historia clinica dermatologica 2

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE

NUM. DE EXPEDIENTE

EDAD

SEXO

EDO. CIVIL

OCUPACIÓN

LUGAR DE ORIGEN

RESIDENCIA

DOMICILIO

FECHA

NOMBRE DEL MEDICO

ESTUDIO DERMATOLÓGICO

TOPOGRAFIA: Localizada, diseminada o generalizada

Segmento afectado

Predominio en: segmentos, regiones expuestas o cubiertas, caras externas o internas de extremidades.

Simetría o asimetría

Localizaciones

Si es generalizada señalar áreas respetadas.

MORFOLOGIA

ASPECTOS MONOMORFO O POLIMORFO

ENUMERACION DE LAS LESIONES ELEMENTALES

DESCRIPCIÓN DE LAS MISMAS:

NÚMERO, TAMAÑO, FORMA, MODO DE AGRUPACIÓN,COLOR, LÌMITES O BORDES, ESTADO DE LA SUPERFICIE, ASPECTO, COMPARAR CON ALGO CONOCIDO.

EVOLUCIÓN

AGUDA

SUBAGUDA O CRÓNICA

SÍNTOMAS

PRESENCIA O NO DE PRURITO

RESTO DE LA PIEL Y ANEXOS

PIEL CABELLUDA Y PELO, CEJAS, PESTAÑAS, UÑAS , MUCOSA( OCULAR, NASAL, BUCAL, VAGINAL Y ANORRECTAL).

GANGLIOS SOBRE TODO REGIONALES

EN ALGUNAS ENFERMEDADES COMO LA LEPRA DEBEN EXAMINARSE TRONCOS NERVIOSOS, SENSIBILIDAD AL DOLOR, A LA TEMPERATURA Y ALTERACIONES TRÓFICAS EN PIEL, MÚSCULOS Y HUESOS.

FECHA Y MODO DE INICIO, CAUSA APARENTE, EVOLUCIÓN, SÍNTOMAS, TRATAMIENTO, CON HINCAPIÉ EN REMEDIOS CASEROS Y NOMBRES DE MEDICAMENTOS.

DERMATOSIS ANTERIORES Y OTROS PADECIMIENTOS RELACIONADOS

PRESENCIA DE FAMILIARES AFECTADOS Y PREGUNTAS ESPECIALES SEGÚN EL CASO.

OTROS DATOS:

COMPROBACIÓN DE ENFERMEDADES Y RESULTADOS DE LABORATORIOS PREVIOS,CIRCUNSTANCIAS IMPORTANTES.

ENVIADA POR:

UNA INSTITUCIÓN

OTRO MÉDICO

UN PACIENTE O UN FAMILIAR

CLASE SOCIAL:

ALTA

MEDIA

BAJA

MOTIVO DE LA CONSULTA

PRURITO

DOLOR

INCONFORMIDAD ESTÉTICA

MINUSVALIDEZ

OBTENCIÓN DE CERTIFICADO DE SALUD

OTRAS

DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO PRESUNTIVO

SINTOMÁTICO

SINDROMÁTICO

NOSOLÓGICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO Y GABINETE

ESTUDIO MICOLÓGICO

BIOPSIA

OTROS

DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO DEFINITIVO

INTEGRAL SI ES POSIBLE

TRATAMIENTO: EXPLICACIONES E INDICACIONES PRECISAS

EVOLUCIÓN POSTERIOR

LESIONES DERMATOLÓGICAS ELEMENTALES

LESIONES DERMATOLÓGICAS ELEMENTALES

SON LA BASE DE TODAS LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Y LA RESPUESTA A AGRESIONES INTERNAS Y EXTERNAS

SECUNDARIAS:

RESIDUOS DESTINADOS A SER RELIMINADOS: ESCAMAS, COSTRAS, ESCARAS.

SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: EROSIÓN, EXCORIACIÓN, ULCERACIÓN, GRIETAS Y FISURAS

VEGETACIÓN Y VERRUGOSIDAD

- SECUELAS: QUERATOSIS, ATROFIA, ESCLEROSIS, CICATRIZ QUELOIDE Y LIQUENIFICACIÓN.

OTRAS:TUMORES O NEOFORMACIONES, COMEDÓN, SURCO, FÍSTULAS E INFILTRACIÓN.

PRIMARIAS:

MODIFICACIONES DE LA COLORACIÓN O MANCHAS DE CONSISTENCIA SÓLIDA.

SÓLIDO: RONCHA,PÁPULA, NÓDULO, GOMA Y NUDOSIDAD.LÍQUIDO: VESÍCULA, AMPOLLA, PÚSTULA, ABSCESO Y QUISTE.

MANCHA

MANCHA

MANCHA O MÁCULA

CAMBIO DE COLORACIÓN

VASCULAR

PIGMENTARIA

ARTIFICIAL

MANCHA VASCULAR

SE ORIGINA POR :

o CONGESTIÓN

o EXTRAVASACIÓN

o NEOFORMACIÓN DE VASOS.

CONGESTIÓN ACTIVA O ERITEMA: ES ROJA Y CALIENTE

- ERITEMA ACTIVO DIFUSO SE LLAMA EXANTEMA.

PUEDE SER MORBILIFORME, ESCARLATINIFORME O ROSEOLA

VASODILATACION PASIVA: MANCHAS AZULADAS = CIANOSIS

LIVEDO: SI SE DIBUJA UNA RED DE MALLAS GRANDES (DESAPARECE AL OPRIMIR LA PIEL CON UN PORTAOBJETOS).

MANCHA DE TIPO VASCULAR

MANCHA POR EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA= PÚRPURA (COLOR MORADO O AMARILLO VERDOSO)

SI SE FORMAN PLACAS DE EQUIMOSIS Y ES PUNTIFORME= PETEQUIA

SI ES LINEAL = VÍBICE

MANCHA POR NEOFORMACIÓN VASCULAR: SE OBSERVA EN ANGIOMAS PLANOS

MANCHA PIGMENTARIA PUEDE SER POR:

-POR EXCESO DE PIGMENTO O HIPERCRÓMICA

-LOCALIZADA COMO LAS EFÉLIDES (PECAS)

-DIFUSA COMO EN LA ENFERMEDAD DE ADDISON.

-POR DISMINUCIÓN DE PIGMENTO O HIPOCRÓMICA

-POR FALTA DE PIGMENTO O ACRÓMICA.

MANCHA ARTIFICIAL: PIGMENTOS QUE NO ESTÁN HABITUALMENTE EN EL TEGUMENTO CUTÁNEO

LOS CAROTENOS

METALES COMO EN LA ARGIRIA

TATUAJES

RONCHA , HABÓN

EDEMA TRANSITORIO DE TIPO VASOMOTOR DE LA DERMIS.

ELEVACIÓN MAL DEFINIDA DE CONSISTENCIA ELÁSTICA, FORMA AMEBOIDE, LIMITRES IMPRECISOS, EVOLUCIÓN FUGAZ.

SUPERFICIE CONVEXA CON ASPECTO DE PIEL DE NARANJA

COLOR BLANCO ROSADO O ROJO

RONCHA

PÁPULA

LESIÓN CIRCUNSCRITA Y SÓLIDA DE LA PIEL. DESAPARECE SOLA, AL HACERLO NO DEJA CICATRIZ

COLOR: ROSADO, ROJO O NEGRUZCO.

EN ESTUDIO HISTOLÓGICO: EN DERMIS HAY INFILTRADOS INFLAMATORIOS DE LINFOCITOS, POLIMORFONUCLEARES, HISTIOCITOS.

PÁPULA

NÓDULO O TUBÉRCULO

LESIÓN CIRCUNSCRITA, SOLIDA

COLOR PIEL O ROSADA

CONSISTENCIA FIRME

CAUSA DOLOR O NO

DURACIÓN: MESES O AÑOS

NO ES RESOLUTIVA

DEJA ZONA DE ATROFIA

SI SE ULCERA DEJA CICATRIZ

ESTUDIO HISTOLÓGICO: INFILTRADOS GRANULOMATOSOS EN DERMIS SUPERFICIAL A PROFUNDA

NÓDULO

GOMA

LESIÓN CIRCUNSCRITA

EVOLUCIÓN CRÓNICA

ETAPAS: ENDURECIMIENTO, REBLANDECE, SE TORNA FLUCTUANTE, SE ABRE, SE REPARA LA ULCERACIÓN.

CICATRIZ ATRÓFICA

ESTUDIO HISTOLÓGICO: INFILTRADOS EN DERMIS PROFUNDA E HIPODERMIS

NUDOSIDAD

LESIÓN ERITEMATOSA

CIRCUNSCRITA

PROFUNDA

DOLOROSA

EVOLUCIONA EN DÍAS O SEMANAS

DESAPARECE SIN DEJAR HUELLA

ESTUDIO HISTOLÓGICO: INFILTRADO CON PREDOMINIO DE POLIMORFONUCLEARES EN HIPODERMIS

NUDOSIDAD

VESÍCULA

ELEVACIÓN CIRCUNSCRITA DE LA PIEL

CONTENIDO LÍQUIDO SEROSO

MIDE MILÍMETROS

AL ROMPERSE FORMA COSTRAS

AMPOLLA O FLICTENA

ELEVACIÓN CIRCUNSCRITA DE LA PIEL

CONTENIDO LÍQUIDO

GRAN TAMAÑO: 15 A 20 MM O MÁS.

AMPOLLAS: TRANSPARENTES, TURBIAS O HEMORRÁGICAS, AL ROMPERSE DEJAN EROSIONES.

AMPOLLA

VESÍCULA

PÚSTULA

ELEVACIÓN PEQUEÑA, CIRCUNSCRITA, LLENA DE LÍQUIDO PURULENTO

PRIMARIA: INTRADÉRMICAS Y FOLICULARES

SECUNDARIA: A UNA VESÍCULA

PÚSTULA

ABSCESO

ACUMULACIÓN PURULENTA DE MAYOR TAMAÑO EN DERMIS E HIPODERMIS.

ES UNA ELEVACIÓN DE LA PIEL, BLANDA, FLUCTUANTE

DE ASPECTO MÁS O MENOS INFLAMATORIO

TIENDE A ABRIRSE AL EXTERIOR Y ORIGINAR FÍSTULAS.

ABSCESO

QUISTE

ACUMULACIÓN NO INFLAMATORIA

RODEADA DE UNA PARED CONSTITUIDA POR EPITELIO PAVIMENTOSO O GLANDULAR

DE CONTENIDO LÌQUIDO O PASTOSO

SE CONSTITUYE A EXPENSAS DE GLÁNDULAS O INCLUSIONES EPITELIALES

ESCAMA CAÍDA EN BLOQUE DE LA CAPA CÓRNEA.

SEPARACIÓN DE FRAGMENTOS SECOS DE EPIDRMIS

DIFERENTE TAMAÑO Y COLOR

GRANDES A LAMINARES

PEQUEÑAS O FURFURÁCEAS

COLOR: BLANCO- NACARADAS O NEGRUZCAS

SE DESPRENDEN CON FACILIDAD O SON ADHERENTES

COSTRA

EXUDADO QUE SE SECA

SON MELICÉRICAS

CON SECRECIÓN DE SEROSIDAD O PUS

CON DETRITUS EPIDÉRMICOS

SE FORMAN A PARTIR DE SANGRE

SON DE GRAN TAMAÑO

SON SANGUINEAS

HEMÁTICAS

ESCARA

PRODUCTO DE ELIMINACIÓN DE UNA ZONA DE NECROSIS

NEGRA

INSENSIBLE

TEMPERATURA LOCAL DISMINUÍDA

EROSIÓN O EXULCERACIÓN

SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD QUE SÓLO AFECTA A LA EPIDERMIS

ES DE ORIGEN TRAUMÁTICO

NO DEJA CICATRIZ

EXCORIACIÓN

SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD QUE ABARCA EPIDERMIS Y DERMIS PAPILAR

DE ORIGEN TRAUMÁTICO

ULCERACIÓN

PÉRDIDA DE SUSTANCIA MÁS PROFUNDA QUE PUEDE INCLUIR DERMIS, HIPODERMIS Y DESCUBRIR HUESOS, MÚSCULOS, TENDONES.

AL REPARARSE DEJA UNA CICATRIZ

ÚLCERAS : SON CRÓNICAS

SERPIGINOSAS: SE EXTIENDEN POR UN BORDE Y CICATRIZAN POR OTRO.

FAGEDÉNICAS: SE EXTIENDEN AMPLIAMENTE Y SON DESTRUCTIVAS.

ÚLCERA

GRIETAS Y FISURAS

HENDIDURAS LINEALES DE LA PIEL

SON DOLOROSAS

GRIETAS: AFECTAN A LA EPIDERMIS

FISURAS: PROFUNDIZAN HASTA DERMIS

VERRUGOSIDAD Y VEGETACIÓN

COMBINACIÓN DE PAPILOMATOSIS E HIPERQUERATOSIS

VERRUGOSIDAD: DA LEVANTAMIENTOS ANFRACTUOSOS, DUROS, DE SUPERFICIE IRREGULAR

VEGETACIÓN: BLANDA, SUPERFICIE LISA Y HÚMEDA

QUERATOSIS

ESPESAMIENTO MODERADO O IMPORTANTE DE LA CAPA CÓRNEA

PUEDE SER CIRCUNSCRITA O CALLOSIDAD

REGIONAL O GENERALIZADA

ATROFIA

DISMINUCIÓN DE UNA O VARIAS CAPAS DE LA PIEL Y SUS ANEXOS

SE MANIFIESTA POR PIEL ADELGAZADA, DECOLORADA, FINAMENTE PLEGADA, CON TELANGIECTASIAS Y ALOPECIA

ESCLEROSIS

FORMACIÓN DIFUSA DE TEJIDO CONECTIVO EN LA DERMIS

OCASIONA DESAPARICIÓN DE ANEXOS CUTÁNEOS

DA ENDURECIMIENTO TOTAL O PARCIAL A LA PIEL

ADOPTA ASPECTO SECO, ACARTONADO

INEXTENSIBLE

HIPOPIGMENTADO O HIPERPIGMENTADO

ESCLEROSIS

CICATRIZ

REPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD MEDIANTE LA FORMACIÓN DE TEJIDO CONECTIVO FIBROSO

DE ORIGEN TRAUMÁTICO O INFLAMATORIO

PUEDE SER HIPERTRÓFICA CUANDO EL VOLUMEN ES MUY GRANDE O QUELOIDE, SI HAY NEOFORMACIÓN DE TEJIDO CONECTIVO

HIPERTROFICA: SE ATENÚA DE MODO PROGRESIVO

QUELOIDE: ES DE GRAN VOLUMEN, FIRME O DURA, BLANCA O ROSADA, CON TELANGIECTASIAS EN LA SUPERFICIE.

CICATRIZ

LIQUENIFICACIÓN

ENGROSAMIENTO DE LAS CAPAS DE LA EPIDERMIS

PIEL GRUESA CON AUMENTO DE LOS PLIEGUES CUTÁNEOS Y EXAGERACIÓN DE LOS MISMOS.

COLOR BLANQUECINO U OSCURO

PRIMARIA O SECUNDARIA

INDICA RASCADO PROLONGADO

LIQUENIFICACIÓN

NEOFORMACIÓN O TUMOR

LESIÓN QUE TIENDE A CRECER Y PERSISTIR

ES ELEVADA, DE FORMA, COLOR Y TAMAÑO VARIABLES

PUEDE TENER ASPECTO UN FRANCO ASPECTO TUMORAL O SER ULCERADA.

COMEDÓN

ES UN TAPÓN DE QUERATINA

BALNCO GRISÁCEO O NEGRO

CIERRA LOS ORIFICIOS DE LOS FOLÍCULOS PILOSEBÁSEOS.

SURCO O TÚNEL

LESIÓN LINEAL, RECTA O TORTUOSA

LIGERAMENTE ELEVADA

COLOR GRISÁCEO O ERITEMATOSO

FÍSTULA

TRAYECTO QUE COMUNICA DOS CAVIDADES O UNA CAVIDAD CON EL EXTERIOR

INFILTRACIÓN

LESIÓN ERITEMATOSA O VIOLÁCEA, LEVANTADA

PUEDE SER LOCALIZADA O DIFUSA EN FASE ACTIVA

ATRÓFICA CUANDO SE RESUELVE

PLACA

TÉRMINO QUE DESCRIBE UN CONJUNTO DE LESIONES.

DERMATOSIS POLIMORFAS VARIAS LESIONES (ACNÉ)

DERMATOSIS MONOMORFAS UN SOLO TIPO DE LESIÓN (LIQUEN)

ASPECTO URTICARIANO

ECCEMATOSO

LIQUENOIDE

ERITEMATOESCAMOSO

PAPULOESCAMOSO

PSORIASIFORME

ICTIOSIFORME

PELAGROIDE