hemorragia digestiva alta nÃo - varicosa-

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO - VARICOSA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁFACULDADE DE MEDICINA DO CARIRI

RENATA GONÇALVES CELESTINO DOS SANTOSINTERNATO EM CLÍNICA MÉDICA

PRECEPTOR: DR. PÉRICLES2011

DEFINIÇÃO

•É a HDA que resulta da lesão da mucosa esofágica ou gastroduodenal com ulceração ou erosão de um vaso subjacente.

EPIDEMIOLOGIA

•HDA tem alta morbidade e alto custo médico

•Incidência anual de 50 a 150/100.000 habitantes

•A Doença ulcerosa péptica é a maior causa de HDA

•20-25% destes tem recorrência do sangramento ou forma grave

•Mortalidade de até 36% nas formas graves

FATORES DE RISCO

•Infecção por H. pylori•Uso de antiinflamatórios não hormonais•Ingestão maciça de álcool•Utilização de agentes quimioterápicos•Estresse•Acidez gástrica

CAUSAS• Úlcera péptica gastroduodenal (31.4%)• Lesão aguda de mucosa gastroduodenal (26,9%)• Laceração aguda da transição esôfago-gástrica

(Mallory-Weiss)• Câncer gástrico • Esofagites• Lesões vasculares:(angiodisplasias, fístula aorto-duodenal, lesãode Dieulafoy), pólipos, hemobilia, hemosucuspancreaticus

SÍNDROME DE DIEULAFOY

DIAGNÓSTICOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA•Método de escolha para diagnóstico de

lesões responsáveis por HDA•Diagnóstico correto em 90% dos episódios•Terapêutico em parcela significativa dos

casos

DIAGNÓSTICOARTERIOGRAFIA• Visualização do suprimento arterial do TGI,

identificando onde há extravasamento de contraste para a luz do trato

• Hemorragia maciça ou quando a terapêutica endoscópica foi ineficaz

• Sensibilidade de 22-87%• Consegue identificar hemorragias com até

0,5ml/min• Medidas terapêuticas: vasopressina ou

embolização das lesões• Oneroso, requer equipe especializada

CINTILOGRAFIA•Imagens dinâmicas, obtidas após injeção

de Tc-99 ou hemácias marcadas c/ Tc-99•Identificam perdas sanguíneas de até

0,1ml/min•Screening p/ arterografia ( mais invasivo)

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

CÁPSULA ENDOSCÓPICA•Sistema de camêra em pequenos chips,

acondicionadas em cápsulas deglutidas pelo paciente, resgatadas das fezes

•Alternativa na investigação de casos de sangramento oculto, ou cuja causa não foi esclarecida por outros métodos

TRATAMENTO

•80% das HDA cessam espontaneamente•O paciente deve ser atendido como um

politraumatizado•Condutas que mantenham o equilíbrio

hemodinâmico•Instabilidade hemodinâmica: UTI

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

•Infusão rápida de cristalóides•Concentrado de hemácias p/:

▫Idosos: Ht 30%▫Jovens saudáveis: Ht 25%

•Coagulopatias: plasma fresco/ concentrado de plaquetas

TERAPIA ANTISSECRETORA

•IBP reduzem o risco de ressangramento, necessidade cirúrgica ou retratamento endoscópico em HDA por úlcera

•Considerados agentes de 1ª escolha no tratamento de LAMG

•Prevenção de úlceras e lesões em pctes portadores de doença ulcerosa que necessitam de AINEs

TERAPIA ANTISSECRETORA

•Omeprazol. Administração:•ANTES DA EDA: Omeprazol, 40mg 12/12h•APÓS EDA, SE ALTO RISCO DE

SANGRAMENTO:▫80 mg, endovenosa, em bolus +▫infusão de 8 mg/h, por 72 horas +▫20 mg por via oral, 1x/dia por 8 semanas

(reavaliar) (Projeto Diretrizes – CFM, 2008)•Terapêutica convencional ineficaz:

somatostatina ou octreotide

TRATAMENTO DO H.PYLORI

•Reduz a recorrência de úlcera•Previne a ocorrência de ressangramento•Iniciar assim que o pcte estiver se

alimentando:▫além do omeprazol, amoxicilina 1 g de

12/12 horas + claritromicina 500 mg de 12/12 horas, por sete dias

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

•Método diagnóstico mais sensível e específico (acurácia de 92% a 95%)

•Terapêutica raramente possível nas LAMG por sua distribuição difusa

•Realizar nas 1as 12-24h de internação após estabilidade hemodinâmica

PREPARO•Inicialmente fazer lavagem gástrica c/

1000-1500 ml de SF 0,9%•Eritromicina (250mg EV, em bolus,

3mg/kg) 30-90 min. Antes da EDA (Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, 2008)

•Eficiente na limpeza do estômago, aumentando o sucesso da terapêutica, reduz a duração do exame e necessidade de novas EDAs.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

•Objetivos:•Reconhecer o sítio sangrante•Hemostasia•Reconhecer estigmas que predigam

ressangramento iminente

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

MÉTODOS DE TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA•Injeção de substâncias esclerosantes(Adrenalina 1:10.000; 20-30ml)•Eletrocoagulação ou termocoagulação•Mecânico: hemoclip•Laser: argônio•Combinação dos métodos (úlceras c/ risco

de ressangramento: adrenalina+ método associado)

CLASSIFICAÇÃO DE FORREST - RISCO DE RESSANGRAMENTO EM DUP

•Sangramento ativo em jato – 55% a90% de recorrência; •Sangramento tipo porejamento – 30%; •Vaso visível – 43%; •Coágulo aderido – 22%•Hematina na base – 10%•Base limpa – 5%

*Ausência desses estigmas não indica hemostasia endoscópica

CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

ESCORE DE ROCKALL

* ESCORE<3 = BAIXO RISCO; ESCORE >8= ALTO RISCO DE RESSANGRAMENTO

RESSANGRAMENTO

•Em 10-20% há ressangramento após tratamento endoscópico

•Repetir a endoscopia é a conduta mais aceita

•Em casos de risco alto de sangramento: úlceras extensas, considerar cirurgia precoce

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO E DOSPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

•Antes do exame:▫Aspiração▫Hipoventilação▫Hipotensão

•Durante ou após o exame:▫Agravamento do sangramento▫Perfuração gastroduodenal

SANGRAMENTO REFRATÁRIO•Não se obtém a hemostasia com as

medidas clínicas•Após duas tentativas frustradas de

terapêutica endoscópica•Angiografia terapêutica (injeção de•substâncias vasoconstritoras ou

embolização)•Tratamento cirúrgico de emergência

BIBLIOGRAFIA1. Ferreira RPB, Eisig JN. Federação Brasileira de

Gastroenterologia. Projeto Diretrizes. Hemorragias Digestivas. 2008.

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guideline. 2008.

3. Alves, J.R., Rodrigues, J.M.S. Hemorragia digestiva: manejo fundamentado na medicina baseada em evidências. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v.10, n. 1, p. 5 - 10, 2008

4. Filgueira, N. A. [et al.] Condutas em clínica médica. 4. ed. Guanabara Koogan, 2007. cap. 22. pág. 283- 293.

OBRIGADA

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