imagerie du rachis du rugbyman

“Are rugby players getting bigger?

Secular change in height and weight in the All Blacks”

Merci à Peter D. Milburn, PhD

L’imagerie rachidienne est influencée par le morphotype (lean mass, fat mass, bone mass)

La morphologie des Rugbymen a changé !

Consequences of an increase in size

• increase in strength of players

• increase of inertia in impact

• increase in power output per unit of weight

• little or no increase in speed

• greater risk of injury • decrease in brain weight per unit of body weight

Samaras & Storm, 2002

1/Impact rachis cervical : les piliers exercent ou supportent une poussée d’environ 3 Tonnes au moment des entrées en mêlée !!!

2/Le Rugby est un sport de collision et tous les postes subissent des impacts

Mêlée : Engagement / Poussée

Mesure des « ondes de choc » Conquête du Ballon : « Le pack »

« Scrum Machine »

Proportion of Spinal Injuries 1976-1995

Tackle

Scrum

Other

Proportion of Spinal Injuries 1996-2000

Tackle

Scrum

Other

Nombre blessures rachis au cours des plaquages (tackles) augmente dans l’après-professionalisme (Ken Quarrie)

Rachis rang 4Saison 2006/2007

Top 14

Saison 2007/2008

Top 14

Pro D2

Enquête LNR Sogeti Blessures Rugby 2006-2008

Saison 2006/2007

Rachis Cervical rang 1 Top 14

Saison 2007/2008

Top 14

Pro D2

Entorse Cervicale rang 1

Discopathie Cervicale rang 1

Saison 2004/2005

Saison 2005/2006

Saison 2006/2007

Saison 2007/2008

Nombre de jokers accordés 41 49 34 60

Lésions LCA 12 (29%) 12 (24,5%) 12 (31%) 19 (31,7%)

Lésions Rachis 11(27%) 10 (20,5%) 2 (6%) 9 (15%)

Saison 2004/2005

Saison 2005/2006

Saison 2006/2007

Saison 2007/2008

Jokers Lésion Rachis 11 10 2 9

Rachis lombaire 4 6 1 1

RachisCervical

7 4 1 8

Jokers Médicaux accordés

1/Imagerie RX Conventionnelle *2 incidences de base orthogonales F/P souvent suffisantes

*donc diminuer l’irradiation surtout si RX itérative (suivi trauma, aptitude) : EOS, capteurs plans (15 à 45% de réduction de dose)

*n’est plus obligatoire pour le dépistage

II/Imagerie du Rachis Cervical du Rugbyman

2/Le Scanner à RX

*Sensibilité+++ > à RX conv (98% CT versus 52% RX pour lésions traumatiques rachis cervical)

*Analyse +++ arc moyen et postérieur

(luxations articulaires)

*Vaisseaux (angioscanner)

3/L’Imagerie par Résonance Magnétique

*Non irradiante

*Polyvalente

et surtout montre la moelle

*Statique, Posturale et Dynamique

simple et reproductible

sur toutes machines

La Scopie-IRM Cervicale est unevraie étude dynamique entre flexion et extensionmaximum sans cale, « en charge » (20 sec d’acquisition)et pas une « succession statique de postures »

Bloc rachidien congénital

1/Facteurs de Risque

Rachidiens

A-Les Malformations AnatomiquesCervicales « Pré-existantes »

Malformation de Chiari+/- Moelle fragile

(Syringomyélie)

Accentuation en flexion d’un Chiari et d’une hernie discale

« Moelle fragile » à 2 niveaux

2/ Facteurs de risque Médullaires

1/Entorse Cervicale par Hyperflexion

*IRM : atteinte discale, hématome épidural postérieur, rupture ligaments jaunes*Scanner : luxation-fracture massifs articulaires

*Cliché RX en flexion : baillement inter-épineux, découverture articulaire > 50%

antérolisthésis, angulation inter-vertébrale >11° (critères de gravité)

Pilier : tétraplégie

B/Les Lésions Cervicales Traumatiques Aigues

2a/Luxations-Fractures en Hyperflexion

2b/Luxations-Fractures en Hyperextension

IRM indispensable en cas de symptomatologie neurologique grave (tétraparésie/plégie)

°Luxations-Fractures des articulaires

CT +++

Comparaison Scanner / IRM

°Moelle fragile aigue : *intrinsèque : œdème contusif/hématome *extrinsèque : hernie, hématome épidural

IRM +++

3/Hernie Discale Cervicale (NCB aigue , paresthésies)*Scanner : ostéophyte(hernie dure)/hernie molle

*IRM : STIR(œdème)/moelle

flexion neutre extension

Variations dynamiques de l’effet compressif des « hernies discales » ( en extension)

Angio CT Angio MR Angio conventionnelle

4/Dissections artérielles

5/Lésions du plexus brachial et Méningocèles post-traumatiques

1/Les lésions dégénératives joueur 17 ans international 27 ans vétéran 60 ans

Liées au « vieillissement » et aux « traumatismes répétés »voire à la chirurgie

C/Les Lésions Cervicales Traumatiques Chroniques

2/conduisent à l’instabilité rachidienne

Position neutreContact discal

médullaire antérieur

Extension du rachisContact ligamentaire postérieur

Flexion du rachisContact mixte

3/et à la sténose canalaire (« quantification »)

3/Indice médullo-canalaire = 2 : 1 (diamètre sagittal cordon médullaire/DAP) 0 : rapport normal < 0,6 1: limite 0,6 ≤ IMC < 0,7 2 : étroit ≥ 0.7

1/Diamètre antéro-postérieur (DAP) du canal: Sténose franche si < 11 mm

2/Indice de Torg = 3 : 4 (DAP/diamètre sagittal vertèbre)

Normal à 1,Sténose modérée < 0,8 Sténose sévère si < 0.6

4/avec éventuellement « Moelle fragile chronique » (œdème, ischémie, cavité)

Anomalies Anatomiques chez rugbymen professionnels asymptomatiques entre 2002 et 2006 : 102 joueurs sur 206 (≈ 50%)

dans le cadre du bilan d’aptitude (dépistage du risque)

Castinel B, Adam Ph, Milburn PD, Castinel A, Quarrie KL, Peyrin JC, Yeo J. Epidemiology of cervical spine abnormalities in asymptomatic adult professional Rugby Union players using static and dynamic MRI protocols – 2002 to 2006. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsm.2007.045815.

« Nouvelle classification » des lésions cervicales pour l’aptitude

au rugby professionnel (LNR)

P Bernard, J Sénégas, V Fière, JC Peyrin P Cauhapé, M Lafargue, B Dusfour,

Ph Adam, B Roger, B CastinelJournal de Traumatologie du Sport

2009 ; 26 (3) : 148-54

Les bases de la classification

*1/L’examen clinique : interrogatoire, ATCD de médullapraxie,

morphologie cervicale, amplitude de mobilité, signes d’irritation pyramidale

*2/L’IRM statique (+/- dynamique) :

°malformations rachis et moelle (« moelle fragile »)

°DAP, IMC, (Torg)

°recherche d’une instabilité pouvant décompenser une sténose

*Les radiographies cervicales conventionnelles non systématiques

Les groupes de sténose canalaire *sténose modérée : Torg < 0,8 , DAP > 11 mm

*sténose franche : Torg entre 0,6 et 0,8 , DAP ≤ 11 mm

Sans image de compression de la moelle

avec un liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon

*sténose sévère : Torg < 0,6 ou entre 0,6 et 0,8, DAP ≤ 11 mm Avec image de compression de la moelle

pas de liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon

Groupes de risque cervical croissant*Groupe 0 : aucune pathologie cervicale, « probabilité de risque médullaire » non

modifiée

*Groupe 1 : pathologie n’entrainant pas de contre-indication à la pratique du rugby en compétition

°critères cliniques : épisode de radiculalgie résolutive

°critères radiologiques : entorse bénigne, fracture consolidée stable, sténose foraminale arthrosique, protrusion discale, sténose canalaire modérée, hernie discale non compressive sur la moelle

« probabilité de risque médullaire » voisine de la normale

*Groupe 2 : contre-indication relative (sur risque connu, à faire accepter par le joueur)

°critères cliniques : radiculalgie chronique, atcd de médullapraxie,

°critères radiologiques : sténose canalaire franche

hernie discale compressive sur la moelle, bloc congénital ou fusion chirurgicale à 1 ou 2 niveaux

« probabilité de risque médullaire » augmentée mais jugée « acceptable », joueur informé et consentement éclairé

*Groupe 3 : contre-indication absolue

°critères cliniques : tétraparésie transitoire > 36h, 3 épisodes ou + de tétraparésie transitoire, Σ tétrapyramidal

°critères radiologiques :

entorse grave (hyperlaxité), sténose canalaire modérée ou franche avec instabilité ligamentaire, sténose sévère, malformation odontoide, bloc ou fusion de 3 niveaux ou +,

moelle fragile (hypersignal, cavité, Chiari)

« probabilité de risque médullaire » trés augmentée jugée « inacceptable »

Ce qu’il faut retenir

1/l’IRM est l’imagerie de référence (mesures DAP, IMC)

pour aptitude, traumatologie et séquelles

2/le rugby peut générer une maladie professionnelle

dont les points cardinaux sont :

*le statut musculaire altéré *la présence d’un « sur-risque » anatomique acquis

*le vieillissement (âge/traumatismes)

*la moelle fragile

Ce qu’il faut retenir

3/la prévention : exercices posturaux

entrainement à la mêlée

Ce qu’il faut retenir

* la simplification des mesures « aptitude » peut se restreindre

au DAP et à l’IMC

* l’étude du liseré périmédullaire de sécurité est essentielle :

y a t il un liseré de sécurité antérieur et/ou postérieur ?

en statique et en dynamique

* un bilan d’expertise dans les cas difficiles doit comporter

une étude dynamique qui souvent « sauve » l’aptitude

Canal étroit (pas de liseré), bloc rachidien, hernie latérale droiteNeutre Flexion Extension : liseré réapparait en flexion

Classification ? Aptitude ?

Anatomie Lombaire IRM (contenant/contenu)

Modic II involutif « graisseux » Modic III « scléreux »

Hyper T1et T2

Hypo T1 et T2

Classification de ModicModic I oedémateux

= marqueur douleur

Rythme inflammatoire (Θmt)

Hypo T1 Hyper T2/STIR

*Cause très fréquente de lombalgie +/- arthrose

*Favorisée par hyperlordoseet surcharge pondérale

*Favorisée par DD et InstabilitéChronique des Articulaires Postérieures (AP)

*Renforcement musculaire

*Infiltration AP

1/position HD : migration verticale et axiale, scanner guideaccès infiltration foraminale ou épidurale, IRM > dans le plan sagittal

2/forme HD (protruse/base + large, extruse/base - large)

3/situation HD VS LLP (contenue/non contenue, sous ou trans-ligamentaire)

4/perte de connexion avec nucleus (HD exclue ou séquestrée) °critères IRM : hypersignal T2, prise de contraste °évolution fréquente vers résorption spontanée

5/retentissement radiculaire (corrélation radio-clinique)

6/arrachement listel marginal (HD traumatique, jeune sportif))

D- Sténose Canalaire Lombaire*Canal étroit constitutionnel ( DAP sagittal moyen 15mm L3,

étroit <12 mm, mesure IRM « Getroa »; mesures scanner>RX)

*Canal rétréci acquis (IRM dynamique en charge, Sacco-radiculographie)

*Sténose acquise multifactorielle : discopathie, hypertrophie zygapophysaire, kyste arthrosynovial, ligaments jaunes épaissis et calcifiés, lipomatose épidurale, spondylolisthésis, nodule de Gill,…

*Spondylolyse = solution continuité isthme articulaire

*Spondylolisthésis si isthmolyse bilatérale (olisthésis antérieur)

*Lyse : -Fracture de fatigue par micro-traumatismes répétés

-Peut évoluer vers pseudarthrose ou consolidation avec cal

*Dos douloureux du jeune sportif mixte = Spondylolyse + Scheuermann (Schmorl) +fracture listel marginal avec hernie discale (gymnaste)

E- Spondylolyse et Spondylolisthésis Lombaire

1/dépister anomalie isthme(s) : RX, scanner, IRM (précoce : œdème fracture fatigue), tomoscintigraphie/PET-SCAN

2/quantification glissement : RX en charge (grades 1 à 5), scanner et IRM

3/stabilité glissement : RX flexion/extension, IRM dynamique

4/conflit radiculaire : hernie discale ascendante canalaire ou foraminale, applatissement du foramen par étirement de l’isthme, nodule de Gill (cal)

Buts de l’Imagerie dans la Lyse Isthmique

32 ans, 3ème ligne, douleur latérale droite charnière lombo-sacrée accentuée en hyperextension et lors des efforts de course, depuis une saison, accentuée lors de la préparation physique de l’intersaison douleur à la pression para-épineuse droite à hauteur de L5

Scanner : fracture verticale du massif articulaire droit en avant de l’isthme, densification +++ du massif de L5 Pas de listhésis

Cas 1

Densification de l’isthme et du massif articulaire droitde L5 à la radiographieFixation +++ à la scintigraphie

Scanner : Listhésis L5/S1, « isthmolyse » irrégulière fracturaire à droite « isthmolyse » régulière à gauche

Fracture de fatigue isthmique avec diastasis et déplacement à droiteIrritation de la racine L5 droite au contact de la fracture

Douleurs en hyperflexion (position sur le vélo)

Ancien international rugby vers triathlon, sciatique tronquée L5 droite +/- cruralgie

Côté gauche

Côté droit

Cas 2

Rugbywoman 16 ans, douleurs latéro-rachidiennes droites Listhésis L5, compression émergence L5 droite

Hypersignal isthmique L5 droit avec hyposignal central : fracture de fatique

Cas 3

F- Tassement vertébral traumatique

« Burst fracture » (fracture-éclatement)

Cyphose post-traumatiqueSténose canalaire (recul mur postérieur)

Signes neurologiques (65% des cas)

2- Création de l’enveloppe osseuse en trois dimensions du patient

debout: 3D3DIdéal pour suivi Idéal pour suivi scoliosescoliose

notammentnotamment

1 - Acquisition simultanée de 2 images radiologiques planes en position debout avec très peu de

doses & une qualité d’image exceptionnelle : 2D2D

22DD

33DD

Imagerie des scolioses

Reconstruction automatique

(capteurs plans basses doses)

Position couchée ou debout

Acquisition automatique en plusieurs clichés

Collage automatique des images

Imagerie des scolioses

Imagerie des Lordoses (morphotypes)

IP (incidence pelvienne, 52°) =

PS (pente sacrée)+ VP(version pelvienne)

Merci à Hubert VidalinMémoire STAPS Clermont

Ferrand

Retentissement de la courbure dans les atteintes lombaires chez le rugbyman

"Three-compartment body composition measurement by Dual-Energy X-ray Absorptiometry

Use in the prevention of cervical spine traumas and in the follow-up of muscular injuries in elite rugby union players"

 Philippe ADAM MD, David BRAUGE MD, Bernard CASTINEL, Peter MILBURN

Christophe PRAT MD, Albert SADACCA MD, Jean François FERRIE 

Le statut des tissus mous est indissociable du squelette

Il est possible d'étudier segmentairement la composition

corporelle notamment sur le rachis

"Then DXA can help the medical staff for monitoring the LM and FM indices, and specially LM imbalance eventually resulting from muscular injury, with the aim of managing physiotherapic and nutrition plans, thus the physical preparation for an optimal rehabilitation of the athletes" 

Atrophie et conversion graisseuse Bonne couche musculaire versus graisse

Il est à signaler qu’au niveau du rachis cervical la masse musculaire protège le rachis des impacts

Mais qu’au niveau du tronc la graisse (dans la masse corporelle en général) peut jouer le rôle d’airbag lors de l’impact, et cela notamment au niveau des lignes avant

Impact des programmes de renforcement

Les programmes de préparation physique au rachis cervical permettent d’améliorer les paramètres suivants : - Force maximale isométrique - Volume musculaire - Fatigabilité(Mansell J Athletic Train 2010, Burnett Work 2005, Portero Eur J Appl Physiol 2001, Falla Clin Neurophysiol 2006)

La musculature péri-rachidienne cervicale outre un facteur de performance dans certains sport semble être un élément protecteur en cas de traumatisme à forte cinétique.

Dans certaines situations la composante « active » est dépassée (apparition de la lésion avant le délai de recrutement musculaire, commotion associée)

L’évaluation musculaire est encore trop peu utilisée et non standardisée

"Clinical and radiological cervical spine evaluation in retired professional rugby players" 

David Brauge, M.D., Cyrille Delpierre, M.D., Philippe Adam, M.D.,Jean Christophe Sol, M.D., Ph.D., Pierre Bernard, M.D.,

Franck Emmanuel Roux, M.D., Ph.D.

Journal of Neurosurgery : Spine 14-594

Two groups, one composed of 101 former rugby players (mean age 40.3 years, range 35 to 47 years, SD: 2.3) and the other of 85 control volunteers (mean age 41.6 years, range 35 to 49 years, SD: 4.5)

Due to their former sporting activity, young retired professional rugby players have more degenerative cervical lesions and clinical consequences than the general population

Former professional rugby players seem to have more frequent cervical spine pain and MRI degenerative lesions, such as foraminal stenosis and narrowing of the spinal canal

*Moins de RX : RX basses doses, IRM +++

*Etude du contenant, du contenu et des enveloppes (masse corporelle)

*Imagerie statique et dynamique

*Notion de sur-risque à dépister et évaluer chez le sportif en raison desretombées fonctionnelles et neurologiques et du risque de

Maladie Professionnelle

Imagerie du Rachis du Rugbyman : Conclusions