hernias de la pared abdominal dr. andrés volio cordero residente de cirugía general h.s.j.d....

Hernias de la Pared Abdominal

Dr. Andrés Volio CorderoResidente de Cirugía General

H.S.J.D.

Cátedra de CirugíaUCIMED

Definición

• Hernia es la protrusión o salida total o parcial de una víscera a través de una abertura u orificio anormalmente dispuesto, ya sea natural o artificial.

Definición

• En este caso de hernias abdominales, se puede decir que hernia abdominal es la protrusión de una víscera a través de un saco peritoneal por un defecto congénito o adquirido de la pared abdominal

Generalidades

• H.P.A. ocurren en un 5% de la población mundial.

• La prevalencia puede ser tan alta como 10%.• Hernias Inguinales son las más comunes de

todas= 80%• Femorales: 5%• Incisionales, umbilicales, epigástricas,

femorales, otros: 15%

Generalidades

• Hernias Inguinales son más frecuentes en hombres, relación 7:1.

• Hernias femorales más frecuentes en mujeres, relación 1,8 : 1

Factores de Riesgo• Las hernias: Diferencias de presiones, órganos

intraabdominales vrs resistencia de la musculatura abdominal.

• Tos (EPOC), constipación, prostatismo, embarazo, hepatópatas (Ascitis), trabajos forzados.

• Prematuridad, edades avanzadas.• Trastornos de síntesis de colágeno: Marfan, Ehlers-

Danlos • TABAQUISMO.

Clasificación de las Hernias de la Pared Abdominal

• Topográfica– Inguinal (si está alrededor del conducto inguinal)– Umbilical (si es alrededor de la cicatriz umbilical)– Femoral (si es abajo del conducto inguinal)– Paraestomales (cuando están alrededor de una ostomía,

no se cerro bien la fascia.)– Incisionales (cuando hay una operación previa y se produjo

la hernia en el trayecto de esta intervención)– Lumbares (triangulo de petit)– Epigástricas, línea media

Clasificación de las Hernias de la Pared Abdominal

• De acuerdo a su condición en relación al contenido del saco herniario– La hernia reducible:

• Cuando el contenido del saco entra y sale del mismo, de acuerdo al tipo de presión que se ejerce, sin detenerse en ningún trayecto

– Incarcerada: • Cuando el contenido del saco ha hecho protrusión en el mismo y no

puede regresar hacia la cavidad, pero no existe compromiso en la vascularización.

– Estrangulada: • Igual que la incarcerqda pero con compromiso de la vascularización, lo

cual implica necrosis por isquemia del contenido del saco herniario.

Anatomía

Anatomía de la Pared Abdominal

• Piel• Tejido Celular Subc.• Fascia M. Oblicuo

Externo• M. Oblicuo Externo• Fascia (Vaina) M. Recto

Abdominal• M. Recto Abdominal

Anatomía de la Pared Abdominal

• M. Recto Abdominal• M. Oblicuo Interno• M. Trasverso Abdominal

Anatomía de la Pared Abdominal

• M. Trasverso Abdominal• Fascia Transversalis• Grasa Preperitoneal• Peritoneo (parietal)

Anatomía de la Pared Abdominal

• M. Dorsal Ancho (Fascia toracolumbar)

• M. Oblicuo Externo

Anatomía de la Pared Abdominal

• Triángulo Lumbar Superior (de Grynfelt)

• Triángulo Lumbar Inferior (de Petit)

Anatomía de la Región Inguinal

• Pared Anterior:

• 1-M. Oblicuo externo en toda la longitud del conducto.

• 2-m. Oblicuo interno en el tercio lateral

Anatomía de la Región Inguinal

• Pared Posterior:• 1-Fascia transversalis en

toda la longitud del conducto.

• 2-Tendón conjunto del oblicuo interno y del transverso en el tercio medial.

• 3-Ligamento inguinal reflejo del oblicuo externo sobre el tercio medial.

Anatomía de la Región Inguinal

• Techo:• 1-Fibras del oblicuo

interno y del transverso.

• Piso: • 1-Ligamento inguinal

del oblicuo externo.• 2-Ligamento lacunar del

oblicuo externo.

Anatomía de la Región Inguinal

• Cordón Espermático:

• Fascia Espermática Interna

• Fascia Cremastérica• Fascia espermática

externa

Anatomía de la Región Inguinal

• Triángulo de Hesselbach, aquí protruyen las

hernias directas.• Son congenitas.

• Orificio miopectíneo (de Fruchaud)

Hernias Inguinales

Hernia Inguinal

• Aparecen en 15 de cada 1000 de la población general.

• 2/3 son indirectas.• 5% de los hombres desarrollan una hernia a lo

largo de su vida.• 7 veces más frecuente en hombres que en

mujeres.• Incidencia de encarceramiento y

estrangulación = 10%.

Hernia Inguinal

• Clasificación:

• Directas: protruye por el triangulo de Hesselbach.• Indirectas: protruye por el orificio del ligamento

superficial inguinal

• Primarias: primera vez que consulta• Recurrentes

Clasificación de Nyhus para Hernia Inguinal

• Tipo I: Hernia Indirecta, anillo inguinal interno de tamaño

normal, en infantes, niños y adultos jóvenes.

• Tipo II:Hernia Indirecta, anillo inguinal interno dilatado, pared

posterior íntegra, vasos epigástricos no desplazados, no se extiende a escroto.

Clasificación de Nyhus para Hernia Inguinal

• Tipo III:A- Hernia Directa :Defecto de la pared posterior, sin importar el

tamaño.B- Hernia Indirecta: Anillo inguinal interno dilatado que invade el

triángulo de Hesselbach (extendida a escroto o en pantalón, hernia directa+ indirecta).

C- Hernia Femoral

• Tipo IV: Hernia RecidivanteA- DirectaB-IndirectaC-FemoralD-Combinadas

Hernia Inguinal

Hernia Inguinal Directa

• Hernias que protruyen a través un área de debilidad del Triángulo de Hesselbach (pared posterior del conducto inguinal).

• Se encuentran mediales a los vasos epigástricos inferiores

• Salen directamente y no están contenidas por la aponeurosis del m. oblicuo externo.

• Pocas veces crecen tanto como para llegar al escroto.

• Generalmente son adquiridas.

Hernia Inguinal Indirecta• Es una dilatación de un proceso vaginal persistente.• Hernias que protruyen a través del anillo inguinal interno

(profundo).• Se encuentran laterales a los vasos epigástricos inferiores.• En relación al cordón espermático ocupa la porción

anterolateral en el canal inguinal.• Queda contenido en el canal inguinal.• Está cubierto por las fibras del músculo cremáster.• Puede continuar hasta el escroto.• Generalmente son congénitas.

Hernia Inguinal en Pantalón

• Es una coexistencia de una hernia directa y una indirecta.

Diagnóstico

• Observación de la zona inguinal o palpación de la misma

• estando el paciente de pie• esfuerzo que aumente la presión intrabdominal

• Hernia inguinal muy pequeña– Se introduce el dedo índice en la base del escroto

• dirigiéndolo hacia arriba en busca del anillo inguinal superficial• se hace toser o pujar al paciente.• Si hernia toca punta del dedo: H.I. Indirecta• Si hernia toca el dedo de lado: H.I. Directa

Diagnósticos diferenciales Hernia Inguinal

• Hidrocele• Hidrocele enquistado en

el cordón• Varicocele• Epididimitis• Torsión testicular• Testículo criptorquídico• Tumor testicular

• Aneurisma de la arteria femoral

• Várices de la safena mayor

• Lipoma del cordón espermático

• Linfadenopatía inguinal• Absceso del Psoas• Lesiones cutáneas

Otras Hernias de la Pared Abdominal

Hernia Femoral

• Es una hernia de tipo inguinal que protruye a través de la vaina femoral junto con la vena y arteria femorales por debajo del ligamento inguinal.

• Su origen es similar a una hernia inguinal, lo que varía es su posición por debajo del ligamento inguinal que se manifiesta como una masa en la región alta del muslo.

Hernia Umbilical

• Hernia umbilical y para umbilical es debida a una cicatrización inadecuada de la cicatriz umbilical.

• (80% de los niños resuelven espontáneamente para la edad de 2 años.

Hernia Epigástrica

• Ocurre en un defecto en la línea alba.• Defecto en la decusación de las fibras de la vaina de

los rectos abdominales.• Incidencia de menos de 1% hasta un 5 %.• Relación 3:1 Hombre:Mujer.• 20% de las hernias epigástricas son múltiples.• La mayoría miden menos de 1 cm• Alta tasa de recurrencia: 10%

Hernias Incisionales

• Son una complicación posterior a una cirugía.• La mayor incidencia la tienen heridas en la

línea media e incisiones transversas.• Se debe a debilidad de los tejidos o una mala

técnica de cierre de herida.• Factores de riesgo: Obesidad, tabaquismo,

EPOC, HCE (Ascitis), Hipoalbuminemia (mala cicatrización.

Hernias Paraostomales

• Es un tipo de hernia incisional• Una de las principales complicaciones de las

ostomías.• Se da en el 50% de los pacientes ostomizados

en 5 años postoperados.• Más frecuente en estomas de colon que en

intestino delgado.

Hernia de Spieghel

• Protruye a través de un área de debilidad justo lateral al músculo recto abdominal por debajo de la línea arcuata o semilunar

Hernias Lumbares

• Hernia del triángulo lumbar superior (Grynfelt)

• Hernia del triángulo lumbar inferior (Petit)• Hernia lumbar secundaria (postincisional),

pacientes con nefrectomia.

Hernia de Littre

• Hernia inguinal o femoral que contiene un divertículo de Meckel en su interior.

• Si el divertículo se inflama o se estrangula, es indicación su resección en la misma cirugía.

• Es mas frecuente del lado derecho, pero recordar que pueden haber apendices del lado izquierdo.

Tratamiento de las Hernias de la Pared Abdominal

• El tratamiento de todo tipo de hernias de la pared abdominal es quirúrgico.

• Implica la corrección quirúrgica del saco herniario y del defecto músculo aponeurótico

• Varias técnicas operatorias– cirugía convencional– laparoscopía