rachis lombosacré

8/20/2019 Rachis lombosacré

1/20

Rachis lombosacré. Pathologie discale

P. Vandermarcq, P. Ardilouze

L’imagerie contemporaine permet une étude morphologique et fonctionnelle qui favorise une étude globale du contenu et du contenant rachidien. Sa prescription doit donc s’accompagner de la connaissance de ses capacités, de ses limites et des obligations réglementaires en vigueur. La terminologie descriptive employée doit être commune à toutes les disciplines et fixée par un usage commun.L’intrication des conséquences du vieillissement physiologique normal et d’un processus pathogène autonome rend difficile leur identification respective par l’imagerie morphologique seule. Par ses

potentialités fonctionnelles, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) offre des perspectives pour leur distinction.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vieillissement discovertébral ; Dégénérescence discovertébrale ; Hernie discale ;Prescription d’imagerie ; IRM rachidienne lombaire ; Conflit discoradiculaire lombaire

Plan

¶ Introduction 1

¶ Physiopathologie de la dégénérescence discale 1

¶ Techniques d’imagerie 2

Radiographie standard 2Imagerie en coupe 2 Autres techniques 3

¶ Type d’imagerie 4

Avantages et limites 4Sensibilité TDM-IRM 5Recommandations 5Corrélation radioclinique 6

¶ Résultats de l’imagerie 7Disque 7Modifications vertébrales 17

¶ Autres moyens d’analyse 18Relaxométrie 18

Diffusion 18Spectrométrie 18Imagerie dynamique 18

¶ Conclusion 18

■ IntroductionLa pathologie dégénérative discale est un processus multifac-

toriel. À l’étage lombaire plus particulièrement, elle est intriquéeavec le phénomène du vieillissement physiologique normal. Lesmoyens d’investigation morphologique contemporains identi-fient les modifications qui surviennent au niveau des différentscomposants anatomiques de cette articulation vertébrodiscale.

L’indication des différentes modalités d’imagerie se situe enamont et en aval de l’éventuel acte thérapeutique associé. Si unprocessus pathogène est suspecté, l’imagerie a pour objectif de

l’identifier et de l’authentifier par une corrélation radio-anatomoclinique rigoureuse. Les potentialités de l’imageriecontemporaine, ses limites et sa sensibilité doivent être appré-ciées au regard des recommandations et obligations réglemen-

taires accompagnant sa prescription.

■ Physiopathologiede la dégénérescence discale

La pathogénie de la dégénérescence du disque intervertébraln’est pas encore totalement élucidée. De nombreux facteurs :génétique, auto-immun, physique, biomécanique, biochimiqueet histologique sont impliqués à des degrés divers dans ledéclenchement et l’évolution du processus.

La grande difficulté est de pouvoir attribuer au remaniementdégénératif constaté ceux qui :• sont en rapport avec le vieillissement physiologique se produi-

sant avec l’âge, le plus souvent asymptomatiques, maispouvant survenir plus ou moins tôt et plus ou moins mar-qués. Un tiers des sujets normaux de 21 à 30 ans ont desdisques dégénératifs [1] ;

• sont pathologiques et responsables d’une symptomatologiedouloureuse à type de lombalgie et/ou radiculalgie.Les microtraumatismes et les traumatismes ne sont probable-

ment pas une des causes majeures du phénomène dégénératif,mais ont été impliqués. Des études ont montré que le niveau del’activité physique affectait la hauteur discale et que des chargesappliquées de façon répétitive conduisaient à altérer les fibresannulaires et plus particulièrement celles de la partie postérieurede l’annulus [2-4].

La perte de la perméabilité des plateaux et ses suppléancesvasculaires favoriserait l’apparition de la dégénérescence. Laplaque cartilagineuse se modifie avec l’âge et se calcifie, altérantles échanges nutritionnels et favorisant la déshydratationdiscale [5].

¶ 31-673-E-10

1Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur


2/20

Les modifications biochimiques altèrent la résistance bioméca-nique de l’annulus par le biais de la pression osmotique etl’hydratation modifiée des fibres collagènes avec :

• la baisse des protéoglycanes (macromolécules hydrophiles) ;

• l’augmentation de la métalloprotéinase de type 3 (qui lyse lelien unissant et stabilisant l’acide hyaluronique au corps dela protéoglycane) [6].

La perturbation du système osmotique discal, entraînant unedéshydratation et une perturbation des échanges nutritifs,favorise par des mouvements discaux inadaptés l’apparition demicrofissures discales [7].

Les fissures discales favoriseraient une concentration discale enfibres de collagène. Des études immunohistochimiques ontdémontré la présence de médiateurs de l’inflammation (prosta-glandine E2 et interleukine II-1) induits par les caractéristiquesantigéniques et pro-inflammatoires du nucleus pulposus [8, 9].Ces études ont montré le rôle de ces facteurs dans l’apparitiond’une réaction cellulaire et d’une néovascularisation à l’origined’un tissu de granulation.

La présence de ces fissures associée à des facteurs anatomi-ques favorisants (ligament vertébral commun postérieur[LVCP] moins résistant que ligament vertébral antérieur,moindre résistance des fibres annulaires postérieures), facilite,plus particulièrement lors des mouvements de flexion, ledéplacement postérieur du nucleus pulposus à travers l’annu-lus [ 4, 1 0 ] à l’origine de la formation de la hernie discale

(Fig. 1).Une influence génétique est suggérée par plusieurs études et

peut accélérer ou faciliter les autres facteurs [11-13].

■ Techniques d’imagerie

Radiographie standard

Elle comporte un cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral (incidencede De Sèze) et un rachis lombaire de profil plus ou moinsassociés à un cliché de la charnière lombosacrée de face et deprofil en orthostatisme.

Elle n’est pratiquée qu’après un certain délai (cf. recomman-dations). Son apport diagnostique direct dans la pathologiediscale dégénérative est mineur.

Imagerie en coupe

Tomodensitométrie (TDM)

Cette exploration est à réaliser en mode hélicoïdal, couvrantau mieux de L1 à S2, avec des coupes d’acquisition comprisesentre 0,4 et 1 mm pour offrir des reconstructions de bonnequalité avec filtre osseux et filtre parties molles. La lecture desreconstructions sur console avec utilisation possible des diffé-rentes modalités de reconstructions se fait avec des épaisseurs dereconstruction entre 1 à 3 mm dans le plan sagittal, axial des

disques (en optimisant leur analyse dans son plan) et en frontalpour une analyse globale du contenu et du contenant rachidien.

IRM

Elle comporte obligatoirement des séquences dans le plansagittal et axial, parfois associées à des coupes dans le planfrontal.

Séquence sagittale

C’est une séquence en pondération T1 et T2 rapide (fast outurbo spin echo : FSE/TSE), séquence pondérée T2 avec saturationdes graisses pour évaluation du signal du disque, des corpsvertébraux et plus particulièrement des plateaux vertébraux.

Les séquences sagittales permettent une analyse (Fig. 2-6) :

• de la hauteur discale (T1, T2) ;• de l’hydratation discale (T2) ;• d’une saillie discale postérieure (T1, T2) ;• d’un refoulement de la graisse épidurale normale (T1,

T2 FSE) ;• des déformations du sac dural ;• de l’existence de la migration supérieure ou inférieure d’une

hernie postérolatérale ou médiane (T1, T2) ;• de l’aspect du ligament vertébral commun postérieur (T2) ;• au niveau foraminal (T1 et T2 FSE) des rapports des racines

ou des ganglions rachidiens, à la partie haute de façonsimultanée de tous les foramens d’un même côté, utile en casde hernie discale foraminale, en objectivant la continuité dumatériel discal avec le disque intervertébral sus-jacent ;

• de l’effacement de la graisse foraminale et du conflit avec la

racine plaquée contre le pédicule à la partie supérieure duforamen.

Séquence axiale transverse en pondération T1 et T2 dansle plan discal

Elle apprécie le degré de latéralisation des saillies postérieureset la focalisation du débord discal, ainsi que son retentissementradiculaire et dural (Fig. 2, 4-6).

Cette séquence est bien adaptée à la visualisation des hernieslatérales, mais, comme en TDM, elle apprécie mal l’importancede la migration, la compression du ganglion radiculaire et lacontinence du ligament vertébral commun postérieur.

Séquence frontale

Cette séquence est réalisée en pondération T1. Elle dégage lesracines à leur émergence sous-pédiculaire, puis dans leur trajetextrarachidien, entourées de la graisse environnante sur unedistance bien supérieure aux données radiculographiques. Cette

Figure 1. Modifications de l’annulus au cours des phénomènes devieillissement et dégénérescence discaux et de la migration du nucleuspulposus.A. Aspect normal. 1. Nucleus pulposus ; 2. annulus fibrosus ; 3. foramenvertébral.B. Bombement discal.C. Saillie discale focale contenue (fissure annulaire contenue par les fibresexternes).D. Saillie discale focale non contenue (fissure annulaire complète).

31-673-E-10¶ Rachis lombosacré. Pathologie discale

2 Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur


3/20

séquence permet une étude du conflit discoradiculaire parhernie foraminale, en visualisant le refoulement de l’aisselle,contre le pédicule sus-jacent, la compression, l’œdème ou ladéformation du ganglion radiculaire, le déplacement de lagraisse paravertébrale et la contiguïté du matériel discal.

Autres techniques

Radiculographie

Cette technique ne garde que quelques rares indications enrapport avec les discordances radiocliniques, la négativité desexplorations d’imagerie en coupes ou la sensibilisation de laseule technique réalisée en orthostatisme et susceptible dedémasquer un conflit. Elle peut être couplée dans un deuxièmetemps à la myélotomodensitométrie.

Figure 2. Fragment exclu (IRM).A. Coupe sagittale latérale gauche en pondération T2. Hernie discale dudisque L4-L5 migratoire inférieure. Disque L4-L5 en franc hyposignal.Fragment discal exclu en relatif hypersignal T2 en regard du plateauinférieur de L5 (flèche).

B,C. Coupes axiales en pondération T2 du disque L4-L5 (B) et du plateausupérieur de L5 (C). Saillie discale postérolatérale gauche du disque,migrée dans le récessus latéral gauche de L5 comprimant la racineL5 gauche.D, E. Coupes axiales en pondération T2 du plateau inférieur de L5 (D) etdu disque L5-S1 (E) : fragment discal ne gênant pas l’émergence forami-nale de L5, exerçant un petit effet de masse sur le sac thécal et le trajetintradural de la racine S1 gauche (D) qui ne retentit pas sur le bourgeond’émergence de la racine S1 gauche (E).F. Myélo-IRM : amputation de la racine L5 gauche et angulation de laracine S1 dans son trajet intradural.

Figure 3. Hernie intraspongieuse. Coupe sagittale médiane en pondé-rationT1 (A)et en pondération T2 STIR (B). Pincementet hyposignal francdu disque L4-L5. Hernie intraspongieuse du plateau inférieur de L4 etsupérieur de L5. Liseré périphérique d’ostéosclérose au niveau des deux

hernies intraspongieuses du plateau inférieur de L4 (A). Petite couronned’hypersignal coiffant la hernie la plus postérieure. Modic II des plateauxadjacents en hypersignal T1 graisseux (A) s’effaçant en T2 (B).

Figure 4. Hernie discale à base large (IRM).A. Coupe sagittale pondérée T2 médiane : disque L4-L5 siège d’unpincement et d’un hyposignal global. Saillie focale de l’annulus postérieur

soulevant le ligament vertébral commun postérieur. Dilatation des plexusveineux sous-jacents en regard du corps vertébral L5. Fente intranucléairenormale des disques sus-jacents.B. Coupe axiale en pondération T2 du disque L4-L5. Saillie discale focaleà large base d’implantation en situation médiane, conflictuelle avec laracine L5 gauche augmentée de volume à la partie haute du récessuslatéral gauche de L5.

Rachis lombosacré. Pathologie discale ¶ 31-673-E-10



4/20

Radiculo-IRM

Elle est réalisée par des séquences frontales et frontalesobliques en forte pondération T2 avec saturation des graisses.Ces séquences fournissent des informations de type radiculogra-phique par l’hypersignal des espaces liquidiens accompagnantles racines, mais également le ganglion spinal, le systèmeveineux foraminal et les veines lombaires ascendantes. Lesracines sont identifiables au-delà des accolements des espacessous-arachnoïdiens. Réalisée selon la technique en single shot avec saturation des graisses, elle permet une analyse des espacessous-arachnoïdiens comparable à celle d’une radiculographie(Fig. 2F, 7F).

Pour se rapprocher des conditions de l’orthostatisme, l’hyper-lordose peut être obtenue en décubitus, en installant le patienten décubitus dorsal, le bassin soulevé et les jambes tendues,

pour recréer l’hyperlordose proche de celle induite lors del’orthostatisme. Ce mouvement favorise le bombement posté-rieur du disque, ainsi que le rapprochement des épineuses et deslames, influant sur les mouvements des ligaments jaunes, de lagraisse épidurale postérieure et foraminale, ainsi que sur lecompartiment vasculaire veineux épidural qui peut se trouvereffacé ou dilaté.

Discographie

Son indication préthérapeutique demeure exceptionnelle en

pathologie discale dégénérative et ne reste rarement indiquéeque pour diagnostiquer le ou les disques responsables delombalgies ou de lomboradiculalgies avant une arthrodèse ouune thérapeutique percutanée.

■ Type d’imagerie

Avantages et limites

Radiographies standards

Elles renseignent :• sur la statique pelvirachidienne : existence d’une anomalie

transitionnelle, d’une lyse isthmique (plus ou moins avec

spondylolisthésis), d’une érosion osseuse focale ou d’unemaladie de Scheuermann ;• sur la taille du canal (sténose primitive, acquise) d’un

bâillement discal.Elles évaluent les lésions dégénératives directes et indirectes :

• vieillissement discal :• pincement ;• vide discal ;• calcifications discales ;• remaniement des plateaux vertébraux :• condensation ;• ostéophytes antérieurs et postérieurs ;• arthrose interapophysaire postérieure.

Ils ne retrouvent pas d’élément pour une origine vertébrodis-cale tumorale, infectieuse ou inflammatoire.

Mais les signes dégénératifs éventuels retrouvés ne sont passpécifiques :• peu de corrélation entre la sévérité des douleurs et la disco-

pathie ou l’arthrose apophysaire postérieure ;

Figure 5. Hernie discale pédiculée transligamentaire (IRM).A. Coupe sagittale pondérée T2 médiane. Important débord postérieur du disque L5-S1 à base plus étroiteque le diamètreglobal du débord dansle plan sagittal. Migration transligamentaire et extraligamentaire. Aspectde solution de continuité du ligament vertébral commun postérieur.B. Coupe axiale en pondération T2 en regard du plateau inférieur de S1.Débord postérieur gauche au contact en arrière avec le ligament jaune, enfaveur du caractère transligamentaire de la hernie.C. Coupe axiale pondérée T2 sous-jacente : matériel discal migré dans lerécessus latéral gauche de S1, masquant la racine S1 gauche.D, E, F. Après gadolinium : rehaussement en périphérie du tissu degranulation entourant le matériel migré dans l’espace épidural.

Figure 6. Hernie foraminale (IRM).A. Coupe foraminale gauche en pondération T1. Comblement du fora-men L4-L5 gauche masquant la racine L4 gauche par une structure enisosignal et en continuité avec le disque L4-L5.

B, C. Coupes axiales en pondération T2 discale (B) et foraminale (C) :saillie focale de l’annulus postérieur foraminal et juxtaforaminal effaçant lagraisse et la racine L4 gauche.




5/20

• des douleurs invalidantes peuvent coexister avec des clichésnormaux ;

• les remaniements dégénératifs discaux vertébraux lombairessont fréquents et souvent asymptomatiques [14].Les clichés standards ne sont indiqués qu’en cas d’échec du

traitement médical initié pendant quelques semaines, d’atypiescliniques, d’âge spécifique du sujet, d’existence d’un douteclinique sur le caractère mécanique de la symptomatologie (cf.encadré page suivante).

TDML’acquisition volumique et les reconstructions dans les trois

plans autorisent une analyse du rachis au cours d’une seuleacquisition, depuis la charnière dorsolombaire jusqu’au sacrum.L’utilisation de filtres osseux et tissus mous permet une analysetrès fine de l’ensemble des structures rachidiennes, calciques(ostéophytes, ostéosclérose), gazeuses et optimise l’analyse dudisque et de ses rapports avec le contenu canalaire.

Les différences de densité des structures endocanalaires sontcependant parfois mal traduites sur l’imagerie tomodensitomé-trique. Une hernie sténosante peut être difficile à identifier ;seule la mesure des densités au niveau du sac dural peut parfoisalerter devant une symptomatologie bruyante ou polyradiculaire(Fig. 8).

IRMElle permet une bonne analyse du contenu intracanalaire

(cône médullaire, espaces sous-arachnoïdiens, trajet intraduralradiculaire, trajet foraminal, trajet extraforaminal).

Les structures calcifiées (ostéophytes), mais également les gazdiscaux ou intracanalaires, sont peu ou pas détectés.

Sensibilité TDM-IRMPlusieurs études ont montré une sensibilité et fiabilité

équivalentes des deux techniques à l’étage lombaire pourl’analyse de la hernie discale, mais aussi de la sténosecanalaire [15-20].

Recommandations

(cf. encadré page suivante)La directive Euratom 97-43 portant sur la radioprotection des

patients, transposée en droit français par le décret du 24 mars2003, modifiant le code de la santé publique, introduit l’obliga-tion de la justification des actes d’imagerie médicale et leuroptimisation.

La justification est destinée à tous les professionnels de santéhabilités à demander ou à réaliser une imagerie médicale.L’optimisation des pratiques vise à rechercher la dose d’exposi-tion la plus faible possible sans altérer les possibilités diagnos-tiques. Le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale [21]applique ces obligations de radioprotection liées aux principesde justification. Il indique : « Lorsque pour explorer unepathologie, plusieurs techniques d’imagerie médicale disponiblessont sensées apporter des résultats équivalents, il est recom-mandé d’utiliser préférentiellement une technique non irra-diante. Il convient de pondérer cette recommandation pour lesdeux raisons suivantes » :

Figure 7. Double hernie transligamentaire.A. TDM : reconstruction sagittale paramédiane droite. Volumineux dé-bord postérieur du disque L4-L5 et L5-S1. Aspect migratoire inférieur desdeux hernies.B. IRM : séquence sagittale paramédiane droite en pondération T2.Hernie à base large L4-L5 et pédiculée en L5-S1.C. TDM : coupe axiale du disque L4-L5 ; débord postérieur régulier aucontact des ligaments jaunes droit et gauche en faveur de son caractèretransligamentaire.D, E. TDM (D) et IRM (E) : coupes du plateau supérieur de S1. Matérieldiscal migré dans le récessus supérieur droit de S1, masquant la racineS1 droite.F. Myélo-IRM : amputation de la racine S1 droite.

“ Points importantsPoints devant apparaître dans le compte-renduTaille du canal (antéropostérieur, transversal), aspect desarcs postérieurs, ligamentsMorphologie du débord discal (diffus, focal)Siège du débord discal dans le plan axial (postérolatéral,

foraminal, extraforaminal, médian, antérieur)Siège du débord discal dans le plan sagittal (LVCP, ± sacdural), si IRMMigration (type, fragment libre)

Volume, densité, signal (gadolinium)Retentissement sur les éléments endocanalaires (graisse,racine, sac dural), le foramen et son contenu, le récessuslatéral

Aspects des disques adjacents, des corps vertébraux, ducône médullaire (si IRM), des muscles paravertébraux, durétropéritoineCorrespondance radioclinique (+++)




6/20

• chaque modalité d’imagerie médicale étant fondée sur unprincipe physique différent, apporte une information spécifi-que. Il revient au praticien qui réalise l’acte de faire in fine lechoix de la meilleure technique. Cette responsabilité du choixfinal de la technique est donnée au médecin réalisateur del’acte, même en cas de désaccord avec le praticien demandeur(article R. 1333-57 du code la santé publique) ;

• la technique d’imagerie désirée de façon préférentielle n’étantpas forcément disponible pour des raisons de délais derendez-vous ou de disponibilité géographique, le praticien

réalisateur de l’acte pourra être amené à choisir une autretechnique, éventuellement irradiante, du fait de l’impératif d’un diagnostic précoce.L’évaluation de l’exploration du rachis dégénératif d’origine

discale passe donc par l’utilisation préférentielle de l’IRM .

Corrélation radioclinique

Symptomatologie clinique (Fig. 9)

La symptomatologie dégénérative discovertébrale est àl’origine de lombalgies mécaniques, de douleurs radiculairessciatiques (L5, S1) ou crurales (L3, L4), des troubles sensitifs oumoteurs sous la dépendance de la racine ou des racines impli-quées dans un conflit discoradiculaire présentant également uncaractère mécanique.

Un conflit avec les racines L3 et L4 est à l’origine d’unecruralgie qui nécessite d’explorer les étages discaux L2-L3,L3-L4 et L4-L5.

Un conflit avec la racine L5 implique une douleur irradiantdans sa forme non tronquée jusqu’au dos du pied et au grosorteil.

Un conflit avec la racine S1 entraîne une douleur irradiant aubord postérolatéral du pied, jusqu’aux derniers orteils.

Le conflit discoradiculaire dépend du siège et de la taille dela saillie discale (Fig. 9).

Figure 8. Hernie sténosante.A. TDM : reconstruction sagittale médiane. Aspect de saillie focale dudisque L3-L4 occupant le tiers antérieur d’un canal lombaire osseux detaille limite dans le sens antéropostérieur. Hernies intraspongieuses desplateaux supérieurs de L4, L3.B,C. TDM : coupe axiale dans l’épaisseur du disque L3-L4 ; débord discaln’apparaissant pas déborder de façon marquée dans le canal (B) ; mesurede densité endocanalaire (48 UH) peu différente de la densité du disqueL3-L4 (60 UH) (C). Seule la mesure de densité permet de suspecter lecaractère sténosant de la hernie discale.D.

IRM : coupe sagittale médiane en pondération T2 ; hernie à large base,volumineuse et sténosante, occupant les trois quarts du canal dans le sensantéropostérieur. Hernies intraspongieuses étagées.E. IRM : coupe axiale en pondération T2 passant par le disque L3-L4.L’effacement de la graisse et le contact avec les ligaments jaunes est enfaveur de son caractère transligamentaire.

“ Conduite à tenir

Recommandations de prescriptions d’imagerie(Guide d’imagerie, Société française d’imagerie,2005) [21]

Lomboradiculalgie mécanique et lombalgie aiguëRadiographie standard Indiquée seulement dans des cas particuliers (C)(tassement ostéoporotique), en dehors de causesymptomatique ou urgentePas avant 7 semaines (sauf si manipulation, infiltrationexigeant d’éliminer une lombalgie spécifique)IRM ou TDM Non indiquée initialement (B)

En cas d’échec du traitement médicalIRM non irradiante (+ vision plus large des espaces sous-arachnoïdiens) à préférer IRM ou TDM nécessaire avant intervention chirurgicale ouradioguidéeLombalgies dans un contexte particulier ouassorties de signes de gravitéDébut entre 20 et 55 ansSyndrome de la queue de chevalDéficit sensitif ou moteur des membres inférieurs :sciatique hyperalgique, sciatique paralysante

Antécédents de cancer Virus de l’immunodéficience humainePerte de poids

Usage de drogues par voie intraveineuseCorticothérapieDouleurs inflammatoiresIRM, scintigraphie (B)

Avis rapide du spécialiste que le recours à l’imagerie nedoit pas retarder. Des radiographies standard normalespeuvent être faussement rassurantes. L’IRM estgénéralement l’examen le plus efficaceCes recommandations sont basées sur la preuve scientifique établie : présomption scientifique (A), essais randomisés (B),études cas-témoin et séries de cas (C).




7/20

Une hernie paramédiane postérolatérale est conflictuelle avecl’émergence thécale de la racine homolatérale dans le canalrachidien.

Plus une hernie est volumineuse et postérolatérale, plus elleest susceptible d’être conflictuelle avec la racine homolatérale àson émergence thécale et avec la racine sus-jacente dans sonémergence foraminale.

Une hernie latérale n’implique que la racine émergeant auniveau du foramen.

Du matériel migré, une hernie discale exclue à distance, unehernie discale avec une autre cause sténotique associée peutrendre compte d’une symptomatologie atypique.

Un étalement discal harmonieux peut réaliser un conflitdiscoradiculaire en cas de canal lombaire étroit constitutionnelou en cas de canal lombaire ou foramen secondairement rétréci(lésion dégénérative osseuse associée).

Une radiculalgie hyperalgique et un tableau cliniqued’atteinte pluriradiculaire à imagerie TDM de première intentionnormale doivent faire suspecter une éventuelle hernie sténo-

sante et indiquer la réalisation d’une IRM (Fig. 8).

Hernies asymptomatiques

La fréquence des hernies discales asymptomatiques a étémontrée initialement par des séries autopsiques de sujets sanspassé algique lombaire et qui ont mis en évidence des herniesdiscales postérieures dans 39 % des cas [23].

Elle a également été démontrée dans des séries radiologiquessaccoradiculographiques : des études anciennes ont montré deshernies discales de taille variable dans 24 % des cas de sujetsasymptomatiques [24] ; en TDM, chez des volontaires de moinsde 40 ans, dans 20 % des cas [25] ; en IRM : il existe de nom-breuses séries [26-32].

Ces séries ont montré des hernies discales chez 17 à 76 % despatients avec en particulier 24 % chez des sujets de moins de60 ans et 36 % de plus de 60 ans [26].

Les hernies asymptomatiques sont donc fréquentes quelles quesoient les techniques.

Chez les patients asymptomatiques, les hernies discales sontpréférentiellement des hernies à large bord d’implantation etcorrélativement une faible représentation de hernies discalespédiculées.

■ Résultats de l’imagerieEst envisagée ici l’imagerie des aspects dégénératifs discaux et

vertébraux (liés à l’âge ou indépendants du vieillissementphysiologique).L’intrication étroite du disque intervertébral et des plateaux

vertébraux adjacents sur le plan fonctionnel, physiologique etanatomique est illustrée par un changement morphologique etun changement d’aspect en imagerie (et tout particulièrementen IRM) de ces structures.

Disque

À son niveau sont identifiables des modifications morpholo-giques et/ou spécifiques à l’analyse par IRM :• le pincement discal ;• l’hyposignal discal ;• la fissure discale ;• les anomalies du bord discal ;• les modifications vertébrales.

Pincement discal (Fig. 3, 4)

Le volume et la hauteur discale décroissent avec les phéno-mènes dégénératifs qui peuvent même confiner, dans lesatteintes sévères, à un véritable collapsus discal (Fig. 3) [33]. Lepincement discal prédomine en L4-L5 et L5-S1 et dans unemoindre mesure en L3-L4 (difficulté de l’évaluation en L5-S1 enraison des variations anatomiques et l’asymétrie naturelle entreportion antérieure et postérieure) [10]. À ce dernier étage, unespace postérieur évalué à 3 mm (normalement supérieur à5 mm) serait le reflet d’une discopathie [34].

Une variation physiologique de la hauteur du disque inter-vertébral est constatée en fonction des forces compressives qui

lui sont appliquées, du repos et/ou de l’orthostatisme, del’activité physique. Elles sont le reflet de la variation liquidiennedu disque sous l’influence combinée de la variabilité de l’hydra-tation, avec la posture et/ou des forces mécaniques. Cesdernières ont démontré (in vitro) leur rôle, susceptible demodifier la synthèse des protéoglycanes et du collagène [7, 35-38].

La perte de la hauteur discale qui s’intègre dans une ostéo-chondrose intervertébrale, augmente avec l’âge, mais ne peutêtre différenciée de celle incombant au vieillissement physiolo-gique ou à un aspect pathologique. Considérée isolément, ellene peut être considérée comme un marqueur fiable et utiled’atteinte dégénérative précoce [37]. La valeur prédictive de cecritère dans les études de radiologie conventionnelle entre sujetssymptomatiques (lombalgies) et asymptomatiques n’a pas étédémontrée [10].

Hyposignal T2 discal (Fig. 3B, 4A)À l’état normal, le signal du disque vertébral sur l’imagerie

IRM pondérée T2 se modifie avec l’âge. Chez le nourrisson etjusqu’à l’âge de 2 ans, le nucleus pulposus apparaît comme unezone d’hypersignal marquée et homogène, qui intègre égale-ment le signal des fibres les plus internes de l’annulus ; les fibresexternes seules apparaissent en hyposignal. Au cours des deuxpremières décennies, l’hypersignal T2 central est un peu moinsintense et homogène que chez le nourrisson, reflet du dévelop-pement fibreux. C’est ce dernier qui rend compte chez l’adulteaprès 30 ans des images de fente intranucléaire (intranuclear cleft )sous forme d’un hyposignal linéaire dans le plan équatorialdiscal où la différence entre les portions fibreuses centralesassociées à celles de l’annulus interne riche en collagène et lefibrocartilage du nucleus pulposus sont évidents, les fibresexternes demeurant en hyposignal (Fig. 3B, 4A). La taille de cesfentes est variable et leur fréquence augmente avec l’âge (94 %après l’âge de 30 ans) [39].

Figure 9. Situation anatomiqueet taille de la hernie discale par rapport à l’émergence thécale etforaminale. Elle rend compte dela symptomatologie radiculaire(d’après Godefroy D. In: Le rachis lombaire dégénératif . Montpellier:Sauramps Médical; 1998 ; La-redo [22] ; Manelfe C. Imagerie durachis et de la moelle ; Scanner,IRM et Ultrasons. Paris: Vigot;1989).




8/20

La tendance du disque intervertébral à voir son signaldécroître avec l’âge est habituelle et apparaît multifactorielleavec sa déshydratation, mais aussi traduit la production anar-chique de collagène et apparaît également directement corréléeavec la concentration de protéoglycanes [40, 41].

Cet hyposignal semble être un reflet plus pertinent de ladégénérescence discale que la hauteur discale, appréciée tant defaçon qualitative que quantitative [37, 42]. C’est une constatationfréquente. Il progresse de façon caudale, tant chez les sujetssédentaires ou sportifs que chez le travailleur manuel, et indiquela difficulté à distinguer cet hyposignal comme un processuspathologique débutant des modifications liées au vieillisse-ment [36, 37, 43, 44].

Fissure (Fig. 10)

Sa mise en évidence est du domaine de l’IRM qui permetd’identifier à la partie postérieure de l’annulus principalement(en localisation médiane et/ou paramédiane) :

• un hypersignal T2 ;• une prise de contraste après injection de gadolinium.

Hypersignal T2 (Fig. 10A)

Cet hypersignal, reflet de la fissure, est de tonalité plus oumoins franche, en relation avec son contenu. D’aspect variable,le plus souvent d’allure arrondie ou linéaire, il n’atteint pasobligatoirement les fibres externes de l’annulus. Son identifica-tion est conditionnée par sa taille, son caractère plus ou moinsétendu, collabé, et son remplissage liquidien. L’hypersignal restelimité en arrière par l’hyposignal des fibres externes de l’annu-lus. Sa détection pourrait être favorisée au décours d’un port decharge [45]. La pathogénie de cet hypersignal n’est pas élucidée,mais certains pensent qu’il représente la présence d’une sub-stance ou une collection de liquide mucoïde au sein de lafissure [46].

Les fissures identifiables en IRM représentent les fissurestransverses décrites par les travaux anatomoradiologiques etsont le siège de phénomènes inflammatoires possiblement

induits par les propriétés antigéniques à l’origine de réactionsimmunitaires et de cellules inflammatoires [47].

Prise de contraste T1 (Fig. 10B à D)

Elle est en rapport avec le développement d’un tissu degranulation étendu du nucleus pulposus vers la région externede l’annulus, au sein de la fissure [40, 48]. La quasi-totalité de cesfissures prend le contraste ; certaines, non identifiables en T2,ne sont visibles qu’en T1 après injection de contraste, enrapport avec une taille de tissu de granulation trop faible ou àcontenu faiblement vascularisé pour être reconnu en l’absenced’injection [40, 48].

La valeur pathogénique de ces fissures est controversée. Desétudes plaident pour leur valeur symptomatique, car retrouvéechez les patients lombalgiques et ont une valeur prédictive pourune rupture des fibres annulaires quand elles sont concordantesavec une même douleur provoquée lors de la discographie [48-52]. La douleur est induite par des facteurs pro-inflammatoires etdes médiateurs (prostaglandines) allant activer les récepteursnociceptifs des fibres externes de l’annulus.

Pour d’autres, en raison d’une découverte fortuite chez despatients asymptomatiques, de l’absence de corrélation entre laprésence des signaux hyper T2 et la présence d’une déchirure endiscographie, et de leur fréquence dans les populations asymp-tomatiques, elles ne sont le témoin que d’un processus de

cicatrisation [31, 53-55].

Débord discalDe nombreux termes sont utilisés pour décrire les modifica-

tions morphologiques du disque intervertébral, qui rendentcompte, d’une part, d’une terminologie découlant de constata-tions opératoires, d’autre part, de la descriptive en deuxdimensions des résultats des différentes techniques d’imagerierachidienne.

Cette approche est par ailleurs rendue plus délicate par lasémantique nord-américaine où l’utilisation d’une même entitédescriptive sous-tend des réalités morphologiques différentes depart et d’autre de l’Atlantique. La sémantique nord-américainea récemment été fixée à travers une nomenclature et classifica-tion de la pathologie discale lombaire (Tableau 1) [44].

Bombement (Fig. 1, 11, 12, Tableau 1)

À l’état normal et au cours des premières décennies, dans leplan axial, le bord discal postérieur est discrètement concavevers l’arrière. Avec le vieillissement physiologique et/ou sousl’influence de facteurs accélérateurs conduisant à la dégénéres-cence discale, l’annulus fibreux perd de ses propriétés élastiques,efface sa concavité postérieure et s’étale de façon globale au-delàdes contours des plateaux vertébraux (Fig. 1). Ce débord discalharmonieux et diffus habituellement inférieur à 3 mm [44]représente le bombement discal (bulging des Anglo-Saxons)représentant les seules fibres externes de l’annulus. Le disquepeut être discrètement diminué en hauteur. Cet aspect convexede l’annulus extérieur est bien mis en évidence sur les coupessagittales IRM et les reconstructions TDM. Seules les coupes

axiales affirment le caractère diffus et harmonieux dubombement.Il est la conséquence d’un étalement des fibres externes de

l’annulus et accompagne habituellement la diminution dehauteur discale (Fig. 1, 12). Il est en rapport avec les modifica-tions d’hydratation et d’élasticité du vieillissement de l’annulus,mais sans désorganisation de celui-ci. Ces bombements sont trèsfréquents, retrouvés entre 60 et 80 % toutes tranches d’âgeconfondues, dans les séries de la littérature [31, 32]. Ils s’accen-tuent avec l’âge et ont une prévalence qui progresse égalementau niveau des étages discaux de façon caudale, avec un plusgrand nombre à l’étage L5-S1 [36].

Le disque est harmonieusement étalé, diffus et prédominehabituellement d’un foramen à l’autre. (Fig. 1, 12). Ces derniersde ce fait peuvent être diminués en taille, mais sans consé-quence sur l’émergence radiculaire qui siège à la partie haute duforamen, sauf en cas de rétrécissement foraminal osseuxdégénératif associé. Ce débord discal harmonieux ne s’accom-pagne d’aucun débord focal, à la différence de la hernie discale.

Figure 10. Fissure radiaire de l’annulus postérieur gauche du disqueL3-L4 (IRM).A. Coupe sagittale pédiculaire gauche en pondération T2 avec saturationde graisse : hypersignal linéaire du bord postérieur de l’annulus (flèche).B, C. Coupe juxtapédiculaire gauche en pondération T1 avec gadoli-nium : rehaussement linéaire (flèches).D. Coupe axiale en pondération T1 avec gadolinium : prise de contrastearciforme du bord postérolatéral gauche et externe de l’annulus (flèche).




9/20

En TDM et IRM, ce débord discal postérieur s’inscrit dans lagraisse épidurale antérieure ou festonne la face antérieure dufourreau dural si cette dernière est peu abondante.

Ces bombements doivent être distingués du bourrelet posté-rieur qui accompagne les spondylolisthésis ou du bombementasymétrique rencontré chez les sujets scoliotiques.

Figure 11. Bombement discal et hernie discale (TDM) (intérêt du planaxial pour leur distinction).A. Reconstruction sagittale médiane. Bombement harmonieux antérieur et postérieur du disque L3-L4. Saillie marquée en postérieur des disquesL4-L5 et L5-S1.B. Coupe axiale dans le plan du disque L3-L4 : étalement discal harmo-nieux et global de l’annulus débordant les plateaux vertébraux.C. Coupe axiale du disque L4-L5 : hernie discale médiane réalisant unesaillie discale focale.D. Coupe axiale disque L5-S1 : hernie discale médiane réalisant une sailliediscale focale non conflictuelle avec les racines S1.

Figure 12. Évaluation dans le plan axial de la taillede la base des herniesdiscales postérieures et postérolatérales. Disque découpé en quadrants de25 %.A. Disque normal.B. Bombement circonférentiel.C. Hernie focale.D. Hernie à base large.E. Hernie focale pédiculée.F. Hernie focale.G. Hernie pédiculée. (D’après Fardon [44]).

Tableau 1.Nomenclature, sémantique et terminologie des pathologies discales lombaires.

Définition Synonymes Terminologie nord-américaine

Disque dégénératif

Discopathie dégénérative

Vieillissement discal

Bombement discal, bourrelet discal

Étalement discal, saillie discale

Protrusion discale a]

Global(e), harmonieux(e), diffus(e),concentrique +++

Bulging disc

Annular disc

Hernie discale Saillie discale focale Disc herniation (herniated disc)

Disc (discal) displacement

Saillie discale focale à large base (sessile)Saillie discale focale pédiculée

Disc protrusion (protruded disc) Disc extrusion (extruded disc)

Disc prolapsed disc

Hernie intraspongieuse Nodule de Schmorl Schmorl’s node

Hernie intravertébrale Intravertebral herniation

Cartilaginous node

Superior/inferior disc displacement

Intraosseous disc herniationa Utilisationà éviter.




10/20

Hernie discale

La hernie discale est un débord discal focal contenant, outrel’annulus externe, du nucleus pulposus, en quantité variable,migré de sa position centrale vers la périphérie plus ou moinsassocié avec des éléments cartilagineux des plateaux, du listelmarginal et du tissu inflammatoire réactionnel à la présence dunucleus pulposus.

Dénomination. La hernie discale est dénommée en fonc-tion :• de la forme de sa base d’implantation ;• de son siège dans le plan axial transverse du disque ;• de son siège dans le plan sagittal par rapport au complexe

ligamentaire postérieur et du sac dural. Base d’implantation (Fig. 4, 5, 7, 11-13, Tableau 1). La base

d’implantation est large (hernie sessile) : son implantationreprésente le plus grand diamètre de la saillie. C’est cette formegéométrique de hernie discale qui est appelée protrusion discaledans la terminologie nord-américaine (disc protrusion). Ce termeest source de confusion, car l’usage français dans un passé

récent, à l’inverse, désigne par protrusion le bombement discalglobal et harmonieux ; il convient de la dénommer herniediscale à large base ou hernie sessile. La base d’implantation est

pédiculée et étroite (par rapport au plus grand diamètre de lasaillie) : cette saillie focale est appelée extrusion discale (disc extrusion) dans la nomenclature nord-américaine (et ne fait plusréférence comme auparavant à son autre sens de hernie migréeet rompue).

Cette évaluation de la base d’implantation n’est possible que

par l’analyse conjointe des reconstructions et/ou coupessagittales en TDM et IRM et des coupes axiales.Siège (Fig. 2, 4-6, 11-14). On note deux plans.Dans le plan axial (Fig. 13), on distingue en postérieur :

• la hernie postérolatérale (Fig. 2, 5) ;• la hernie médiane (Fig. 4, 11) ;• la hernie foraminale (Fig. 6) ;• la hernie extraf oraminale.

La hernie postérolatérale (ou paramédiane) (Fig. 2, 5) estcomprise entre la ligne médiane et la face endocanalaire duforamen intervertébral. Ce sont les plus fréquentes (75-80 %) [22]

car, à ce niveau, le complexe ligamentaire postérieur (LVCP etmembrane péridurale) est plus déformable et moins résistant(Fig. 5, 13, 14). La saillie est potentiellement conflictuelle avecl’émergence durale de la racine se dirigeant vers le récessuslatéral.

La hernie médiane (Fig. 4, 11, 13) est évaluée à 10 %. Elle sedéveloppe en regard de la portion la plus résistante et la moinsdéformable du complexe ligamentaire postérieur. Selon sonvolume, la hernie est asymptomatique ou conflictuelle avec lesémergences durales à l’origine de radiculalgie unique et/oubilatérale ou de lombalgies pures (enfant, adolescent).

La hernie foraminale (Fig. 6), qui se développe dans le fora-men, est potentiellement conflictuelle avec la racine au niveaudu ganglion spinal ou dans son trajet foraminal si son volumes’approche du pédicule sus-jacent et occupe tout ou partie duforamen intervertébral.

La hernie extraforaminale se développe en dehors du foramenintervertébral et est conflictuelle avec le trajet postforaminal dela racine.

Ces deux derniers types de hernies sont également regroupéssous le terme de hernie latérale et représentent 10 % des herniesdiscales lombaires (Fig. 13) [22, 56].

La hernie antérieure n’a par définition pas d’implicationradiculaire ; elle apparaît moins fréquente, probablement enraison d’un annulus antérieur plus épais.

Les hernies discales se produisent à 90 % en L4-L5 ou enL5-S1, à 7 % en L3-L4 et à 3 % en L2-L3 [22, 57].

Dans le plan sagittal (Fig. 14, 15, Tableau 2) on distingue lecomplexe ligamentaire postérieur et le sac dural.

Le complexe ligamentaire postérieur (LVCP et membranepéridurale) adhère intimement dans sa partie sagittale médianeaux fibres externes de l’annulus, ainsi qu’à la corticale posté-rieure du corps vertébral. Ce complexe se prolonge latéralementpar une membrane péridurale plus lâche qui s’attache à laverticale des pédicules, limitant un espace contenant graisse etveines : l’espace sous-ligamentaire.

Une hernie peut donc être sous-ligamentaire si elle siège danscet espace, transligamentaire si elle perfore le ligament et sesitue de part et d’autre de celui-ci, et extraligamentaire si elle arompu et franchi le ligament pour siéger dans l’espace épiduralantérieur (Fig. 5, 15).

Seule l’IRM permet d’identifier la partie médiane du com-plexe ligamentaire, mais la reconnaissance de la rupture duligament reste aléatoire. Dans l’espace épidural, le matérieldiscal induit une réaction inflammatoire et une angiogenèse(Fig. 5) [58, 59].

Par rapport au sac dural, en cas de rupture du complexeligamentaire, la hernie discale est située en épidural et extradu-ral, le plus souvent dans l’espace épidural antérieur au sac dural,beaucoup plus rarement en latérodural, exceptionnellementdans l’espace épidural postérieur.

De façon exceptionnelle, le matériel discal peut perforer ladure-mère et se situer en intradural.

Figure 13. Situation anatomique des hernies discales dans le plan axial.A. Hernie médiane.B. Hernie paramédiane.C,D. Hernies latérales : hernie foraminale (C), hernie extraforaminale (D).(D’après DietemannJL. Imagerie du rachis lombaire.Paris: Masson; 1995 ;Lecouvet F, Cosnard G, Lecouvet F. Imagerie du rachis, des méninges etde la moelle épinière. Paris: Masson; 2001 ; Gardeur D. Scanner et IRM durachis lombaire. Paris: Ellipses; 1994 ; Manelfe C. Imagerie du rachis et dela moelle ; Scanner, IRM et Ultrasons. Paris: Vigot; 1989 ; Lassale B,Morvan G, Deburge A, Bard H, Laredo JD. Le rachis lombaire dégénératif.Montpellier : Sauramps Médical ; 1998).




11/20

Migration (Fig. 2, 7, 9, 14, Tableau 2). Elle rend compte dudéplacement potentiel du matériel discal. Elle est fonction de

son volume, de sa situation par rapport aux plateaux vertébrauxadjacents, de son siège, de la continence du complexe ligamen-taire, du respect de son attache avec le disque natif.

L’ampleur de la migration dans le plan sagittal se quantifie enmillimètres par rapport au plan axial du disque, vers le haut ouvers le bas. En cas de migration importante, il peut être difficiled’identifier le disque natif. Du matériel discal situé au-dessus duplan horizontal passant au milieu des pédicules provienthabituellement du disque sus-jacent [22].

Dans le plan axial, c’est l’existence du septum médian qui, encloisonnant l’espace sous-ligamentaire, explique le caractèremajoritairement latéralisé des hernies migrées en regard du murvertébral postérieur [22].

Si le volume de la hernie est important, elle peut occuper etmigrer dans l’espace sous-ligamentaire sous-jacent ou sus-jacent

au plan discal « hernie sous-ligamentaire ». En cas de rupture duligament, la hernie peut le franchir, se positionnant de part etd’autre « hernie transligamentaire » ou dans l’espace épiduralantérieur « hernie extraligamentaire ».

La continuité du matériel discal avec le disque natif n’est pastoujours aisée en imagerie. Lorsque cette continuité anatomiqueest interrompue, il s’agit d’une hernie exclue (ou rompue). Si unesolution de continuité anatomique mesurable existe, un frag-ment exclu (ou libre) est formé, résultat donc d’une herniemigrée exclue, le plus souvent extraligamentaire. Plus lamigration herniaire est importante, plus le risque qu’elle soitexclue est important [59]. Rarement un fragment exclu peutfranchir la dure-mère à la faveur de facteurs favorisants (amin-cissement dure-mérien, adhésion iatrogène ou postopératoire)réalisant une hernie intradurale [60] (Fig. 2, 15).

Imager ie de la hernie discale. La séméiologie commune à laTDM et à l’IRM se définit comme une saillie focale en conti-nuité avec le disque intervertébral au niveau de l’espace épiduralet/ou juxtaforaminal. Elle représente une saillie inférieure en

axial à 25 % de la circonférence globale ou entre 25 et 50 % encas de hernie discale avec large base (Fig. 12) [44].

La situation topographique et le volume de la hernie discaleconditionnent le retentissement :• sur la graisse épidurale effacée au contact de la hernie discale ;• sur les racines refoulées, comprimées, effacées ou augmentées

de volume, au niveau de leur émergence du sac dural ou dansleur trajet foraminal ou dans leur récessus latéral (conflitdiscoradiculaire ;

• sur le sac dural déformé et refoulé.La taille de la hernie discale est évaluée par rapport aux

mensurations du canal osseux et des foramens ; les conséquen-ces de la saillie étant inversement proportionnelles à la taillecanalaire ou foraminale, dans les plans axiaux et dans les plansou reconstructions sagittales.

TDM (Fig. 7, 11). Sa mise en évidence est favorisée par lecontraste naturel avec la graisse épidurale ou foraminale quand

elle est présente. Sa densité est de type cartilagineux (50-90 UH) équivalente aux disques contigus. Quelques-unes ontparfois une densité équivalente à celle du sac dural [61].

Le scanner permet l’évaluation des phénomènes dégénératifsvertébraux discaux associés :• calcifications discales et ligamentaires ;• vide gazeux ;• ostéophytes et condensation ou ossification des plateaux ;• pincement discal.

Il permet également d’identifier un arrachement osseux desplateaux vertébraux adjacents à la hernie discale (en particulierdans les hernies foraminales ou extraforaminales témoignant dela désinsertion des fibres de Sharpey), le defect osseux et lasclérose périphérique de la hernie intraspongieuse [62].

IRM (Fig. 2, 4-7). Elle donne une information comparative etqualitative en sagittal, entre le disque hernié et les disquesadjacents.

En pondération T1, les hernies discales médianes, postérolaté-rales ou foraminales sont bien vues grâce à la graisse épidurale

Figure 14. Anatomie du complexe ligamentaire postérieur et rapport des hernies migrées avec le complexe ligamentaire postérieur.A. Vue postérosupérieure.B. Coupe sagittale médiane.C. Coupe transversale.D. Hernie discale préligamentaire de petite taille contenue par le LVCP. Graisse épidurale entre la hernie discale et le récessus latéral.E. Hernie discale préligamentaire volumineuse contenue par le LVCP. Graisse épidurale entre la hernie discale et la lame homolatérale (ou le ligament jaune).F. Hernie discale transligamentaire de petite taille. Absence de graisse épidurale entre la hernie discale et le récessus latéral.G. Hernie discale transligamentaire volumineuse. Absence de graisse épidurale entre la hernie discale et la lame homolatérale (ou le ligament jaune).1. LVCP : ligament vertébral commun postérieur ; 2. membrane péridurale ; 3. septum médian ; 4. plexus veineux épiduraux ; 5. dure-mère ; 6. espaceépidural ; 7. sac dural.




12/20

(Fig. 6). Le déplacement de cette dernière est particulièrementimportant dans l’évaluation des petites hernies. Le matérieldiscal hernié est en isosignal ou légèrement en hypersignalT1 par rapport au disque mère. La délimitation avec le sac duralest difficile.

En pondération T2, l’aspect est variable, soit le plus souvent demême signal que le disque natif (le plus souvent dégénéré pourles hernies sous-ligamentaires) (Fig. 4A, B), soit parfois moinshypo-intense que le disque natif, en raison de son contenuhydrique ou de son encapuchonnage par du tissu de granula-

Figure 15. Terminologie et aspect des her-nies et leur migration par rapport au ligamentvertébral commun postérieur.A. Disque normal. 1. LVCP ; 2. annulus fibro-sus ; 3. nucleus pulposus.B. Saillie focale.C. Bombement circonférentiel.D. Hernie contenue.E. Hernie sous-ligamentaire.F. Hernie sous-ligamentaire migrée.G. Hernie sous-ligamentaire exclue et migrée.H. Hernie extraligamentaire.I. Hernie extraligamentaire exclue. J. Hernie extraligamentaire exclue et migrée.

Tableau 2.Terminologie selon le siège de la hernie discale par rapport au LVCP, au disque natif, à l’annulus, au sac dural.

HD/LVCP (radioanatomie) (+IRM) Synonyme chirurgical Terminologie nord-américaine

Hernie sous-ligamentaire Hernie préligamentaire Subligamentous H.

Subcapsular H.

Hernie extraligamentaire Hernie rétroligamentaire Extraligamentous H.

Hernie transligamentaire Hernie transligamentaire Transligamentous H.

Transmembranous H.

HD/annulus (discographie) Synonyme (discographique)

Hernie contenue (n’est pas du domaine de la TDM/IRM) Hernie fermée Contained disc herniation

Hernie n on c ontenue Hernie ouverte ( dans l ’espace s ous/extraligamentaire) Non contained

HD/disque d’origine Synonyme

Herniemigrée non exclue(continuité avecle disque) Herniemigrée non rompue Slipped disc

Hernie migrée non séquestrée Prolapsed disc

Hernie migrée exclue Hernie rompue préligamentaire Sequestrated disc

Hernie séquestrée préligamentaire

Hernie rompue extraligamentaire

Fragment exclu Fragment libre, fragment séquestré Free fragment

Sequestrum

HD/sac dural

Hernie intradurale

Hernie extradurale

LVCP : ligamentvertébralcommunpostérieur ; HD : hernie discale ; H : herniation.




13/20

tion (hernie extraligamentaire). Les rapports avec le sac duralpeuvent être rendus difficiles en cas de fragment migré ou libreplus volontiers en hypersignal (Fig. 2A) [63].

Les rapports avec le complexe ligamentaire postérieur nepeuvent s’apprécier que sur les coupes sagittales et parasagittalesmédianes où celui-ci apparaît en hyposignal T2 ; son analyse estpeu contributive en réalité pour juger du caractère sous-ligamentaire ou extraligamentaire (cf. supra) et n’a pas de valeurprédictive.

Le gadolinium peut être utilisé en relaxométrie T1, et enutilisation conventionnelle pour évaluer la dégénérescencediscale.

En relaxométrie T1, on étudie la diffusion du Gadolinium. Àl’état normal, le gadolinium diffuse du flux sanguin vers lecorps vertébral, en 5 minutes, puis atteint les plateaux interver-tébraux en 2 heures et le nucleus pulposus en 6 heures [64]. Cetemps de transit est modifié en fonction :• du poids moléculaire du contraste utilisé ;• de la quantité utilisée ;• de l’état biochimique du disque [65].

Dans les disques faiblement ou moyennement dégénérés, lerehaussement est retardé et apparaît moins intense [66].

Dans les altérations des plateaux, il se produit une modifica-tion distincte de la diffusion, permettant une identification desatteintes du cartilage. Ces modifications augmentent avec l’âge

à l’origine de modifications nettes de la dilution ducontraste [64].

La diffusion du gadolinium apparaît potentiellement uneméthode pour étudier l’état physiologique du disque et desplateaux, permettant de différencier les processus liés à l’âge età la dégénérescence et de juger de l’influence de multipleséléments (mécaniques, substances environnementales, etc.) surle disque.

En utilisation conventionnelle, dans l’exploration standard,l’injection de gadolinium n’est pas systématique. Dans le cas dela dégénérescence discale, elle peut montrer :• le rehaussement fissuraire au niveau de l’annulus (cf. supra)

(Fig. 10) ;• le rehaussement de racines nerveuses symptomatiques en cas

de compression herniaire ; pour un seul auteur, le degré de

rehaussement reflèterait la sévérité de la douleur. Il serait letémoin des modifications du métabolisme de la racine ettraduirait une rupture de la barrière hématoneurale induitepar la compression et l’ischémie radiculaire. La persistance dece rehaussement est notée après la levée de la compressionchez les sujets symptomatiques comme asymptomatiques où,chez ces derniers, elle prédomine dans le segment extraduralet ne correspondrait donc pas à un marqueur pathogène [67] ;

• le matériel discal hernié ne se rehausse pas précocement (cequi le différencie du tissu cicatriciel), mais après injection, ilpeut exister un rehaussement périphérique plus ou moinsmarqué si la hernie discale est extraligamentaire, reflet de laréaction inflammatoire et du tissu granulomateux qui l’enca-puchonne alors. Ce processus rend compte du volume réel dumatériel discal, moindre que ne le laissent envisager les séries

de coupes sans gadolinium [58, 59]

(Fig. 5) ;• après intervention chirurgicale, l’injection de gadolinium estindispensable, permettant de distinguer le tissu cicatriciel quise rehausse de façon rapide et diffuse, de la récidive herniaire(Fig. 16) qui ne se rehausse que beaucoup plus tardivementet demeure en hyposignal au sein du tissu cicatriciel quil’entoure ;

• au niveau foraminal ou extraforaminal, le matériel discal d’unschwannome.La radiculo-IRM (Fig. 2F, 7F) est une technique développée à

partir de séquences spécifiques multishot en fast spin echo avecsaturation des graisses. Le temps d’acquisition pour sa réalisa-tion est court.

Son apport est modeste, qu’il s’agisse de la hernie discale, dela sténose canalaire ou des plateaux vertébraux. Sa sensibilité,spécificité et fiabilité ne sont jamais supérieures, dans lalittérature, à celles de l’IRM conventionnelle T1 et T2 [68-71]. Elleapparaît donc peu utile dans la pratique quotidienne, en dehorsd’un apport potentiel en cas de lésions discales multiples

étagées, chez des patients avec scoliose ou dans le bilan dessténoses canalaires [70].

Critères d’imagerie selon le siège de la hernie discale. Le LVCP (Fig. 2, 4, 5, 14, 15, 17, Tableau 2) est reconnu en IRM commeun hyposignal T1 et T2. Pour certains, la reconnaissance de sacontinence ou de sa rupture fait espérer de pouvoir juger quele matériel discal siège en sous-ligamentaire ou extraligamen-taire [72, 73]. Pour d’autres, l’IRM n’est pas fiable pour prédire lecaractère préligamentaire d’une hernie discale. La distinctionentre LVCP normal, interrompu ou absent n’est pas possibledans la plupart des cas [74].

Un certain nombre de signes tomodensitométriques deprésomption ont été décrits pour juger du caractère transliga-mentaire et extraligamentaire de la hernie discale [22, 74, 75] :• diamètre antéropostérieur de la hernie discale supérieur ou

égal à la taille du canal rachidien en regard ;• migration vers le haut ou vers le bas supérieur à 6 mm par

rapport à l’étage discal ;• raccordement à angle aigu avec le disque ;• contours irréguliers de la hernie discale (car non recouverts

par le complexe ligamentaire).Une hernie discale est sous-ligamentaire s’il persiste un espace

libre entre hernie discale et récessus (valeur prédictive positivede 100 % si la hernie discale est de petite taille) ou s’il persisteun espace libre entre hernie discale et lame (valeur prédictive

positive de 92 % si la hernie discale est volumineuse) [75](Fig. 14).

Plus une hernie discale est migrée, plus elle a de chancesd’être « exclue » (Fig. 2, 15) [22], de même si le diamètreantéropostérieur de la hernie discale est supérieur à 75 % ducanal [75]. En TDM, l’exclusion ne peut être affirmée que si unespace graisseux sépare le fragment discal hernié du disquenatif [61] ou si une coupe sépare le fragment du disque [76].

En IRM, dans 80 % des cas, la présence d’un hypersignalT2 de la hernie par rapport au disque natif est en faveur d’unehernie discale exclue [77], en rapport avec une teneur hydriquesupérieure ou à des phénomènes réactionnels inflammatoires [58,59].

Après gadolinium, il existe un rehaussement périphériqueisolant le fragment exclu central [78], qui ne se rehausse pas [59].

De façon exceptionnelle, le matériel discal peut perforer ladure-mère et se situer en intradural.Il n’existe pas de signe tomodensitométrique ni IRM spécifi-

que. Seule l’identification en myélo-TDM des portions intradu-rales ou extradurales permet d’identifier le matériel discal.

Évolution de la hernie discale. Des travaux ont montré que larégression spontanée (Fig. 18) était notée dans 35 à 70 % descas sur le plan morphologique [58, 79-81] et que les symptômescliniques régressaient dans 70 à 90 % des cas [58, 80].

La régression anatomique maximale se produit autour du 11e

mois après le début clinique [79] mais elle n’est cependant pasobligatoire. Huit à 10 % des hernies augmentent de taille [58, 80,81]. Le volume reste inchangé dans 35 à 55 % des cas [79, 81].

Facteurs prédictifs de la régression. Ce sont :• la morphologie ;

• le volume ;• l’aspect du signal en T2 ;• le gadolinium ;• la symptomatologie.

Le site, l’étage, l’âge du patient et l’existence d’une modifica-tion des plateaux n’ont pas d’influence sur la régressionspontanée.

Au niveau de la morphologie, ce sont les hernies discalespédiculées qui régressent le plus par rapport aux hernies discalesà base large [81, 82]. Les fragments libres régressent de 100 % [79].

Au niveau du volume, plus la hernie est volumineuse, plus ellerégresse [58, 80, 81]. Les hernies discales de moins de 5 mm nerégressent pas. Une hernie discale supérieure à 10 mm régressede plus de 50 %. Pour d’autres, la taille initiale ne préjuge pasde sa potentialité à régresser ou pas [79].

L’aspect d u si gnal en T2 par rapport au disque natif (Fig. 2A) estsignificatif : une hernie discale avec un hypersignal T2 régressedans 63 % à 85 % des cas [81]. Sa présence est donc un facteurprédictif favorable.




14/20

En ce qui concerne le comportement après gadolinium, leshernies discales avec un rehaussement périphérique de typecentripète régressent dans 83 % des cas [59, 79]. Il s’agit d’unfacteur prédictif apparent favorable, car reflet du tissu degranulation périphérique (Fig. 5).

Le mécanisme est en rapport avec un phénomène existantlorsque la hernie discale se trouve dans l’espace épidural : la

phagocytose.

Elle est en rapport avec du tissu de granulation épidural etl’angiogenèse induite par le matériel discal à l’origine d’uneréaction inflammatoire. Ce phénomène pourrait expliquerl’hypersignal T2 transitoire, reflet de l’hyperhydratation obser-vée en particulier au niveau des fragments libres [59].

La rupture du complexe ligamentaire postérieur et la migra-tion herniaire favoriseraient le développement de cette réactionau sein de l’espace épidural, facilitant ainsi sa résorption.

L’espace épidural a une aptitude à résorber le matériel discal,en raison de la présenc e de vaiss eaux et de c el lulesmacrophagiques [22].

Dans les hernies discales volumineuses, l’importance ducontact favoriserait la régression [64].

La régression du volume des hernies discales est bien corréléeà une amélioration clinique [80].

Diagnostic différentiel de la hernie discale. Le diagnostic d’unehernie discale et/ou un fragment migré se pose le plus souventdevant un aspect évoquant une grosse racine ou un processusadjacent ou accolé à une racine.

Latéralement au sac dural le diagnostic différentiel porte sur :• une émergence radiculaire conjointe (Fig. 19) : asymétrie

d’émergence radiculaire réalisant une émergence duraleconjointe de deux racines. Cet aspect est le plus souventrencontré en regard de l’étage L5-S1 et concerne les racinesL5 et S1. Parfois, il s’agit d’une émergence conjointe auniveau des racines S1 et S2. Cette naissance conjointe auniveau du sac dural simule un syndrome de masse qui peut

occuper le récessus latéral et/ou le foramen pouvant parfoisêtre élargis. Le comportement de cette structure est proche enIRM comme en TDM du liquide céphalorachidien. Le raccor-dement de cette structure est harmonieux sans effet de massesur ce dernier. Il est individualisé une séparation de ladistalité du processus en deux racines ;

• un kyste arachnoïdien périradiculaire et un kyste de Tarlov : ils’agit d’une dilatation des gaines périradiculaires dont l’aspectest bien discriminé en IRM ou myélo-IRM, objectivant ladilatation contenant le liquide céphalorachidien en T1 et enT2. Les kystes arachnoïdiens siègent préférentiellement auniveau des racines lombaires et sont le plus souvent bilaté-raux. Les kystes de Tarlov sont en situation sacrée et présen-tent une forme plus ou moins ovoïde, réalisant parfois unscaloping au niveau du canal sacré. Leur comportement estéquivalent à celui du liquide cérébrospinal ;

• un neurinome : son signal en IRM est rehaussé en totalitéaprès injection de gadolinium, à la différence du matérieldiscal migré ou exclu, dont seule la périphérie peut se

Figure 16. Récidive de hernie discale. Antécédent de chirurgie discale L5-S1 droite 4 ans auparavant. Tableau de sciatique S1 droite hyperalgique etdéficitaire. Séquence sagittale T2 (A, B), sagittale T1 (C). Après gadolinium (D, E,F). Séquelle de laminectomie L5 droite (D, E). Matériel discal migré dans lerécessus droit de S1 refoulant vers l’arrière la racine S1 droite (flèche) (A, C, D, E,

F). Le matériel discal ne se rehausse pas (D, E, F) et est circonscrit par un faiblerehaussement périphérique, témoin d’une fibrose postopératoire préexistante oud’une organisation granulomateuse entourant le matériel discal migré.




15/20

rehausser. Il peut exister une érosion osseuse foraminale oudu canal coexistant avec le neurinome. Il est à différencierprincipalement d’une hernie foraminale ou extraforaminale ;

• un kyste synovial : il est de siège postérieur habituellementcentré par l’extrémité interne de l’interligne articulairepostérieur. Son aspect en IRM est celui d’une structure designal variable en T1 se rehaussant en périphérie aprèsinjection de gadolinium, mais recouvert par le ligamentjaune. La TDM objective une structure de densité variable,siège parfois de calcifications, de diagnostic difficile avec unehernie discale à migration postérieure ;

• des veines épidurales : en rétrocorporéal et proches de la lignemédiane, les veines épidurales dilatées peuvent être difficilesà distinguer du matériel discal migré quand existe une herniediscale immédiatement sus-jacente (Fig. 4A).

Vide discalLa mise en évidence le plus souvent fortuite de gaz dans le

disque intervertébral ou l’espace épidural est connue de longuedate. Le phénomène de vide discal a été observé dès les débutsde la radiologie. Sa détection au niveau épidural est favoriséepar l’exploration tomodensitométrique, soit libre, soit au sein

Figure 18. Hernie discale L4-L5, non opérée.Évolution spontanée.A. TDM : coupes du disque L4-L5 et sous-jacentes ; hernie à large base à bord postérieur régulier évoquant une volumineuse hernie pré-ligamentaire migrée en inférieur.B. TDM : même coupe après 10 mois d’évolu-tion : importante régression du déborddiscal etdu matériel migré.

Figure 17. IRM. Hernie discale sous-ligamentaire L4-L5 parasagittale gauche en pondération T2 (A), parasagittaledroite en pondération T1 (B), parasagittale gauche en pondération T1 (C) ; coupes axiales sous-discales en pondérationT1 (D, E). La coupe sagittale en pondération T2 paramédiane ne peut évaluer la partie centrale du complexeligamentaire postérieur qui n’est pas visible, car située sur la ligne médiane. Hernie discale L4-L5 à migration inférieure(A, B, C). Dans le plan axial sous-discal, la hernievolumineuse est contenue par le ligament car il persiste un espace libreentre la hernie et la lame (D, E). L’aspect bilobé de la hernie rend compte, outre la continence du ligament, de la

persistance du septum médian sagittal.




16/20

d’une hernie discale. Habituellement, ce gaz épidural est associéà un phénomène de vide discal [10, 83]. La fréquence selon lesséries est notée en TDM entre 25 et 46 % au niveau discal ets’accroît avec l’âge [10]. En IRM, ce vide discal est sous-estimépar rapport à la TDM (9,5 %) [ 84 , 8 5 ]. Cette vacuolisationcorrespond au gaz créé dans un espace discal par les mouve-ments et plus particulièrement l’extension. La pression négativeainsi créée collecte les liquides extracellulaires adjacents etinterstitiels et libère les gaz préalablement dissous. Ceux-cioccupent les fentes du nucleus pulposus ou les fentes radiairesde l’annulus où ils demeurent en l’absence de réseau vasculaire

ou de fuite proche susceptible de les résorber [83]

. Une seuleétude indique le caractère riche en azote du gaz discal [10]. Cegaz peut aussi être retrouvé dans une hernie discale, dans unnodule de Schmorl de l’espace rétropéritonéal ou enfin libredans l’espace épidural. À ce niveau, il est habituellementasymptomatique. Un remaniement des espaces épidurauxpréalable (chirurgie) peut le « trapper » et son accumulationpeut être à la source d’une symptomatologie radiculaire pouvantêtre traitée par ponction percutanée.

La découverte de vide discal rend compte d’une dégénéres-cence discale avérée. Il apparaît en franche hypo-intensité enTDM et hyposignal en T1 et en T2 où il est alors difficile àdistinguer de la déshydratation discale dégénérative. Il estmieux documenté par les séquences en écho de gradient [84] enraison de l’accentuation de l’effet paramagnétique. Les formescentrales sont mieux reconnues que les vacuolisations périphé-riques et ce d’autant plus qu’elles sont proches et contiguës auxplateaux vertébraux. Les coupes sagittales peuvent identifier desextensions dans les nodules de Schmorl ou l’annulus, mais la

présence de gaz intracanalaire ne peut être distinguée d’uneostéophytose marginale.

Un phénomène gazeux peut être retrouvé au niveau discaldans d’autres pathologies dégénératives : tassement vertébralostéoporotique ou traumatique, ostéonécrose.

Figure 19. Émergence durale conjointe des racines L5-S1 droites.A, B, C. Coupe axiale TDM sous-jacente au plan du disque L4-L5.D. Reconstruction frontale. Aspect comblé du récessus latéral droit deL5 par une structure accolée au sac dural présentant une densité équiva-lente à celle de la racine L5 gauche controlatérale et réalisant un aspect de« grosse racine » L5 droite. Cette structure se poursuit avec la racineL5 droite au niveau du foramen (B, C). La naissance de S1 en situationhaute est bien visible dans le plan axial et frontal (C, D). L’aspectmorphologique, les prises de densité, la reconstruction frontale, l’absencede corrélation clinique aident au diagnostic différentiel de la racine

L5 droite avec un processusorganiséau contact ou dépendant de la racineL5 droite.

“ Points essentielsAspects morphologiques (TDM et IRM)potentiellement en faveur du siège de la herniediscale par rapport au complexe ligamentairepostérieur Hernie sous-ligamentaire

Identification formelle du ligament vertébral communpostérieur sous forme d’un hyposignal continu en T2(IRM), plan médian/paramédianSi migrée Graisse entre hernie discale et récessus (petite herniediscale*)Graisse entre hernie discale et lame (grosse herniediscale*)Irrégularité festonnée et lisse du bord postérieur de lahernie discaleHernie extraligamentaire et migrée*

Absence de graisse entre hernie discale et récessus (petitehernie discale*)

Absence de graisse entre hernie discale et lame/ligament

jaune (grosse hernie discale*)Diamètre antéropostérieur > à 50 % du sac dural*Contours irréguliers du bord postérieur en dents de scieHernie discale exclueHernie discale migrée de : 6 mm vers le haut, 12 mm versle bas. Intervalle entre disque natif et matériel discalMatériel discal hyperT2* Sauf si canal lombaire étroit

“ Points essentiels90 % des radiculalgies par hernie discale guérissent avecun traitement médicalL’imagerie n’a pas de valeur prédictive sur l’évolution de lahernie discale ou sa récidive (sauf si : hernie discalevolumineuse de siège extraligamentaire ; si fragmentexclu en hyper T2 et rehaussement)Il est difficile de distinguer en imagerie les phénomènesdégénératifs liés à l’âge de ceux secondaires à unprocessus pathogène autonomeLa TDM a des limites dans la détection des herniessténosantesLe terme protrusion, ambigu, doit être évitéLa régression spontanée de la hernie discale est la règle sielle est extraligamentaireUn g rand nomb re de hernie s di scal es s ontasymptomatiques, d’où l’importance de la corrélationradiocliniqueLa sensibilité de la TDM et de l’IRM est équivalente pour lapathologie discale et le canal lombaire étroitLe guide de prescription d’imagerie (SFR) fait privilégier l’IRM à la TDMLe gadolinium est employé en cas d’antécédent dechirurgie discale




17/20

Calcifications discalesChez l’adulte, au cours de la dégénérescence, des dépôts

calciques peuvent s’accumuler dans l’annulus, le nucleus ou lesplateaux cartilagineux. Chez les sujets âgés, ils sont principale-ment retrouvés en thoracique moyen ou lombaire supérieur etprincipalement dans l’annulus (71 %) plutôt que dans lenucleus (6,5 %) [10]. Ce sont principalement des cristaux à

hydroxyapatite qui peuvent être à contours nets et de densitéhomogène. Les calcifications de pyrophosphates calciques seprésentent macroscopiquement comme de fines striationsorientées dans le sens des fibres de l’annulus [86]. Elles sontmieux vues en écho de gradient qu’en écho de spin en raisonde l’effet de susceptibilité magnétique, et peuvent occasionnel-lement se révéler par un hypersignal T1 dont l’origine peut êtreattribuée à une surface associée avec des macromolécules ou desprotéines [10].

OssificationsElles peuvent représenter des éléments focaux se développant

le plus souvent à proximité de lésions érosives, au niveau de laplaque chondrovertébrale, ou réaliser des aspects parallèles à l’ossous-chondral [86].

Modifications vertébralesElles sont représentées par :

• une érosion des plateaux avec réaction ostéoscléreuse ;• des ostéophytes ;• des modifications de la moelle hématopoïétique des plateaux

vertébraux.Comme dans tout phénomène dégénératif, les éléments au

contact du disque sont associés et modifiés par le processusimpliquant tout ou partie du disque intervertébral, soit lecartilage et l’os sous-chondral des plateaux vertébraux, soit lamoelle hématopoïétique adjacente.

Érosions des plateauxElles sont superficielles, en situation centrale ou périphérique

selon la topographie des lésions discales associées et sont laconséquence d’une rupture de la plaque cartilagineuse ensituation d’interface entre le disque et la vertèbre [86].

Moelle hématopoïétiqueLa dégénérescence discale est associée à des changements de

la nature des plateaux adjacents. Trois types ont été décrits [87,88].

Type I (4 %)

Il correspond à du tissu granulomateux richement vascularisé.Il apparaît en hyposignal en pondération T1 et hypersignal enpondération T2 et se rehausse après injection de gadolinium. Ilpeut être réparti en bandes plus ou moins symétriques réalisantun aspect en miroir de part et d’autre du disque, mais être aussiunilatéral ou n’intéresser qu’une portion d’un même plateau ;cet aspect est tout à fait l’équivalent des modifications rencon-trées au cours d’une spondylodiscite débutante et ne peut enêtre distingué.

Type II (Fig. 7) (12-16 %)

Il est lié à une transformation de la moelle hématopoïétiquerouge en moelle jaune graisseuse. Ce stade peut correspondre àla transformation d’un type I.

Sa composition rend compte de l’hypersignal T1 et de ladiminution du signal en T2 écho de spin ou de son extinctionsur les séquences avec saturation de graisse. Il peut rarement serehausser après injection de gadolinium et de façon beaucoupplus discrète que pour le stade I.

Type III

Il est attribué à une fibrose peu vascularisée et une hyperos-tose marquée rendant compte de l’hyposignal T1 et T2 etl’absence de tout rehaussement après gadolinium.

Ostéophytes

Au niveau des corps vertébraux, ils peuvent être antérieurs etlatéraux ou postérieurs.

Les ostéophytes antérieurs et latéraux sont retrouvés cheztous les sujets au-dessus de 40 ans et apparaissent être laconséquence du vieillissement normal [44]. Ce sont des ostéo-phytes dits de traction, caractérisés par un point de départ situéà 2 ou 3 mm de l’angle vertébral et orientés tout d’abord dans

le plan horizontal et possiblement en rapport avec des phéno-mènes d’instabilité liés à une rupture de l’anneau fibreux [10].Ils se distinguent des ostéophytes dégénératifs qui apparais-

sent dans les suites d’une lésion du nucleus pulposus prolon-geant horizontalement les plateaux vertébraux initialement. Cesdeux types d’ostéophytes se verticalisent et réalisent un pontosseux, source d’une potentielle ankylose intersomatique. Ladistinction entre ostéophyte de traction et dégénératif apparaîtnéanmoins artificielle car ils semblent pouvoir appartenir à unmême spectre lésionnel.

Les ostéophytes postérieurs sont quant à eux retrouvés plusrarement dans les études squelettiques et apparaissent moins enrapport avec le vieillissement physiologique [44] ; ils peuvententraîner un conflit ostéoradiculaire ou une sténose canalaire etsont souvent associés à la discopathie dégénérative. Ils sontmieux reconnus en TDM qu’en IRM où ils sont plus difficiles àdistinguer du débord discal qui peut, par ailleurs, être présent.

Hyperostose

Elle peut résulter :• d’un processus tendant à épaissir les travées osseuses existan-

tes ;• de la néoformation d’une trabéculation osseuse ;• d’ossification enchondrale active [86].

Hernie intraspongieuse (nodule de Schmorl)(Fig. 3, 8, 20, Tableau 1)

Elle est faite de tissu discal (nucleus et fibres de l’annulus)déplacé dans le corps vertébral à la faveur d’une fragilisation du

plateau vertébral et d’une rupture de l’annulus : il s’agit doncd’une invagination focale de ce matériel dans le corps vertébral,qui progresse plus ou moins loin dans l’os spongieux et provo-que une réaction ostéoblastique sclérosante de voisinage. Lafréquence des nodules de Schmorl est évaluée à 35 à 75 % enanatomopathologie et à 10 % dans les études par clichésstandards [10]. La plupart sont petits, inférieurs à 5 mm dediamètre. Ces invaginations peuvent être en situation centraleou en situation antérieure et postérieure avec arrachement dulistel marginal (Fig. 20).

En TDM, la mise en évidence du defect osseux est soulignéepar sa couronne périphérique d’os condensé, en continuité avecle disque adjacent, et il peut être le siège de calcifications et devide gazeux (Fig. 8).

En IRM, la contiguïté avec le matériel discal est bien mise enévidence. Il présente un signal en T1 et T2 équivalent à celui dudisque mère (Fig. 8, 20). Il peut exister une zone d’hypersignaldans les formes aiguës et une prise de contraste périphérique aété notée dans les formes subaiguës ou aiguës [89, 90].

“ Points importantsIndications à l’injection de gadoliniumPour différencier :Un Modic I d’une spondylodiscite débutanteUne hernie discale foraminale d’un schwannomeUn fragment discal libre d’une tumeur épidurale

Une fibrose postopératoire d’une récidive de herniediscalePour évaluer :

ArachnoïditeRadiculite, polyradiculonévrite




18/20

■ Autres moyens d’analyseRelaxométrie

Les valeurs T2 absolues (ou quantitatives) varient dans ledisque (dont l’analyse qualitative en imagerie du signal en est lereflet) en fonction de son anatomie intrinsèque (annulus, nucleuspulposus), et sont théoriquement liées à sa teneur en eau.

Les valeurs T2 ont été étudiées pour juger de l’effet duvieillissement et de la dégénérescence [65]. Des études ontmontré que le T2 discal diminue progressivement avec l’âge et

la dégénérescence comme résultat de son contenu en eau etglycosaminoglycanes, et suggère que le T2 diminue de près de1 % par an chez l’adulte et qu’il est plus court dans le disquedégénéré que dans le disque normal et plus bas dans le disquesymptomatique que dans le disque asymptomatique [65].

Cette relaxométrie T2 apparaît une méthode intéressantepour juger des effets et des interactions thérapeutiques sur leprocessus dégénératif discal [42].

Diffusion

Bien que des premières études aient indiqué des valeursdiscordantes, dans les disques dégénératifs, des coefficientsapparents de diffusion par rapport à du disque sain, une étudeplus récente montre que les disques sévèrement dégénératifs ont

un coefficient de diffusion apparent significativement diminuépar rapport aux disques normaux en liaison avec la diffusibilitéde l’eau libre, et pourraient refléter la sévérité des atteintesspécifiques comme la présence de fissures annulaires [91-93].

Il semble exister une différence du coefficient de diffusiondans les disques lombaires normaux selon leur étage, et unecorrélation entre la baisse de diffusion discale et les modifica-tions athéroscléreuses des artères lombaires indiquant l’implica-tion possible du flux artériel dans l’initiation du phénomènedégénératif discal [92, 93].

Spectrométrie

La spectrométrie protonique appliquée au disque interverté-bral permet d’évaluer de façon non invasive et de quantifier lesbiomarqueurs de la dégénérescence discale par l’acide lactiquequi augmente avec le degré de dégénérescence du disque [94].Avec des champs élevés (12 teslas), il a été montré sur descadavres (technique ex vivo) que :

• les modifications quantitatives et qualitatives de certainsmarqueurs sont corrélées avec les stades d’évolution de ladégénérescence discale ;

• le pic de N-acétyl-aspartate est corrélé avec la concentrationen protéoglycanes ;

• les concentrations d’hydroxyprolines sont corrélées avec laconcentration du collagène total qui augmente dans l’annu-lus en cas de dégénérescence moyenne (grade 3) [94].

Imagerie dynamiqueEn TDM et en IRM, les potentialités d’acquisition ultrarapided’images autorisent l’analyse de déplacements vertébraux dansle plan axial, ainsi que des modifications morphologiques desdisques intervertébraux lors de mouvements de torsion, dechangements de position ou de port de charges. Ces nouvellespotentialités, assistées par l’emploi d’algorithmes spécifiquesd’enregistrement, permettent la mesure des rotations vertébralesaprès torsion ou charge [65].

Des études ont montré que les disques dégénératifs ont uneplus grande mobilité que les disques normaux avec pourcorollaire que la rotation axiale vertébrale évaluée en TDM àl’étage du disque normal est en moyenne de 0,5°, alors qu’àl’étage du disque dégénératif elle est de 1,8° et concorde avecl’étage douloureux. Cette technique est donc potentiellement

prédictive d’une instabilité [95, 96]

.

■ ConclusionL’imagerie contemporaine est performante pour identifier les

phénomènes anatomiques dégénératifs et leurs conséquencessur l’ensemble des structures du rachis lombosacré et de soncontenu. Elle reste limitée pour distinguer les éléments patho-gènes potentiels qui relèvent du vieillissement physiologiquenormal ou d’un processus pathogène autonome indépendant.L’émergence d’une imagerie fonctionnelle vertébrodiscale ouvredes perspectives pour discriminer l’intrication de ces deuxphénomènes et l’évaluation des thérapeutiques.

Le concept de justification lors de la prescription de cetteimagerie doit guider dans le choix de la modalité d’imagerie la

plus adaptée.

■ Références[1] Powell M

rachis lombosacré

Documents