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HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA DEL PERICARDIO?

Tamponamento cardiaco e guida alla pericardiocentesi

Napoli, 14 aprile 2011

dr F.E. Covino- dr G.Dialetto – dr S. Manduca

Tamponamento cardiaco

Un quadro clinico dovuto a tre possibili sindromi compressive pericardiche

o Pericardite costrittivao cicatrizzazione e perdita di elasticità del sacco pericardico

o Pericardite effusiva-costrittivao costrizione con contemporanea presenza di versamento

pericardicoo Pericardite effusiva

o accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della pressione intrapericardica

Sintomi e segni clinici di tamponamento cardiaco

o Dispnea, prevalentemente tachi-ortopneao Pressione venosa sistemica elevata,

giugulari turgide *o Ipotensione arteriosa *o Polso paradossoo Tachicardiao Toni cardiaci parafonici*

Polso paradosso

• Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del polso durante l’inspirazione.

• E’ un’esagerazione della lieve normale riduzione inspiratoria della pressione transmurale del VS (diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ).

• Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.

o Normalmente la pressione all’interno della cavità pericardica è subatmosferica (negativa) generando un gradiente transmurale positivo che tende a mantenere aperte le cavità cardiache.

Meccanismo del Tamponamento cardiaco premesse

o Il pericardio è un sacco rigido (cuore+ liquido) e se il volume che lo riempie (liquido) aumenta rapidamente, la pressione pericardica sale secondo una curva pressione - volume ripida.

Tamponamento cardiaco

o In caso di progressivo lento instaurarsi di un versamento pericardico, il pericardio invece si adatta, crescendo in ampiezza così da poter accettare un ampio volume ad una bassa pressione.

Tamponamento cardiaco

Tamponamento cardiacoo Accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della

pressione intrapericardicao Compressione delle camere cardiacheo Il pericardio ha un po’ di compliance ma quando l’eccesso di

pressione supera le pressioni intracardiache (>20 mmHg) si può sviluppare il tamponamento

o I maggiori effetti della pressione intrapericardica si osservano a carico delle camere dx (le camere cardiache a pressione più bassa) con collasso diastolico delle stesse e slittamento del setto interventricolare con riduzione del riempimento ventricolare.

L’aumento della pressione intrapericardica dipende da

o Velocità di formazione del versamentoo Volume assoluto del versamentoo Caratteristiche fisiche del versamentoo Caratteristiche del pericardio

Causes of Pericardial Tamponade Malignancy HIV infection Infection - Viral, bacterial (tuberculosis), fungal Drugs - Hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil Postcoronary intervention (ie, coronary dissection and perforation) Trauma Cardiovascular surgery (postoperative pericarditis) Postmyocardial infarction (free wall ventricular rupture, Dressler syndrome) Connective tissue diseases - Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositis Radiation therapy Iatrogenic - After sternal biopsy, transvenous pacemaker lead implantation, pericardiocentesis, or central line insertion Uremia Idiopathic pericarditis Complication of surgery at the esophagogastric junction such as antireflux surgery Pneumopericardium (due to mechanical ventilation or gastropericardial fistula)

Forme croniche• Neoplasia o pregressa

neoplasia (polmonare, del seno etc)

• Pregressa terapia radiante• Episodio influenzale• Pregressi episodi di

pericardite• Uremia• Mal. Infettive

Forme acute• Emopericardio traumatico• Cardiopatia ischemica acuta• Iatrogene (cateterismo, pace-

maker etc)• Intervento Cch• Pregresso violento dolore

toracico (patologia aortica acuta?)

OrientamentoAnamnesi clinica

Scadimento della qualità della vita

Esami strumentali

o EcgEcgo Rx toraceRx toraceo TCTCo Ecocardiogramma M-2D-DopplerEcocardiogramma M-2D-Doppler

ECG

ECG – basso voltaggio, tachicardia sinusale, depressione PR, alternanza elettrica (alta specificità)

Rx

– Silhouette cardiaca dilatata, aspetto a fiasca

Ecocardiografia nel versamento pericardico

• Identifica il motivo della compressione pericardica.

• Valuta la gravità della compressione e gli effetti emodinamici.

• Utile nella diagnosi differenziale con versamenti di altro tipo.

• Utile nel valutare la terapia.

Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

Segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco

o Collasso diastolico del ventricolo destro.o Collasso telediastolico dell’atrio destro

(durata superiore a 1/3 del ciclo cardiaco).o Aspetto ondeggiante del cuore all’interno

del versamento pericardico (swinging heart).

o Vena cava inferiore dilatata e con ridotte escursioni respiratorie (<50% del diametro in inspirazione.

Segni ecocardiografici

Segni ecodoppler di tamponamento cardiaco

o Aumento della velocità di riempimento del V. Dx. in inspirazione.

o Riduzione della velocità di riempimento del V. Sn. in inspirazione

o Aumento delle normali variazioni reciproche delle dimensioni delle camere ventricolari con gli atti del respiro.

Terapia del tamponamento.

oPericardiocentesi ecoguidataoDrenaggio chirurgicooPericardiectomia chirurgica parziale o

completa

Ecocardiografia nella pericardiocentesi

o Localizza la sede migliore per la puntura (profondità del versamento >1 cm)

oConferma il posizionamento dell’ago nello spazio pericardico attraverso la visualizzazione del contrasto

oPermette la valutazione dei risultati della procedura terapeutica

E' bene effettuare la manovra in ambiente attrezzato con un minimo di diagnostica per immagini (ecografo )Tecnica: •Si pone il paziente in posizione semiseduta. •Si disinfetta la cute e si effettua un ponfo di anestesia sotto l'appendice xifoidea, reperita con l'indice della mano sinistra. •Si punge dirigendo l'ago a 45° sulla linea mediana, proprio sotto l'estremità caudale o leggermente a sinistra dell'appendice xifoidea dello sterno.•Si procede lentamente,ma decisamente in aspirazione, rasentando la faccia posteriore dello sterno, dirigendosi verso l'alto puntando la clavicola di sinistra nel punto di mezzo, fino a ottenere un reflusso franco del versamento. •Il prelievo di pochi cc decomprime il tamponamento e migliora l'emodinamica

Pericardiocentesi

ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610

ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610

Se il liquido aspirato è emorragico, è consigliabile iniettare pochi millilitri di soluzione fisiologica agitata sotto controllo ecocardiografico: se si evidenziano microbolle nel versamento pericardico si ha la certezza che l’ago è in sacco pericardico.

E’ anche possibile che le microbolle si evidenzino in unacamera cardiaca (in prevalenza il ventricolo dx) definendo una situazione di possibile complicanza da procedura.

In tal caso sarà possibile ritirare l’ago e, una volta in pericardio, lasciare solo il cateterino per aspirare ilversamento’

Terapia del tamponamento.

oPericardiocentesi ecoguidataoDrenaggio chirurgicooPericardiectomia chirurgica parziale o

completa

Terapia del tamponamento

o Necessario in caso di emopericardio, specie se post traumatico o iatrogeno

o Necessario quando non c’è possibilità di eseguire una pericardiocentesi (assenza di spazio di sicurezza, versamento saccato, etc.)

Terapia del tamponamento.

oPericardiocentesi ecoguidataoDrenaggio chirurgicooPericardiectomia chirurgica parziale o

completa

Terapia del tamponamento

o Solitamente riservata a versamenti pericardici recidivanti

Esperienza di circa 25 anni

oUna media di 40 pericardiocentesi/anno

oTotale circa 1000 procedure

1985-1999: A. Caruso, G. Dialetto, F.E. Covino1999-2005: G. Dialetto, F.E. Covino2005-2010: G. Dialetto, F.E. Covino, S. Manduca

Sito di puntura

Chest wall 86% Subcostal 12% Not documented 2%

Chest wall sites: •71% apical•5% left parasternal•5% left axillary•4% righ parasternal•1% posterolateral

Tsang et al. Chest 1999;116:322-331

Nella nostra esperienza il rapporto si inverte

Tsang et al. Chest 1999;116:322-331

Casistica

oCirca 1000 pazientioDrenaggi da 9 e 6 froPercentuale di successo:- con drenaggio 95%- in assoluto 97-98%

Casistica: complicanze

o Mortalità 2 casio Penetrazione AD o VD ca 0,5 %o Disfunzione VDx 1o Bradicardia in ca. 15-20%o Negli approcci apicali 10% di “finestre

pleuro – pericardiche”

L’ecocardiografia ha notevolmente migliorato le possibilità diagnostiche e

terapeutiche del tamponamento cardiaco.E’ comunque la valutazione clinica in

associazione alla diagnostica a determinare la scelta terapeutica più

appropriata

Conclusioni

o La pericardiocentesi è in classe I solo in caso di tamponamento

o Per la pericardiocentesi è necessario lo spazio di sicurezza

o In caso di emopericardio no pericardiocentesino pericardiocentesio La pericardiocentesi è una procedura cardiologica

GRAZIE!!!!!!

TTE nella pericardiocentesi

Pericardiocentesi ecoguidata??

Terapia del tamponamento.

oPericardiocentesi ecoguidataoDrenaggio chirurgicooPericardiectomia chirurgica parziale o

completa

PERICARDIOCENTESI

La pericardiocentesi è eminentemente una procedura terapeutica, in quanto il potenziale diagnostico fornito dall’analisi del liquido raramente aggiunge dati significativi all’identificazione eziologica e ancor meno alla terapia.13 Comunque, visto il minimo impatto economico e organizzativo, è opportuno, almeno alla prima procedura in un paziente con eziologia ignota, inviare campioni per l’analisi batteriologica (in particolare ricerca del BK), biochimica e citologica.

Indicazioni a pericardiocentesi

La pericardiocentesi è la procedura in grado di salvare la vita a una persona con tamponamento cardiacoIn assenza di compromissione emodinamica la pericardiocentesi raramente è indicata per indagare le cause del versamento