hepatites virais. hepatite aguda hepatite crônica hepatite fulminante hepatite viral

HEPATITES VIRAIS

Hepatite Aguda Hepatite Crônica

Hepatite Fulminante

Hepatite ViralHepatite Viral

HEPATITE AGUDA

Hepatite AgudaHepatite Aguda

Lesão inflamatória difusa do parênquima hepático, que pode

manifestar por sintomas, sinais ou evidências bioquímicas de

necrose hepatocitária

DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO:

Pode ser causada por vírus

hepatotrópicos: A, B, C, Delta, E

Outros vírus podem causar quadro clínico semelhante: EB, CMV

No nosso meio são mais comuns as hepatites agudas A e B

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

Hepatite AHepatite A

Vírus A

Transmissão fecal-oralTransmissão fecal-oral

Período de incubação 15 a 45 diasPeríodo de incubação 15 a 45 dias

Evolução benigna; não cronificaEvolução benigna; não cronifica

Pode ser mais complicada em adultosPode ser mais complicada em adultos

Vírus B

Transmissão parenteral, sexual e vertical

Período de incubação: 30 a 180 dias

5-10% dos casos evoluem para formas crônicas - cirrose / câncer

Hepatite BHepatite B

Vírus C

Transmissão parenteral, principalmente transfusão de hemoderivados (< 1993) e DIV

Transmissão sexual e vertical é infreqüente

Forma esporádica é freqüente

Período de incubação: 2 a 3 meses (2 sem - 6 meses)

70-80% dos casos evoluem para formas crônicas

Hepatite CHepatite C

Quadro Clínico

A maioria das crianças e dos adultos não apresentam sintomas (hepatites anictéricas)

Formas clássicas: 4 períodos - incubação, prodrômico, ictérico e convalescença

Quadro clínico semelhante, seja qual for o vírus envolvido

HEPATITES AGUDASHEPATITES AGUDAS

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

• Incubação: contato até o aparecimento do 1o sintoma (varia de acordo com o vírus)

• Prodrômico: sintomas gerais - febre baixa, astenia, hiporexia, náusea, vômito, cefaléia, artralgias e mialgia (4 a 7 dias)

• Ictérico: melhora dos sintomas anteriores e surgimento de icterícia, colúria, hipocolia

• Convalescença: desaparecimento dos sinais e sintomas, recuperação bioquímica

PERÍODOS:PERÍODOS:

Confirmação diagnósticaConfirmação diagnóstica

Definir agente etiológicoDefinir agente etiológico

Estabelecer prognósticoEstabelecer prognóstico

Avaliar cura X cronificaçãoAvaliar cura X cronificação

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

• Diagnóstico clínico• Anamnese e antecedentes• Exame físico

• icterícia

• hepatomegalia

• esplenomegalia ( < freq)

• estigmas de insuficiência hepática ausentes

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

• Diagnóstico laboratorial

• Bioquímico

• Funcional

• Sorológico

• Molecular

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

• DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO:• Aminotransferases: > 10 x LSN; ALT > AST• Bilirrubinas: BD > BI, em geral até 10 mg/dL. Formas

colestáticas: > 15 mg/dL• Fosfatase alcalina e GGT: nas formas colestáticas

• AVALIAÇÃO FUNCIONAL:• TAP: redução em formas graves• Albumina: não se altera precocemente (21 d)

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

MARCADORES SOROLÓGICOS = conjunto de antígenos e anticorpos presentes no soro, em conseqüência da infecção pelos diferentes vírus.

MARCADORES SOROLÓGICOSMARCADORES SOROLÓGICOS

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO é estabelecido pelos marcadores sorológicos e, quando necessário, testes moleculares

PermitemPermitem

• Estabelecer o diagnóstico etiológicoEstabelecer o diagnóstico etiológico

• Estabelecer critérios de cura ou cronificaçãoEstabelecer critérios de cura ou cronificação

• Determinar infectividadeDeterminar infectividade

• Avaliar imunidade pré ou pós-vacinaçãoAvaliar imunidade pré ou pós-vacinação

MARCADORES SOROLÓGICOSMARCADORES SOROLÓGICOS

Vírus A Diagnóstico baseia-se na presença de anticorpos

anti-HAV IgM e anti-HAV IgG

anti-HAV IgM : indica infecção aguda Positiva-se no início do quadro clínico.Permanece positivo por 6 a 12 meses.Não é utilizado para controle de cura.

Hepatite AHepatite A

Vírus A

anti-HAV IgG - indica infecção pregressa ou resposta vacinal

indicado para candidatos à vacina: anti-HAV IgG + : imune, não vacinar anti-HAV IgG - : suscetível, vacinar

Hepatite AHepatite A

MARCADORES DO HBVMARCADORES DO HBV

antígenos anticorpos

HBsAg anti-HBs

HBcAg anti-HBc IgGanti-HBc IgM

HBeAg anti-HBe

Hepatite BHepatite B

Vírus B

Infecção aguda: HBsAg e anti-HBc IgM

HBsAg: já está positivo no período de incubação. Deve se negativar antes do 6º mês

anti-HBc IgM: positiva-se no início do quadro clínico e permanece por ± 6 meses

Hepatite BHepatite B

Vírus B

Nos pacientes que se curam (avaliar após 6º mês) ALT normal HBsAg (-) anti-HBc total (+) anti-HBs (+)

Hepatite BHepatite B

Imunidade natural

HBsAg (-)antiHBc (+)anti-HBs (+)

Imune por vacina anti-HBc (-)

HBsAg (-)

anti-HBs (+)

Hepatite BHepatite B

Hepatite CHepatite C

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

• anti-HAV IgM• HBsAg, anti-HBc IgM• anti-HCV (positivação mais tardia)

• SOROLÓGICO (marcadores virais):

• MOLECULAR:• Detecção dos genomas - HCV-RNA

INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:

• Orientação inicial:• Dieta conforme aceitação• Repouso relativo• Abstinência alcoólica• Sintomáticos

• Acompanhamento:• Consultas quinzenais• ALT, AST, bilirrubinas, protrombina• Marcadores virais - critérios de cura

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral AgudaABORDAGEM:ABORDAGEM:

• Hepatite aguda grave:• Medidas de suporte

• Transplante hepático

• Hepatite aguda pelo HCV:

• Tratamento específico: Interferon

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

ABORDAGEM:ABORDAGEM:

Hepatite A: normalização das transaminases

Hepatite B: normalização das transaminases desaparecimento do HBsAg

Hepatite C: normalização das transaminases negativação do HCV-RNA

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

CRITÉRIOS DE CURA:CRITÉRIOS DE CURA:

EVOLUÇÃO FULMINANTE evento raro

CRONIFICAÇÃO vírus B e C; Delta em HBsAg (+)taxa cronificação variável

CURA maioria dos casos

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

EVOLUÇÃO:EVOLUÇÃO:

HEPATITE CRÔNICA

Hepatite CrônicaHepatite Crônica

Quando a hepatite dura mais de seis meses.

Lesão inflamatória comprometendo o espaço porta, invadindo ou não o restante do

parênquima hepático, geralmente assintomática, apenas com evidências

bioquímicas e/ou histológicas de necrose hepatocitária e fibrose.

Geralmente são quadros oligo ou assintomáticos

Muitas vezes o diagnóstico é feito em bancos de sangue ou a partir da detecção de ALT alterada

Diagnóstico clínico estabelecido somente na fase de cirrose (sinais IH e/ou hipertensão porta)

HEPATITE VIRAL CRÔNICAHEPATITE VIRAL CRÔNICA

QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:

• aminotransferases pouco elevadas (< 5 xLSN)

• ALT > AST

• marcadores virais presentes• vírus B: HBsAg, anti-HBc total• vírus C: anti-HCV

QUADRO LABORATORIAL:QUADRO LABORATORIAL:

Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica

Hepatite BHepatite B

AntiAnti--HBc IgM HBc IgM

Anti-HBcTotal

HBsAgHBsAg

AgudaAguda(6 (6 mesesmeses))

CrônicaCrônica((anosanos))

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 AnosSemanas após exposição

Títulos

Hepatite crônica BHepatite crônica B

HBsAg +HBeAg +

anti-HBc +

anti-HBe +HBeAg (-)

HBsAg +

anti-HBc +

com replicação

sem replicação

Portador crônicoHBsAg (+)

Hepatite crônica BHepatite crônica B

0 1m 2m 3m 4m 5m 6m

HBeAgHBeAg

anos

HEPATITE B - Infecção crônica (replicação)HEPATITE B - Infecção crônica (replicação)

ALTALT

anti-HBeanti-HBe

Hepatite crônica HBeAg(-): mutante pré-core

variante do HBV com mutação que impede a produção de HBeAg

suspeita clínica: HBeAg (-) com títulos elevados de HBV-DNA

Hepatite crônica BHepatite crônica B

Presença de replicação viral (HBeAg positivo e/ou HBV-DNA Presença de replicação viral (HBeAg positivo e/ou HBV-DNA

detectável em título significativo)detectável em título significativo)

ALT elevada e/ouALT elevada e/ou

lesão histológica significativa: F >= 2 e/ou A>= 2lesão histológica significativa: F >= 2 e/ou A>= 2

Critérios de indicação de tratamentoCritérios de indicação de tratamento

Hepatite crônica BHepatite crônica B

INTERFERON X ANTIVIRAIS Interferon convencional Interferon peguilado

Lamivudina Adefovir Entecavir Tenofovir

Hepatite crônica B - Como tratar?Hepatite crônica B - Como tratar?

INTERFERON X ANTIVIRAIS Injetável Efeitos colaterais

Duração prolongada Desenvolvimento de

resistência

Hepatite B - TratamentoHepatite B - Tratamento

Hepatite Crônica BHepatite Crônica B

HBeAg negativo

Tenofovir (300 mg/dia)

Entecavir (0,5 mg/dia)

Duração…

HBeAg positivo

IFN-alfa (via SC)dose: 4,5-5 MU/dia ou9-10 MU,3x/sem

4 a 6 meses

Esquema terapêutico em não-cirróticosEsquema terapêutico em não-cirróticos

Como tratar?Como tratar?

Hepatite Crônica BHepatite Crônica B

Cirróticos - quando tratar?Cirróticos - quando tratar?

Child B ou C (listar TxH)

HBeAg positivo

HBeAg negativo, Child A ALT / AST elevadas; OU HBV-DNA ≥ 200 UI/mL

Esquema de tratamento: Entecavir (ETV)Esquema de tratamento: Entecavir (ETV)

Normalização da ALTNormalização da ALT

HBV-DNA indetectávelHBV-DNA indetectável

Soroconversão HBeAg / anti-HBeSoroconversão HBeAg / anti-HBe

Clareamento do HBsAgClareamento do HBsAg

Avaliação de resposta ao tratamentoAvaliação de resposta ao tratamento

Hepatite crônica BHepatite crônica B

Hepatite CHepatite C

Hepatite CHepatite C

anti-HCV

HCV-RNA

positivo negativo

cicatrizsorológica?viremia

Biópsiahepática

anti-HCV positivo - Algoritmo de Investigação

Indic tratamento:genótipo e carga viral

Hepatite crônica C - quando tratar?

• Critérios de indicação de tratamento

– presença de viremia (HCV-RNA positivo)

– biópsia hepática = hepatite crônica com

atividade necro-inflamatória moderada/intensa

e/ou fibrose moderada a grave

Hepatite crônica C - Como tratar?Hepatite crônica C - Como tratar?

Interferon X Ribavirina (via SC) (via oral)

Convencional: 3MU, 3x/sem

Peguilado: 1x/sem

PEG-IFN alfa-2a: 180mcg/sem

PEG-IFN alfa-2b: 1,5 mcg/Kg/sem

1000 a 1250mg/dia

Hepatite crônica C - Como tratar?Hepatite crônica C - Como tratar?

Genótipo 1 X Genótipo 2 ou 3

PEG-IFN + Riba

12 meses

IFN + Riba

6 meses

Nova Portaria MS - 2011:PEG-IFN se F=3 ou F=4ou CV > 600.000 UI/mL

continuar PEG -IF N+ Ribaa té a sem ana 48

HC V-RNA (-) ou queda de 100 x

para r

C arga ina lte rada

HC V-RNA por PC Rquanti ta tivo

PE G -IF N + Riba (1 a 1 ,2 g/d ia )por 12 sem

G enótipo 1F 2 , F 3 , F 4

Tratamento com IFN-peguilado + RibaGenótipo 1

Tratamento Genótipo 1

Tratamento com IFN + RibaGenótipos 2 e 3

Genótipo 2 ou 3

IFN + Ribapor 24 semanas

HCV-RNA qualitativona 24 sem

HCV-RNA (-) HCV-RNA (+)

Sem respostaresposta

desaparecimento de replicação viral (HCV-RNA negativo)desaparecimento de replicação viral (HCV-RNA negativo)

normalização de ALTnormalização de ALT

não é necessária biópsia hepática para avaliação de não é necessária biópsia hepática para avaliação de respostaresposta

Controle de resposta ao tratamentoControle de resposta ao tratamento

Hepatite crônica CHepatite crônica C

Hepatite C - TratamentoHepatite C - Tratamento

Os achados sugerem que o tratamento

pode erradicar a infecção pelo HCV e

promover a CURA da hepatite crônica C