françois paye hôpital saint antoine, paris
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Traitement chirurgical des cancers gastriques
Types d’exérèses et règles carcinologiques
DESC 30 mai 2013
François Paye
Hôpital Saint Antoine, Paris
Bilan pré-op et siège tumoral
• L’endoscopie hauteBiopsies multiplesTaille et siègeDistance/ pylore et cardia
• TOGDInutile (sauf linite?)
• EchoendoscopieLe plus précis pour extension
T: précision diag: 80%*N: précision diag: 50-75%**
Précise étendue infiltration sous muqueuse (linite)**Willis S.Surg Endosc. 2000;14:951–
954.**Karpeh M. Ann Surg Oncol.
1998;5:650–656
Bilan pré-op et métastases
• TDM thoraco-abdominalLe plus utilisé)
– Détecte métastases foie et poumon, ascite, carcinose– Envahissement organes voisins colon, pancréas, lobe G– Insuffisant pour les GG
• IRM– Performance idem TDM sans irradier;– Ok si allergie aux contrastes– Moins facilement lisible par le chirurgien
• PET– pas mieux que TDM pour T et N Yun M. J Nucl Med 2005; 46:1582–
1588
• Laparoscopie +++– Si doute sur métastases hépatiques ou carcinose
Marges de résection
Marge pariétale minimale de sécurité
– 5 cm si type intestinal
– 10 cm si type diffus (extension sous muqueuse ++)
– Résection en bloc des organes voisins envahis
(pancréas, rate, lobe gauche, colon…)
– Apprécier la marge sur gastrectomie partielle par l’extemporané est techniquement difficile
L’impact de la marge
Kim SH, Karpeh MS, Klimstra DS, Leung D, Brennan MF. E ect of microscopic ffresection line disease on gastric cancer survival. J Gastrointest Surg 1999; 3: 24–33.
La re-résection d’une marge microscopiquement envahie à l’extemporané améliore la survie chez les seuls patients avec 5 ou moins gg envahis
Songun I, Bonenkamp JJ Eur J Cancer 1996; 32: 433–37. Dutch Gastric Trial
Type de gastrectomie
– Tumeur du Corps ou du Fundus
Gastrectomie TOTALE
– Tumeur de l’Antre
Gastrectomie distale des 4/5èmes
• survie idem GT• meilleur résultat nutritionnel• QOL supérieure Bozetti F. Ann Surg. 1999;230:170 –178.
Type de gastrectomie
• Le choix peut être per-opératoire
(palpation induration)
• Pas de gastrectomie proximale
(pbs fonctionnels) Buhl K. Eur J Surg Oncol. 1990;16:404–
409.
Type de gastrectomie
Tumeur du cardia (classée selon Siewert)Types I (idem ADK bas œsophage)
Lewis Santy (médiastinectomie)OST
Survie OST < Lewis pour Tumeurs avec atteinte gg limitée Omloo JM . Ann Surg 2007;246:992-1000
Tolérance respiratoire OST > Lewis Santy
Type III (idem ADK fundus)
Gastrectomie totale +anse montée haute /hiatus
Type II (non consensuel)
GT + anse en Y par double voie abdominale et thoracique G ou D
Lewis ou OST
Les vaisseaux de l’estomac
• 2 arcades• Les lymphatiques suivent les artères
L’atteinte ganglionnaireAtteinte paroi %N+
Muqueuse 3-5%
sous muqueuse 16-25%
musculeuse et séreuse 80-90%
Skip métastases rares (10%) Tokunaga M et al World J Surg 2009
Atteinte ganglionnaire / pronostic
Survie à 5 ans
N0: 70%
N1 (périgastriques): 30%
N2 (régionaux): 5%
Siewert JR et al. Ann Surg 1998;228:449-461.
Hohenberger P et al. Lancet 2003;362:305-315.
Dicken BJ et al. Ann Surg 2005;241:27-39.
L’atteinte ganglionnaire
Classification Japonaise
Classification japonaise
• Les ganglions sont groupés en 3 groupes
• différemment en fonction de la localisation tumorale
• Un même GG peut être N1,N2 ou M
Les différents types de curage GG
Les essais randomisés
Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999
Dent. Br J Surg 1988
Robertson CS Ann Surg 1994
Hartgrink HH (Dutch) J Clin Oncol 2004
Wu C-W. lancet Oncol 2006
Sasako M. N Engl J Med 2008
Essais randomisés D1 vs D2
D2 comporte une SPG si gastrectomie totale (gg 10 et 11)Essais Multicentriques
• Essai Britannique MRC trial: 400 patients • Cuschieri A et al. Lancet 1996;347:995-999 (morbidité). • Cuschieri A, et al. Br J Cancer 1999;79:1522-1530. (survie)
• Essai Hollandais: 721 patients• Bonenkamp JJ et al. Lancet 1995;345:745-748. (morbidité)• Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999;340:908-914. (survie)
• Méta analyse des 2 essais• McCulloch P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;4: CD001964.
• Conclusions: – Morbi-mortalité post-op augmentée X3 si D2– mais liée a courbe d’apprentissage des chirurgiens – (il en faut >25/chirurgien non atteints ici) Parikh D.Br J Surg 1996;83:1595-1599.
– Pas de bénéfice sur la survie
Essai randomisé D1 vs D3
• Taiwan, moncentrique• 221 patients• SPG si GT (SPG de nécessité exclues) Conclusions
– Morbidité post op majorée par D3– Pas de différence de mortalité post op (nulle)– Survie meilleure pour D3– Chirurgiens très entrainés…
• Wu CW et al. Br J Surg 2004;91:283-287. • Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-315
Essais randomisés D2 vs D3
• 4 essais • sans SPG systématique• D3 emporte les gg para aortiques
– 3 même morbidité, 1 majoration morbidité– Mortalité identique– Pas de bénéfice du D3 sur la survie
Sano T et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773.
Kodera Yet al. J Am Coll Surg 1997;185:65-69.
Yonemura Y et al. Hepatogastroenterology 2006;53:389-394.
Kulig J et al. Am J Surg 2007;193:10-15.
Sasako N Engl J Med 2008; 359: 453–62.
Rôle de la SPG?
• la splénectomie seule (et D2): 2 essais– résultats contradictoires sur la morbidité– Même nombre de GG retirés– Même survie
Csendes A, et al. Surgery 2002;131:401-407: Morbidité majorée
Yu W et al. Br J Surg 2006;93:559-563: Morbidité identique.
• la Pancréatectomie G (essais Britannique et Hollandais et méta-analyse) majore morbi-mortalité post op qui péjore la survie
• Dans Dutch Trial: Survie à 11 ans dans sous groupe sans SPG:
33% après D1 vs 47% après D2, p=0·018.Henk H Hartgrink : revue, Lancet 2009
En pratique: Quel curage ?
• Le curage D2 est recommandé– préservant la rate et la queue du pancréas– > 25 gg analysés
• discuter curage D1– > 15 gg analysés– Si risque opératoire élevé
• Si tumeur superficielle (T1)• K Intra muqueux: 4% de méta gg et tjs N1: Curage D1• Ishikawa S et al. Gastric Cancer 2007;10:35-38. • Lo SS et al. Ann Surg Oncol 2007;14:340-347. • Aurello P et al. Am Surg 2007;73:359-366. • K sous muqueux: 19-23% de meta gg et parfois N2: Curage D2
D2 « modifié »
Curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie
Une comparaison prospective non randomiséeEdwards P. Br J Cancer 2004;90:1888-1892
Curage 82 D2 vs 36 D1mortalité: 7.3% vs 8.3%
survie à 5 ans: 59% vs 32%*
Gastrectomie des 4/5èmes
Le décollement coloépiploïque
Les vaisseaux droits
Ligature section AGE droite
Curage du pédicule hépatique
Ligature du pédicule gastrique droit (pylorique)
La section duodénale
Section du 1er duodénum à l’aplomb de l’AGD TA ou GIA ou surget d’enfouissement
Talon d’Achille…
Extemporané de la recoupe si tumeur juxta pylorique
Le pédicule gastrique gauche
Ligature section Veine gastrique gauche (coronaire)
Ligature section artère gastrique gauche
Curage gg hépato splénique
La section gastrique
> 5cm au dessus du bord sup. de la tumeur
à l’agrapheuse linéaire
!!! SNG
En cas de gastrectomie totale
Section des Vx courts
(ligature ou thermofusion)
Section du pedicule gastrique postérieur
Section de la jupe oesophagienne
Section des nerfs vagues (X)
Elargissement de nécessité
A la rate
Au pancréas gauche + rate
Au colon transverse
Au lobe hépatique gauche
Toujours en monobloc !
Rétablissement de continuité post GT
L’anse en Y
Passage pré ou trans-mésocolique
Anastomosemanuelle
oumécanique
Un réservoir est-il bénéfique?
« This meta-analysis shows the superiority of Roux-en-Y reconstruction with a pouch overRoux-en-Y reconstruction without a pouch with respect topostgastrectomy symptoms, eating capability, body weight,and quality of life without relevantly influencing perioperativeparameters. »
Meta-Analysis and Systematic Review Ralf Gertler et al.Am J Gastroenterol 2009; 104:2838–2851
Continuité post 4/5émesAnastomose Gastro-jéjunale Anastomose Gastro-duodénale
L’anastomose oesojéjunale coelio
L’anastomose oesojéjunale coelio
Cancer gastrique superficiel « early gastric cancer »
• tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse
– T1a: envahit la basale ou la musculaire muqueuse
– T1b: envahit la sous-muqueuse• Sm1 <500µm
• Facteurs de risque d’atteinte GG indépendants du T– > 3 cm– Ulcérée– Invasion lymphatique/vasculaire
• Risque<1% (Yamao T Cancer 1996)
• Risque ganglionnaire:– 5265 curages D2 pour EGC– T<30mm bien différenciée (qq soit ulcération): 0%– T non ulcérée (qq soit taille): 0%– T diff >30 mm sans invasion lymphatique ou veineuse: 0%
EGC: risque GG
ADK intra muqueux: risque GG
ADK intra muqueux: risque GG
ADK sous muqueux: risque GG
Indications des résections endoscopiques
EMR: endoscopic mucosal resectionESD: endoscopic sub mucosal dissection
Gotoda T J Gastroenterol 2006
Les résections palliatives
Facteurs pronostic de survie Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013
Groupes en tirant probablement bénéfice…
Patients ASA I-II avec:- Résection R2 sans méta ni carcinose
- Un seul site métastatique sans carcinose- Carcinose localisée non ADCI
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