hemorragia de vias digestivas bajas y altas

HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS

JUAN MELENDEZVII SEMESTRE – MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DEL NORTE

¿Qué es?

La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, y que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica.

Se toma como referencia el ángulo de Treitz (Unión entre el duodeno y el yeyuno).

Epidemiología

USA: 250.000-300.000

hospitalizaciones cada año.

España: 160 casos x 100.000

habitantes

Colombia: Hemorragia

proximal 5.7% de las

endoscopias que se hicieron se

debieron a hemorragia

digestiva. (Bogotá, 1994)

Barranquilla 1993: 20% de

las esofagogastroscopias realizadas

se hicieron en pacientes que

consultaron por hemorragia

digestiva proximal.

Epidemiología La mortalidad es del 5 al 10%. En menores de 60 años sin neoplasias es <1%. Factores clínicos independientes que señalan riesgo de

muerte en hospitalización por UGIB recurrente: senectud, coexistencia de otras enfermedades y deterioro hemodinámico (taquicardia, hipotensión).

El 50% de los casos son úlceras pépticas.

Epidemiología

Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.

Se clasifica en:– Hemorragia digestiva alta: incluye esófago, estómago

y la primera parte del intestino delgado.– Hemorragia digestiva baja: incluye la mayor parte de

intestino grueso, recto y ano.

Hemorragia digestiva. Medline Plus [Actualizado Nov 1 2015, rev May 4 2016]. Internet: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm.

Clasificación

Clasificación

Hemorragia de vía digestiva alta

Hematemesis: vómito con sangre roja, fresca/vómito negro con

coágulos (melanemesis).

Melenas: deposiciones con sangre de color negro.

Hemorragia de vía digestiva baja

Hematoquezia: deposiciones con sangre

de color rojo.

Rectorragia: sangre roja aislada por el

ano.

DEFINICIONES GENERALESTérmino Significado

Hematemesis: pérdida de sangre con el vómito. Indica HVDA (esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno. Cantidad mín 50cc, puede llegar a 100cc para que se exteriorice.

Melena: Materia fecal negra, mal oliente, fruto de la degradación de hemoglobina en hematina y acción de la flora microbiana entérica. Origen por encima del colon izquierdo (gastroduodenal).

Hematoquezia Deposición con sangre pura, roja sin coágulos, con o sin materia fecal. Los coágulos indican cierto retardo en evacuación.

Según sitio de origen

HVDA

Faringe ángulo duodenoyeyunal

5 veces más frecuente que la baja

HVDB

Ángulo duodenoyeyunalano

Rectosigmoideoscopia y colonoscopia.

Según visibilidad de la causa:

Hemorragia visible

Exteriorizan: hematemesis, melena, hematoquezia. Origen descubierto por exámenes de rutina.

Hemorragia oculta

De poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Lesiones en intestino delgado. No

son evidentes para paciente o médico, sino por exámenes de

laboratorio.

HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS

ETIOLOGÍA

Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda A practical clinical guide. Acute Gastrointestinal Hemorrhage Oscar Páez Rodríguez1

1. ULCERA GASTRO DUODENAL– Primera causa de HVDA– Ha disminuido su incidencia por los bloqueadores de

bombas de protones. – Suelen cicatrizar de forma espontánea con recidiva a los

2 años de 80-90%– Diámetros < 1 cm

– Infección por H. pilory (95%), AINES, historia familiar (25-50%), tabaco

– Clínica: Dolor epigástrico, que se alivia con alimentos y antiácidos. Despierta al paciente.

Wilkins .Diagnosis and management of upper GI bleeding.. AFP 2012

GRUPO 1: Hemorragia activa.

Altas posibilidades de sangrado. Necesita tratamiento quirurgico.

Cuidados intensivos.>5 dias en hospitalizacion

Grupo 2: Internacion de estos pacientes alrededor de 3 dias.

Grupo 3: No hay necesidad de intervencion.

Clasificación de forrest para dx y pronostico de ULCERA GASTRO DUODENAL

TIPO DE FORREST CONDUCTA CARACTERISTICAS RECURRENCIA D ELA HEMORRAGIA

TTO QUIRURGICO

1) ACTIVA

1A:

1B:

UNIDAD DE TERAPIA Y HEMOSTASIA

VASO SANGRANTE

Ó

VASO EN NAPA

52% 50%

2) RECIENTE

2A:

2B:

2C:

CONTROL INTERNACION CORTA.

ALTA MAS PRONTA.

VASO VISIBLE CON COAGULO

MANCHA PIGMENTARIA.

41%

20%

7%

33%

10%

NO

3) SIN SANGRADO RECIENTE

PUEDE SER DADO DE ALTA.

LIBRE DE SANGRE O MANCHA PIGMENTARIA.

1% NO

LA HEMOSTASIA DIRECTA DE LAS ULCERAS DUODENALES SE EFECTUA POR PILORO DISPLACIA.

EN LAS ULCERAS GASTRICAS SE EFECTUA GASTROTOMIA.

Producen hemorragias por H.Pilory ( >80%), uso de Aines, también ingesta de alcoholes y

condiciones de estrés.

> Frecuente en la sexta década de la vida

La hemorragia por úlcera gástrica conlleva a mayor

mortalidad

2. Erosiones por lesiones agudas en la mucosa gástrica.

Wilkins .Diagnosis and management of upper GI bleeding.. AFP 2012

Gastropatía hemorrágica

hipertensiva portal: Es una alteración de la microcirculación de la pared gástrica por HP se acompaña de varices esofágicas

produce un estado de

congestionamiento.

Tratamiento: Propanolol, en algunos casos

severos descompresión de la

vena porta.

3. Hemorragia en cirróticos

Se produce en la parte inferior del esofago habitualmente producido

por vomitos.

Mas frecuente en varones.

Incidencia: 0.5-17%

DX: endoscopia.

4. Síndrome de Malory Weiss

El sangrado cesa espontáneamente en el 80 al 90% de los casos.

Originado en un vaso arterial de calibre importante muy

superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosion lleva a

la hemorragia. Ulcera pequeña con la mucosa

circundante conservada.

Tratamiento: Escleroterapia y electrocoagulacion.

5. Ulcera de Dieulafoy.

• Secundaria a reflujo gastroesofágico no tratado puede llegar a producir ulceraciones y lesión de la mucosa que sangra.

• Tratamiento: Sucralfato, bloqueador de bomba de protones.

6. Esofagitis

•  La idea era evaluar, mediante un sistema sencillo, y con los datos clínicos de ingreso, (Clinical Rockall Score) la posibilidad de resangrado y la mortalidad estimada.

Indice de rockall

HEMORRAGIA DE VÍAS DIFESTIVAS ALTAS

• Toda pérdida hemática cuyo origen se encuentre por encima del ángulo de Treitz.

• Los pacientes con HVDA comúnmente presentan hematemesis y/o melenas, melanemesis, y con menos frecuencia hematoquezia.

EVALUACIÓN INICIALHistoria clínicaExamen físicoLaboratoriosLavado nasogástrico

Factores predictivos de HVDA

• Historia reportada de melena• Heces melénicas en examinación• Sangre o posos café detectados

durante lavado nasogástrico• Proporción BUN – creatinina sérica

mayor de 30

MANIFESTACIONES HEMORRÁGICASManifestación Comentario

Hematemesis La presencia de emesis sanguinolenta sugiere hemorragia moderada a severa.La emesis de color café sugiere una hemorragia más limitada.

Melena A través del ángulo de Treitz puede originarse desde orofaringe, intestino delgado o colon derecho. Puede tener varios grados de pérdida de sangre, tan pequeña como 50mL.

Hematoquezia Es usual en HVDB pero puede ocurrir con una HVDA, tipicamente asociada a hipotensión ortostática.

Antecedentes

PATOLÓGICOS

o Variceso Gastropatía por Hipertensión

portalo Cirrosiso Aneurisma de Aorta abdominalo Angiodisplasiao Patología neoplásicao Infección por H. Pylori o Teleangiectasia hemorrágica

hereditaria

FARMACOLÓGICOS

o AINESo Antiagregantes plaquetarioso Anticoagulanteso Corticoideso Medicamentos que alteren coloración

de heces (bismuto, hierro)

TÓXICOS

o Tabaquismoo Alcohol

SÍNTOMASPueden guiar hacia la severidad del sangrado: Hipotensión ortostática Confusión Angina Palpitaciones severas Extremidades frías y húmedas

SÍNTOMASAlgunas sintomatologías pueden sugerir el origen del sangrado:

Úlcera péptica: Dolor en epigastrio/cuadrante superior derecho

Úlcera esofágica: Odinofagia, RGE, disfagia

Desgarro de Mallory-Weiss: Emesis, naúseas, tos antes de hematemesisVárices esofágicas/ gastropatía hipertensiva portal:

Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensión abdominal.

Malignidad: Disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso involuntaria, caquexia.

EXAMEN FÍSICO1. Signos de hipovolemia: Hipovolemia leve-moderada: Taquicardia en reposo Pérdida de volumen de sangre de 15%: Hipotensión

ortostática Pérdida de volumen de sangre de 40%: Hipotensión

supina

2. Examen del color de heces: localización de sangrado. (tacto rectal)

3. Signos de abdomen agudo: excluir perforación por endoscopia.

SIGNOS VITALESPérdida de VI Signos vitales

LEVE <10% Normales

MODERADA 10-20% TAS>100 FC<100 No existe ortostatismo.

GRAVE 20-35% FC >100 Ortostatismo

Shock hipovolémico (hemorragia masiva)

>35% Mareo, sensación desvanecimiento, confusión, pérdida conocimiento, frialdad piel TAS <80mmHg Pulso >120

DATOS DE LABORATORIO

Hemograma (Hb, Plaquetas) Ionograma Pruebas hepáticas

(AST, ALT)Pruebas de coagulación (Protrombina con INR)

EKG

Enzimas cardíacas: ptes riesgo IAM mayor

edad, historia de enf. Coronaria, síntomas: disnea/dolor torácico

Albúmina, BUN, creatinina.

LAVADO NASOGÁSTRICO

• Es usado cuando no existe seguridad de un sangrado en curso y es necesario una endoscopia temprana.

• Usado para remover partículas, sangre fresca o coágulos del estómago para facilitar endoscopia.

• Uso controversial al no mostrar ventajas en cuanto: mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, requerimiento de transfusiones/cirugía.

TRATAMIENTO GENERAL

1. TRIAGETodos los pacientes con inestabilidad hemodinámica o sangrado activo deben ser admitidos en UCI para resucitación y observación cercana con monitoreo de TA automático, monitoreo electrocardiográfico y oximetría de pulso, diuresis.

Se realiza el descargo a los pacientes cuando:– No tiene comorbilidades.– Tiene signos vitales estables.– Tiene niveles de hemoglobina normales.– Se ha identificado la causa del sangrado.– Tiene una causa de sangrado que no esta asociada a un alto riesgo

de re sangrado.Pacientes que no cumplan estos criterios se deben monitorizar por 72 horas.

SOPORTE GENERAL

Oxígeno por cánula nasal No recibir nada oral Catéteres intravenosos periféricos o catéter venoso central en

pacientes con inestabilidad hemodinámica. Intubación endotraqueal se debe considerar en pacientes con

hematemesis, alteraciones respiratorias o del estado mental puede facilitar la endoscopia y disminuye el riesgo de aspiración.

RESUCITACIÓN CON FLUÍDOS

Es esencial antes de endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento.

Ptes con sangrado activo: 500mL SSN/Lactato de Ringer por 30 mins mientras se estudia la transfusión.

Ptes con riesgo de sobrecarga hídrica requieren monitoreo intensivo con cateter en arteria pulmonar.

Si falla la resucitación inicial se debe aumentar la cantidad.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Hb <7g/dL con objetivo de mantenimiento >=7g/dL. (Ptes bajo

riesgo) El ideal >=9g/dL para pacientes con riesgo aumentado de sufrir

eventos adversos por anemia. (Ptes alto riesgo: mayor edad, enf coronaria)

Ptes con sangrado activo e hipovolemia requieren transfusión a pesar de una Hb aparentemente normal.

Evitar transfusión en ptes con sangrado variceal porque puede empeorar la hemorragia.

Ptes con sangrado activo y bajo conteo de plaquetas <50.000/microL deben ser transfundidos con plaquetas.

Ptes con cogulopatía (INR >1.5) que no es debido a cirrosis debe ser transfundido con plasma fresco congelado

Ptes con tto de por vida de sangrado que han recibido antiagregantes plaquetarios como ASA/Clopidogrel transfusión de plaquetas.

MEDICAMENTOS

1. AntiácidosInhibidor de bomba de protones IV. Omeprazol/Esomeprazol / Pantoprazol 40mg IV bolo 2 veces x día

Una vez la fuente de hemorragia sea identificada y tratada, la necesidad de supresión de ácidos debe ser determinada.

2. Procinéticos -Eritromicina: promueve vaciamiento gástrico por ser agonista de receptores de motilina. Mejora visualización por: limpiar coágulos, sangre y residuos de comida. 3mg/kg IV 20-30 mins. 30-90 mins antes de endoscopia. – Metroclopramida

3. Somastotina y análogosSomastotina y Octeotrido: tto de sangrado variceal, y reduce el riesgo de sangrado por causas no variceales. Octeotrido bolo IV 20-50mcg, seguido de infusión continua 25-50mcg x hora.

4. Antibióticos para pacientes con cirrosisInf. 20% ptes con cirrosis hospitalizados por HVD. 50% desarrollan la inf.

Antbióticos profilácticos antes de endoscopia, reduce complicaciones de infección, posiblemente mortalidad, y recurrencia de sangrado Ceftriaxona, Amoxicilina-clavulonato, Quinolona.

5. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetariosRiesgo trombótico de revertir anticoagulación debe ser soportado por el riesgo del sangrado continuo sin vuelta atrás, la decisión debe ser individualizada.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS• Endoscopia• Colonoscopia• Otros: angiografía, enteroscopia de intestino

delgado.• OBTENER CONSULTA CON

GASTROENTEROLOGÍA; OBTENER CONSULTA CON RADIOLOGÍA QUIRÚRGICA E INTERVENCIONISTA.

HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS

Su origen es en el TD distal al ángulo de Treitz.

Etiología

Alteraciones anatómicas

Origen vascular

Inflamación Neoplasias

Hemorragias de tubo digestivo bajo

El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de hemorragia del tubo digestivo bajo en niños, pero su frecuencia disminuye con la edad.

En adultos < 40-50 años, los tumores de intestino suelen ser la causa de hemorragia oculta del tubo digestivo.

En los pacientes > 50-60 años la causa más frecuente son las ectasias vasculares y lesiones inducidas por NSAID.

Otras causas menos comunes en adultos:– Enfermedad de Crohn– Infección– Isquemia– Vasculitis– Varices en intestino delgado– Divertículos, divertículo de Meckel– Quistes por duplicación– E intususcepción.

Hemorragias de tubo digestivo bajo

Hemorragias del colon La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es ≥ 20% que

en las UGIB. La causa más frecuente de LGIB son probablemente las

hemorroides, y las fisuras anales también producen pequeñas hemorragias y dolor. Rara vez estos cuadros requieren hospitalización.

En niños y adolescentes las causas más frecuentes de hemorragia importante del colon son enteropatía inflamatoria y pólipos juveniles.

Después de éstos las causas más frecuentes en adultos son:– Los divertículos– Ectasias vasculares (colon proximal en > 70 años)– Neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma)– Colitis, especialmente enteropatía inflamatoria

idiopática o infecciosa, y a veces colitis isquémica o la inducida por radiación.

Hemorragias del colon

Otras causas en adultos menos comunes son:– Hemorragia postpolipectomía– Síndrome de úlcera rectal solitaria– Úlceras o colitis inducida por NSAID– Otras neoplasias– Traumatismos– Varices ectópicas (rectales)– Hiperplasia nodular linfoide– Vasculitis y fístulas aortocólicas.

Hemorragias del colon

Comienzo: repentino. Indolora. A veces masiva. Más comunes en colon hemicolon izquierdo, pero

sangran más frecuentemente las del hemicolon derecho. Son poco características las pequeñas hemorragias y

sangre oculta en heces.

Hemorragia por divertículos

80% se cohíben espontáneamente; y del 20 -25% reaparecen.

Con vasopresina o embolización endoarterial por técnica superselectiva se logrará cohibir la hemorragia en la mayoría de los enfermos.

Si persiste o reaparece ablación quirúrgica segmentaria.

Hemorragia por divertículos

Hemorragia de ectasias vasculares

La del hemicolon derecho en ancianos puede ser evidente u oculta.

A veces crónica. Sólo ocasionalmente de importancia hemodinámica. La hemostasia por vía endoscópica ectasias vasculares,

hemorragias aisladas de una úlcera o postpolipectomía. Polipectomía endoscópica pólipos hemorrágicos del

colon.

Diagnóstico. Historia clínica episodios previos, comorbilidades,

medicación, síntomas. Examen físico hipovolemia (FC, hipotensión ortostática

o supina). Laboratorios cuadro hemático completo, serología, P.

hepáticas, coagulación y descartar anemia crónica. Dx diferencial HGIB. Estudios: colonoscopia, endoscopia, otros.

Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.

Manejo General1. Triage Inestabilidad hemodinámica UCI.2. Soporte general.3. Resucitación con fluidos.4. Transfusiones.5. Coagulopatías, anticoagulantes y antiagregantes

plaquetarios.

Soporte General Oxígeno por cánula nasal. No alimentos orales en el caso de necesitar endoscopia

urgente. En inestabilidad hemodinámica Catéter IV periférico o

venoso central. Hematemesis, alteraciones respiratorias o enfermedad

mental Intubación endotraqueal, con el fin de facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiración.

Resucitación con fluidos Esencial para pacientes con sangrado activo. Administrar líquidos intravenosos ( solución salina 500

ml en 30 min) mientras son tipificados y se verifica la compatibilidad para la transfusión de sangre.

También se puede administrar lactato de Ringer. Riesgo de sobrecarga de líquidos monitorear con

catéter de arteria pulmonar. Si el paciente no responde aumentar la cantidad de

líquidos.

Transfusiones de sangre Pacientes jóvenes sin comorbilidades No transfundir

hasta que la Hb sea < 7g/dl. Pacientes mayores y aquellos con comorbilidades

severas (enfermedad coronaria) Paquete de GR para mantener un nivel más alto de Hb (9g/dl).

En pacientes con sangrado activo e hipovolemia transfusión independiente de los niveles de Hb.

Coagulopatías, AC Y AGP. Si es posible deben administrarse anticoagulantes y

antiagregantes plaquetarios. Sangrado activo + coagulopatía (INR > 1,5) o

trombocitopenia (< 50.000/mcl) transfundir plasma fresco y plaquetas, respectivamente.

Debe sopesarse el riesgo de revertir la anticoagulación y el de sangrado continuo, y también la decisión de descontinuar medicamentos o administrar agentes para revertir.

En general, el ASA debe seguir usándose como profilaxis secundaria en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

En estudios de pacientes con sangrado por úlcera péptica, la decisión de descontinuar la aspirina se asoció con un aumento de la mortalidad.

Coagulopatías, AC Y AGP.

¿Cuándo está indicado Tto Qx?

En hemorragias profusas Continuas O Recidivantes

De lesiones profusas del colon, que no

pueden resolverse con tto médico endoscópico.

Hemorragia de tubo digestivo de origen desconocido

Hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente en los estudios endoscópicos y radiográficos con medio de contraste.

Puede ser manifiesta:– Melena– O Hematoquezia

U oculta:– Anemia ferropénica.

Se recomienda angiografía como prueba inicial en hemorragia masiva de origen desconocido.

Mientras que la endoscopia con cápsula de video se deja para otras hemorragias.

Hemorragia de tubo digestivo de origen desconocido

La prueba de sangre oculta en heces se recomienda únicamente para detectar CA colorrectal y se lleva a cabo en:– Adultos con riesgo promedio (> 50 años)– Con familiares en 1° con neoplasia colorrectal

después de 60 años – O dos familiares de 2° con CA colorrectal desde los

40 años.

Sangre oculta en heces

El resultado positivo obliga a realizar colonoscopia. Si el estudio es negativo no se recomienda continuar la

investigación clínica, a menos que haya anemia ferropénica o síntomas digestivos.

Sangre oculta en heces

Sangre oculta en heces

RECORDAR POSIBLES ETIOLOGÍAS: CA colon Úlcera péptica Gastritis Angiodisplasia Enfermedad intestinal inflamatoria

Test de Guayaco Identifica la Hb por reacción de una peroxidasa que torna

de color azul el papel impregnado con guayaco. Un resultado positivo aumenta con la cantidad de sangre

en heces. Baja especificidad, muchos falsos positivos.

1. Si el Test es positivo realizar endoscopia + colonoscopia y evaluación intestinal.

2. Si es negativo realizar colonoscopia o endoscopia dependiendo de los síntomas del paciente.

Referencias• Hemorragia digestiva. Medlineplus. [Actualizado Nov 1, 2015; citado May

4, 2016]. Internet: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm

• Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Ed 18. McGraw-Hill INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de CV. p 320-323.

• Strate L. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. [Actualizado Jul 14, 2015; citado May 4, 2016]. Internet: www.uptodate.com

• Strate L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. [Actualizado Oct 16, 2015; citado May 4, 2016]. Internet: www.uptodate.com

• Travis A, Saltzman J, Lamont T. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. UpToDate. [Actualizado Nov 10, 2015; citado May 5, 2016]. Internet: www.uptodate.com