové molekuly –

„paraprotein“.

„Benigní“: MGUS

Maligní: myelom (plasmacytom)

(tvoří asi 14% všech hematopoetických malignit)

Definice monoklonální gamapatie

Biochemická definice: přítomnost monoklonálního imunoglobulinu v séru a v moči (M-Ig)

Klinická definice: Onemocnění či stav patofyziologicky související s klonální proliferací lymfoidní řady B diferencujících se v plazmocyty projevující se přítomností monoklonálního Ig v séru a patologickými lezemi především ve skeletu

Diagnóza monoklonálních gamapatií se stanovuje na základní splnění přijatých kritérií

• Jak velký je relativní počet plazmocytů v kostní dřeni? (myelogram v.s. histologie kostní dřeně) Jsou klonální?

• Je osteolýza skeletu či jiný typ poškození skeletu? (rtg, MR, PET, hyperkalcemie)

• Je přítomen monoklonální imunoglobulin? (imunofixace a denzitometrie M-Ig) a jaká je hladina polyklonálních imunoglobulinů

• Je přítomen amyloid typu AL? (histologie)

Waldenströmova makroglobulinemie

Morfologie – dle WHO klasifikace lymfoplazmocytoidní

lymfom

Přítomnost monoklonálního imunoglobulinu třídy Ig-M

Klinické projevy nemoci:

anémie

důsledky hyperviskozity – epistaxe, retinopatie, únavnost, neurologické příznaky, cefalea, závratě, nystagmus, ataxie, kvalitativní až kvantitativní porucha vědomí, srdeční selhávání

Lymfomy (tvoří asi 57% všech hematopetických malignit)

Solidní nádory vycházející z maligní transformace jednoho lymfocytu. Lokalizovány většinou v lym-fatických uzlinách, též ve slezině nebo thymu. Mohou být i v difusních lymfatických tkáních, např. v GALT, pak se nazývají extranodální.

Hodgkinský lymfom (HL, cca 12,5%)

Non- Hodgkinský lymfom (NHL, cca 44,5%)

Hodgkinský lymfom

V lymfatické uzlině je několik velkých mnoho- jaderných buněk (buňky Reed-Sternbergovy), které jsou maligně transformované lymfocyty B, zbytek tumorové masy je tvořen tzv. reaktivním infiltrátem z netransformovaných lymfocytů, fibroblastů a jiných buněčných elementů.

Postihuje především mladé pacienty (15-35 let), zvl. mužského pohlaví

Nehodgkinské lymfomy

• Skupina heterogenních nádorů (subtypy z B- i T-buněk).

• Nádorová masa je tvořena prakticky výhradně maligními lymfoidními buňkami.

• Vyskytuje se především u starších osob (65 let) ale významný počet je i u osob mezi 30-40 lety).

• Burkittův lymfom je vázán na EBV, je u dětí.

Leukemie (tvoří asi 29% všech hematopoetických malignit)

• „Tekuté nádory“ krve, pocházejí z maligně transformovaných prekursorů hematopoetických prekursorů v kostní dřeni nebo zralých hemato-poetických buněk v krvi. Mohou být lymfoidní, myeloidní, akutní, chronické.

• V dětském věku je nejčastější akutní lymfoblastická (75%) a myeloidní (20%) leukemie.

• U dospělých se nejčastěji vyskytuje chronická lymfatická leukemie (35%).

Imunologická diagnostika nádorů

• „Onkomarkery“ – Alfa-feto protein (Ca jater) – CEA (Ca colon) – SPA (Ca prostaty)

• Monoklonální imunoglobulin (paraprotein) • Diferenciační antigeny na buňkách malignit

lymfatického systému • Průkaz klonality • (Nález senzibilizovaných T-lymfocytů)

Imunologická léčba maligního bujení

• Imunomodulační cytokiny (IFN- , IL-2)

• Indukce zánětu se stimulací Th1 buněk - BCG vakcína

• Léčba monoklonálními protilátkami (anti-CD20, anti-HER2 ….)

• GVLR po alogenní transplantaci kostní dřeně

• LAK a TIL buňky

• Imunizace nádorovým antigenem v dendritických buňkách, imunizace proti onkogenním virům

TRANSPLANTAČNÍ IMUNOLOGIE

Transplantace • Přenosy tkání nebo orgánů • Cíl: náhrada nefunkční tkáně nebo orgánu příjemce

zdravým ekvivalentem (štěp) od dárce Štěpy: • Syngenní – dárce geneticky identický s příjemcem (identická dvojčata)

• Alogenní – geneticky odlišní dárci stejného živočišného druhu

• Xenogenní – dárce z jiného živočišného druhu (prase) – Nedostatek vhodných dárců - značné množství přirozených protilátek →

hyperakutní odhojování → vývoj transgenních prasat – bb by nesly méně antigenů rozeznávaných lidskými přirozenými protilátkami

• Autologní transplantace – přenos tkání jedince na jiné místo jeho organismu

• Implantace – umělé(syntetické) náhrady tkání

Transplantace orgánů, tkání, buněk

Dárce a příjemce:

• Autologní transplantace (autograft)

• Syngenní transplantace (isograft)

• Alogenní transplantace (allograft)

• Xenogenní transplantace (xenograft)

Důsledky histoinkompatibility:

• Rejekce (odvržení, odhojení) štěpu

• Reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host reaction –GvHR)

Druhy transplantace

• Nejčastějším druhem transplantace v klinické praxi jsou krevní transfuze

• Orgánové transplantace – ledviny, srdce, játra, rohovka

• Transplantace kostní dřeně

Orgánové transplantace

• Ortotopická transplantace – na stejné místo

• Ektopická transplantace – na jiné místo organismu

Transplantace – vyšetření příjemce štěpu

• Určení krevní skupiny AB0 (transplantace orgánů)

• Typizace HLA I (A, B, C)

• Typizace HLA II (DR,DQ)

• Přítomnost autoprotilátek

• Preformované aloprotilátky (panel reactive antibody)

• „Crossmatching“ – přítomnost preformovaných protilátek specifických pro potenciálního donora

• Kultivace směsi lymfocytů (mixed lymphocyte culture assay) – shoda v oblasti D.

Cross-match

• Sérum příjemce se smíchá s lymfocyty dárce v přítomnosti komplementu…

• Pokud jsou v séru přítomné cytotoxické protilátky - aloantigeny, dojde k lýze dárcových leukocytů za účasti komplementového systému

• → kontraindikace transplantace

• → hyper-akutní rejekce

Transplantační – aloimunitní reakce Genetický polymorfismus → Imunokompetentní buňky jednoho jedince

reagují s antigeny tkání jiného jedince → Odhojení – rejekce transplantátu Transplantát vnímán imunitním systémem příjemce jako cizorodý Orgánové transplantace → Reakce štěpu proti hostiteli (GvH) Imunokompetentní buňky ve štěpu reagují s tkáněmi příjemce Imunodeficientní pacienti Transplantace hematopoetických kmenových buněk Aloantigeny: MHC glykoproteiny (HLA antigeny) Vedlejší histokompatibilitní antigeny (polymorfní tkáňové antigeny) → alorektivita T-lymfocytů tvorba protilátek proti aloantigenům

Aloimunitní reakce • vznikají na základě: alorektivity … • Aloreaktivita T-lymfocytů: • T-lymfocyty příjemce jsou schopny rozeznávat jako cizorodé: • odlišné alelické formy MHC gp – vážou jiné peptidové fragmenty

normálních buněčných proteinů • odlišné alelické formy vedlejších histokompatibilních antigenů

(MHC dárce a příjemce geneticky shodné) – méně intenzivní aloreaktivita

• Tvorba protilátek proti aloantigenům: • Aloantigeny mohou v příjemci transplantátu vyvolávat tvorbu

protilátek • Přítomné již před transplantací (krevní transfuze, opakované

těhotenství) • Kontraindikace transplantace → hyperakutní rejekce

Rejekce transplantátu

Ovlivňující faktory:

• Genetický rozdíl dárce a příjemce v genech kódujích MHC • Druh tkáně- nejsilnější reakce vznikají proti

vaskularizovaným tkáním obsahujícím hodně bb prezentujících antigen

• Aktivita imunitního systému příjemce- imunodeficientní příjemci vyvíjí menší odhojovací reakci, imunosuprese

• Stav transplantovaného orgánu- délka ischemie, způsob uchování, traumatizace orgánu při odběru a samotné transplantaci → vaskulární (popř. chronická) rejekce

• Farmakologická imunosuprese – imunosupresivní léčba – celkový útlum imunitních reakcí

Druhy rejekce Imunitní reakce protilátkového typu: (xenotransplantace, transfuze krve neshodné v ABO systému) • způsobená protilátkami buď přirozenými nebo vytvořenými v

důsledku předchozích imunizací • Hyperakutní (min. – hod.) • Akcelerovaná (3 – 5 dnů po transplantaci) Imunitní reakce proti štěpu: • Akutní (dny – týdny) • Chronická (2 měsíce po transplantaci)- – ischemie tkání, poškození

cév – transplantační vaskulární skleróza – nahrazování funkční tkáně vazivem, poškození endotelu a vaskularizace s následnou obliterací cév → poruchy prokrvení štěpu a postupná ztráta funkce

Transplantace – rejekce štěpu

• Rejekce hyperakutní - během minut- (protilátky proti AB0 nebo HLA antigenům)

• Rejekce akutní – po prvním týdnu - (je způsobena efektorovými lymfocyty T příjemce, odpovídajícími na HLA dárce, a protilátkami).

• Rejekce chronická – asi po půl roce- (reakce pozdní

přecitlivělosti, vedoucí k fibrose, poškození cév a ztrátě funkce štěpu).

Imunosupresivní léčba

Transplantace hematopoetických kmenových buněk

• (= transplantace kostní dřeně) • Cíl: osídlení dřeně příjemce kmenovými buňkami

dárce → vznik celé krvetvorby

• Kmenové buňky z kostní dřeně, pupečníkové krve, z periferní krve dárce po stimulaci růstovými faktory

• poruchy krvetvorby, imunodeficience, vrozené metabolické vady, leukemie

Transplantace hemopoetických kmenových buněk

Zdroj:

kostní dřeň (odběr z lopaty kosti kyčelní)

periferní krev (dárce „stimulován“ růstovými faktory k zvýšení tvorby kmenových buněk)

pupečníková krev (zdroj nezralých kmenových buněk omezené imunogennosti)

Typy transplantace:

autologní

alogenní

Průběh transplantace

Myeloablace – zničení vadných kmenových buněk příjemce je potřeba uvolnit prostor v kostní dřeni, ozářením nebo farmakologicky, od doby myeloablace do doby přihojení nemá pacient prakticky žádné periferní leukocyty, je ohrožen infekcemi, proto je nutné dodržovat sterilní podmínky

Suspenze směsi dřeňových buněk do periferní žíly- kmenové

buňky si najdou cestu do kostní dřeně a usídlí se tam

Engraftment – přihojení- ve chvíli, kdy je detekována krvetvorba

Odvržení stěpu – rejekce – zástava krvetvorby pocházející od dárce, obnova krvetvorby příjemce

Reakce štepu proti hostiteli

Reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host reaction, GvHR)

• Makulopapulární exantém

generalizovaná erytrodermie

puchýře, deskvamace

• Zvýšení koncentrace bilirubinu v séru

• Průjem, velké bolesti břicha, ileus

Reakce štěpu proti hostiteli (GvH)

T-lymfocyty ve štěpu rozeznávají tkáňové antigeny příjemce jako cizorodé (aloreaktivita) a reagují proti nim

Akutní GvH Chronická GvH

Reakce štěpu proti leukemickým buňkám (GvL)

T-lymfocyty ve štěpu reagují vůči zbytkovým leukemickým

buňkám příjemce GvH – nežádoucí reakce GvL – žádoucí reakce Odstranění T-lymfocytů ze štěpu + imunosuprese → omezení rizika

GvH reakce X riziko návratu onemocnění! → po přihojení kostní dřeně aplikovat malé dávky periferních T-lymfocytů dárce

Možnosti potlačení transplantačních rejekcí a reakce proti štěpu hostiteli

• Výběr dárců geneticky blízkých příjemců

• Použití imunosupresivních léků

• Procedury odstraňující T-lymfocyty dárce ze štěpu

• Purifikace kmenových buněk z periferní krve

Imunosupresivní léčba

• Indikována především u autoimunitních chorob, vaskulitid, a u pacientů po transplantacích.

• Vyjímečně používána u těžkých alergických chorob nebo u onemocnění způsobených nadměrnou aktivací T-lymfocytů (psoriáza).

• Léčba vždy vede k sekundární imunodeficienci - náchylnosti k infekcím, častější výskyt malignit, zejména lymfatického systému.

• Ke snížení výskytu vedlejších reakcí se obvykle

používá kombinovaná léčba.

Imunusupresiva zasahující do metabolismu IL-2

• Kalcineurinové inhibitory: Blokují funkci Ca 2+-dependentního kalcineurinu, tím blokují aktivaci NFAT. Nedojde k derepresi genu pro IL-2.

– Cyklosporin A- vazba na cyklofilin

– Tacrolimus (FK 506) vazba na FKBP

• Sirolimus (Rapamycin) - blokuje přenos signálu z IL-2, též se váže na FKBP.

NFAT: Nuclear Factor of Activated T cells FKBT: FK- Binding Protein

Glukokortikoidy jako imunosupresiva

• Imunosupresivně působí především dávky 0,5-1 mg

Prednisonu/kg/den, udržovací dávka bývá u dospělých 5-10 mg Prednisonu/den.

• Mechanismy účinky: – Snížená produkce cytokinů (IL-1, TNF- , IL-2) – Snížení exprese adhezivních molekul – Inhibice exprese HLA-II – Inhibice fosfolipázy A2 v granulocytech - blok tvorby metabolitů

kyseliny arachidonové. • Vedlejší činky: redistribuce tuku, vznik vředové choroby, steroidní

diabetes, hypertenze, poruchy růstu dětí, hypokalémie, osteoporóza, katarakta, psychózy....

IMUNOLOGICKÉ ASPEKTY TRANSFUZE KRVE

Polysacharidové antigeny krevních skupin

• Nejdůležitější je systém ABO.

• Antigeny mohou být přítomny i v sekretech a na mnoha epiteliálních a endoteliálních buňkách.

• „Základní strukturou“ ABO antigenů je substance H. Velmi řídce se vyskytuje „bombajský fenotyp“ tj nepřítomnost H-substance.

• Protilátky jsou IgM isotypu, vyskytují se přirozeně.

• Mezi malé krevní skupiny patří systémy MN a Ss

Transfuse krve

Systém krevních skupin „AB0“ 0: ceramid-Glu-Gal-GalNAc-Gal

l Fuc

A: ceramid-Glu-Gal-GalNAc-Gal-GalNAc

l Fuc

B: ceramid-Glu-Gal-GalNAc-Gal-Gal

l Fuc

Přirozené isohemaglutininy

Krevní skupina A: isohemaglutininy anti-B Krevní skupina B: isohemaglutininy anti-A, Krevní skupina 0: isohemaglutininy anti-A, anti-B Krevní skupina AB: isohemaglutininy anti-A ani anti-B nejsou

přítomny

Bílkovinné antigeny krevních skupin

• Nejdůležitější je systém Rh.

• Protilátky jsou IgG isotypu, objevují se

pouze po antigenním stimulu.

• Mezi malé krevní skupiny patří

systémy Kelly, Lewis, Duffy.

Další příklady krevních skupin – antigeny a protilátky

Rh (D, C/c, E/e)

Krevní skupina

protein

Antigen Alogenní protilátky Klinická relevance

IgG HTR, HDN

Lewis (Lea, Leb) oligosacharid

protein

protein

protein

protein

IgM/IgG

IgG

IgG

vzácně HTR

HTR, HDN Kell (K/k)

Duffy (Fya, Fyb)

Kidd (Jka, Jkb)

I/i

MNSsU

sacharid -

IgG

IgM

IgM/IgG

HTR, HDN

Anti-M: vzácně HDN

Anti-S, -s, -U:

HTR, HDN

HTR (opožděně)

HDN (slabší)

Inkompatibilita v Rh systému mezi matkou a plodem

Protilátky proti Rh = IgG

Transplacentární přenos

Hemolytický účinek (+ C-systém, fagocyty,buňky K)

Coombsův antiglobulinový test (přímý, nepřímý) Cave: Mater certa, pater semper incertus!

Profylaxe: anti Rh sérum po porodu

REPRODUKČNÍ IMUNOLOGIE

REPRODUKČNÍ IMUNOLOGIE

se zabývá studiem funkce imunitní soustavy

v reprodukčních orgánech.

Imunologie / imunopatologie:

- mužského (uro)genitálního traktu

- ženského genitálního traktu

- fertilizace

- nidace

- těhotenství

Imunitní soustava dozrává perinatálně, tehdy je také

uzavírána "inventura" vlastních antigenů

ALE !!

zralé gamety, jejich přídatné tkáně

a endokrinně aktivní buňky

se objevují až v období puberty

jejich orgánově specifické antigenní znaky

jsou proto vnímány jako cizí

Podmínkou přežití gamet je dobře fungující soubor

pasivních a aktivních ochranných mechanismů,

specifických pro orgány rozplozovací soustavy

(např. hematotestikulární "bariéra").

Speciální ochranu vyžaduje také

semialogenní plod, rostoucí v děloze matky.

Imunitní soustava v rozplozovacích orgánech

má tudíž dvě protichůdné povinnosti:

- chránit vnitřní stálost

- umožnit existenci "cizorodých" gamet

a semialogenního plodu

- specializovaná buněčná bariéra mezi krví a vyvíjejícími se spermiogenními buňkami v semenotvorných kanálcích varlat

- tvořena pevnými spojeními v oblasti baze Sertoliho buněk. - chrání zárodečné buňky před toxickými látkami obsaženými

v krvi a zároveň vytváří imunologickou bariéru - diferenciace spermatogonií začíná až v období puberty - organismus vytvořeny imunokompetentní buňky, které by mohly nově vzniklé spermie identifikovat jako "cizí„ - brání kontaktu imunitního systému s diferencujícími se spermiemi a zabraňuje tak autoimunitní odpovědi

Hematotestikulární bariera

Imunita v reprodukčním traktu muže

Co a jak musí vyřešit:

a) ochránit před infekcí, vadnými buňkami atd.

Obranné mechanismy slizniční imunity, t.j.

makrofágy / fagocyty, NK a LAK (lymfokiny aktivované NK buňky),

specifické mechanismy humorální a buněčné imunity.

b) umožnit dozrání relativně „cizorodých“ spermií,

aniž by byly napadeny vlastní imunitní reakcí.

Mechanismy zabezpečující imunologickou

toleranci k spermiím:

pasivní ochrana – nízká antigenicita spermií a jejich

prekurzorů

převaha tlumivých buněk (Th2)

Patologická imunitní reakce proti mužským gonádám

• získané poruch imunity v urogenitálním traktu, typicky záněty, poruchy prokrvení, ale i punkce a biopsie varlat, anální sex u bisexuálů, ale někdy ji vyvolá i vrozená porucha imunity

• Způsobuje

– poškození spermií během jejich vývoje, zejména kvůli buňkami zprostředkované imunitě, dále například blokádu spermií protilátkami

Imunita v reprodukčním traktu zdravé ženy

Co a jak musí vyřešit:

a) ochránit před infekcí, vadnými buňkami atd.

Obranné mechanismy slizniční imunity, t.j.

fagocyty, NK a LAK buňky, specifické

mechanismy humorální a buněčné imunity.

b) umožnit dozrání relativně „cizorodých“ vajíček

a přídavných tkání

pasivní ochrana – nízká antigenicita povrchu

zona pelucida a buněk cumulus oophorus

převaha tlumivých buněk (Th2) ve stromatu ovaria,

folikulární tekutině a tubách

Imunita v reprodukčním traktu zdravé ženy

Co a jak musí vyřešit:

a) ochránit před infekcí, vadnými buňkami atd.

Obranné mechanismy slizniční imunity, t.j.

fagocyty, NK a LAK buňky, specifické

mechanismy humorální a buněčné imunity.

b) umožnit dozrání relativně „cizorodých“ vajíček

a přídavných tkání

pasivní ochrana – nízká antigenicita povrchu

zona pelucida a buněk cumulus oophorus

převaha tlumivých buněk (Th2) ve stromatu ovaria,

folikulární tekutině a tubách

Zona pelucida

• glykoproetinový obal vajíčka savců – produkován samotným vajíčkem v průběhu oogeneze

• Funkce:

– selekce spermií ( nepoškozené spermie)

– Zabránění polyspermie – vajíčko je oplozeno více než jednou spermií

Cumulus Oophorus

• Obal z folikulárních buněk vaječníkového folikulu v závěrečném stádiu před ovulací

• Koordinuje dozrávání vajíčka, zvyšuje fertilizaci

Imunologické bariéry reprodukčních orgánů ženy

• Nejsilnější ochrana v děložním krčku

• Zde působí makrofágy – možnost ovlivnění spermií

• Imunita v urogenitálním traktu je tlumena cytokiny - TGF –β

• Imunita je ovlivněna mikroflórou, věkem údobím menstruačního cyklu, těhotenstvím a přítomností infekce

Imunologické bariéry reprodukčních orgánů ženy

• Přirozenou složkou mikroflóry – Gram-pozitivní tyčky z rodu Lactobacillus – k osídelní dochází v pubertě (108 organismů/gram vaginální tekutiny)

• Nízké pH

• Tvorba peroxidu vodíku- laktobacily

c) ochránit spermie v době ovulace před napadením

imunitním systémem ženy

pasivní ochrana – potlačení imunogenních HLA

znaků na povrchu spermií

aktivní mechanismy – zejm. změny v imunologických

vlastnostech cervikálního hlenu v době ovulace

ze strany muže – přítomnost imunosupresivních

faktorů v seminální plazmě

d) tolerovat „semialogenní“ plod

imunologie nidace a těhotenství

Imunologie těhotenství

Oplozené vejce, pak embryo a další přídatné tkáně

představují pro matku cizorodý, "semialogenní" štěp.

Imunitní buňky v urogenitálním traktu ženy

• Slizniční výstelka dělohy – přeměna v deciduální tkáň – vstup a vývoj lymfocytů – 70% je tvořeno populací CD56+NK buněk, malá frakce T-lymfocytů – typu Th2

• Převaha Nk buněk v první polovině těhotenství

embryonální ochranné mechanismy :

pasivní: velmi nízká exprese klasických HLA znaků A,B,C na buňkách cytotrofoblastu

(chybějí antigeny HLA-DR a DQ, které jsou nutné pro aktivaci imunitní odpovědi)

aktivní: produkce nespecifických tlumivých působků (alfa-fetoprotein, hCG) a indukce Th2 buněk v mateřské deciduální tkáni - klíčovou funkci má produkt embryonálního HLA-G genu – HLA-G je ligandem pro inhibiční receptory NK buněk

mateřské ochranné mechanismy :

jsou spouštěny embryonálními faktory (produkty HLA-G, hCG, AFP)

- snížení koncentrace "toxických" Tc lymfocytů

v periimplantační zóně i v oběhu; - převaha Th 2 nad Th1, CD8 nad CD4;

- deciduální makrofágy a monocyty mají sníženou fagocytární schopnost, navíc produkují

embryoprotektivní faktory; - snižuje se produkce IL-2 i exprese rIL-2

na lymfocytech v periimplantační zóně i v oběhu

Transplacentární přenos faktorů imunity

• v 3. trimestru se dostává z plodu do mateřského oběhu cca

200 000 buněk denně - zejména buňky trofoblastu

do oběhu plodu pronikají transplacentárně

• mateřské lymfocyty („mikrochimerismus“)

• imunoglobuliny (IgG) (úloha FcRn)

Význam kojení

• Hlavním imunoglobulinem v mateřském mléku je sekreční IgA: neutralizuje viry, je baktericidní, agreguje antigeny, brání adherenci bakterií na povrch epitelových buněk

• buňky v mateřském mléku :

fagocyty, především makrofágy

lymfocyty, především CD4

• Hlavním zdrojem je kolostrum

Hladiny imunoglobulinů v séru před a po narození

Imunologie reprodukce – negativní mechanismy - muži

• Přítomnost protilátek proti spermiím • Důvody vzniku – narušená hematotestikulární

bariera z důvodů poranění, po vasektomii, chronické infekce urogenitálního traktu, častější u homosexuálních mužů

• V ejakulátu se pak nacházejí Ig třídy IgG a IgA • Ve spermatu infertilních mužů často zvýšený

počet leukocytů - vznik reaktivních kyslíkových radikálů – perforace cytoplazmatické membrány spermií – zabránění fúze s plazmatickou membránou vajíčka

Imunologie reprodukce – negativní mechanismy - ženy

• zvýšená přítomnost protilátek proti spermiím u chronických infekcí

• Pohyb spermií je ovlivněn navázáním protilátek – navázání IgG nebo IgA na bičík neovlivňuje schopnost pronikat hlenem děložního hrdla

• navázáním protilátek zejména třídy IgA nebo kombinace IgGa IgA na hlavičku spermie – výrazně omezuje pohyb

• IgG možnost aktivace komplementu x spermie mají na svém povrchu CD46 – brání aktivaci komplementového systému