françois paye hôpital saint antoine, paris
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Traitement chirurgical des cancers gastriques Types d’exérèses et règles carcinologiques DESC 30 mai 2013. François Paye Hôpital Saint Antoine, Paris. Bilan pré-op et siège tumoral. L’endoscopie haute Biopsies multiples Taille et siège Distance/ pylore et cardia TOGD - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Traitement chirurgical des cancers gastriques
Types d’exérèses et règles carcinologiques
DESC 30 mai 2013
François Paye
Hôpital Saint Antoine, Paris
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Bilan pré-op et siège tumoral
• L’endoscopie hauteBiopsies multiplesTaille et siègeDistance/ pylore et cardia
• TOGDInutile (sauf linite?)
• EchoendoscopieLe plus précis pour extension
T: précision diag: 80%*N: précision diag: 50-75%**
Précise étendue infiltration sous muqueuse (linite)**Willis S.Surg Endosc. 2000;14:951–
954.**Karpeh M. Ann Surg Oncol.
1998;5:650–656
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Bilan pré-op et métastases
• TDM thoraco-abdominalLe plus utilisé)
– Détecte métastases foie et poumon, ascite, carcinose– Envahissement organes voisins colon, pancréas, lobe G– Insuffisant pour les GG
• IRM– Performance idem TDM sans irradier;– Ok si allergie aux contrastes– Moins facilement lisible par le chirurgien
• PET– pas mieux que TDM pour T et N Yun M. J Nucl Med 2005; 46:1582–
1588
• Laparoscopie +++– Si doute sur métastases hépatiques ou carcinose
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Marges de résection
Marge pariétale minimale de sécurité
– 5 cm si type intestinal
– 10 cm si type diffus (extension sous muqueuse ++)
– Résection en bloc des organes voisins envahis
(pancréas, rate, lobe gauche, colon…)
– Apprécier la marge sur gastrectomie partielle par l’extemporané est techniquement difficile
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L’impact de la marge
Kim SH, Karpeh MS, Klimstra DS, Leung D, Brennan MF. E ect of microscopic ffresection line disease on gastric cancer survival. J Gastrointest Surg 1999; 3: 24–33.
La re-résection d’une marge microscopiquement envahie à l’extemporané améliore la survie chez les seuls patients avec 5 ou moins gg envahis
Songun I, Bonenkamp JJ Eur J Cancer 1996; 32: 433–37. Dutch Gastric Trial
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Type de gastrectomie
– Tumeur du Corps ou du Fundus
Gastrectomie TOTALE
– Tumeur de l’Antre
Gastrectomie distale des 4/5èmes
• survie idem GT• meilleur résultat nutritionnel• QOL supérieure Bozetti F. Ann Surg. 1999;230:170 –178.
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Type de gastrectomie
• Le choix peut être per-opératoire
(palpation induration)
• Pas de gastrectomie proximale
(pbs fonctionnels) Buhl K. Eur J Surg Oncol. 1990;16:404–
409.
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Type de gastrectomie
Tumeur du cardia (classée selon Siewert)Types I (idem ADK bas œsophage)
Lewis Santy (médiastinectomie)OST
Survie OST < Lewis pour Tumeurs avec atteinte gg limitée Omloo JM . Ann Surg 2007;246:992-1000
Tolérance respiratoire OST > Lewis Santy
Type III (idem ADK fundus)
Gastrectomie totale +anse montée haute /hiatus
Type II (non consensuel)
GT + anse en Y par double voie abdominale et thoracique G ou D
Lewis ou OST
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Les vaisseaux de l’estomac
• 2 arcades• Les lymphatiques suivent les artères
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L’atteinte ganglionnaireAtteinte paroi %N+
Muqueuse 3-5%
sous muqueuse 16-25%
musculeuse et séreuse 80-90%
Skip métastases rares (10%) Tokunaga M et al World J Surg 2009
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Atteinte ganglionnaire / pronostic
Survie à 5 ans
N0: 70%
N1 (périgastriques): 30%
N2 (régionaux): 5%
Siewert JR et al. Ann Surg 1998;228:449-461.
Hohenberger P et al. Lancet 2003;362:305-315.
Dicken BJ et al. Ann Surg 2005;241:27-39.
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L’atteinte ganglionnaire
Classification Japonaise
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Classification japonaise
• Les ganglions sont groupés en 3 groupes
• différemment en fonction de la localisation tumorale
• Un même GG peut être N1,N2 ou M
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Les différents types de curage GG
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Les essais randomisés
Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999
Dent. Br J Surg 1988
Robertson CS Ann Surg 1994
Hartgrink HH (Dutch) J Clin Oncol 2004
Wu C-W. lancet Oncol 2006
Sasako M. N Engl J Med 2008
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Essais randomisés D1 vs D2
D2 comporte une SPG si gastrectomie totale (gg 10 et 11)Essais Multicentriques
• Essai Britannique MRC trial: 400 patients • Cuschieri A et al. Lancet 1996;347:995-999 (morbidité). • Cuschieri A, et al. Br J Cancer 1999;79:1522-1530. (survie)
• Essai Hollandais: 721 patients• Bonenkamp JJ et al. Lancet 1995;345:745-748. (morbidité)• Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999;340:908-914. (survie)
• Méta analyse des 2 essais• McCulloch P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;4: CD001964.
• Conclusions: – Morbi-mortalité post-op augmentée X3 si D2– mais liée a courbe d’apprentissage des chirurgiens – (il en faut >25/chirurgien non atteints ici) Parikh D.Br J Surg 1996;83:1595-1599.
– Pas de bénéfice sur la survie
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Essai randomisé D1 vs D3
• Taiwan, moncentrique• 221 patients• SPG si GT (SPG de nécessité exclues) Conclusions
– Morbidité post op majorée par D3– Pas de différence de mortalité post op (nulle)– Survie meilleure pour D3– Chirurgiens très entrainés…
• Wu CW et al. Br J Surg 2004;91:283-287. • Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-315
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Essais randomisés D2 vs D3
• 4 essais • sans SPG systématique• D3 emporte les gg para aortiques
– 3 même morbidité, 1 majoration morbidité– Mortalité identique– Pas de bénéfice du D3 sur la survie
Sano T et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773.
Kodera Yet al. J Am Coll Surg 1997;185:65-69.
Yonemura Y et al. Hepatogastroenterology 2006;53:389-394.
Kulig J et al. Am J Surg 2007;193:10-15.
Sasako N Engl J Med 2008; 359: 453–62.
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Rôle de la SPG?
• la splénectomie seule (et D2): 2 essais– résultats contradictoires sur la morbidité– Même nombre de GG retirés– Même survie
Csendes A, et al. Surgery 2002;131:401-407: Morbidité majorée
Yu W et al. Br J Surg 2006;93:559-563: Morbidité identique.
• la Pancréatectomie G (essais Britannique et Hollandais et méta-analyse) majore morbi-mortalité post op qui péjore la survie
• Dans Dutch Trial: Survie à 11 ans dans sous groupe sans SPG:
33% après D1 vs 47% après D2, p=0·018.Henk H Hartgrink : revue, Lancet 2009
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En pratique: Quel curage ?
• Le curage D2 est recommandé– préservant la rate et la queue du pancréas– > 25 gg analysés
• discuter curage D1– > 15 gg analysés– Si risque opératoire élevé
• Si tumeur superficielle (T1)• K Intra muqueux: 4% de méta gg et tjs N1: Curage D1• Ishikawa S et al. Gastric Cancer 2007;10:35-38. • Lo SS et al. Ann Surg Oncol 2007;14:340-347. • Aurello P et al. Am Surg 2007;73:359-366. • K sous muqueux: 19-23% de meta gg et parfois N2: Curage D2
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D2 « modifié »
Curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie
Une comparaison prospective non randomiséeEdwards P. Br J Cancer 2004;90:1888-1892
Curage 82 D2 vs 36 D1mortalité: 7.3% vs 8.3%
survie à 5 ans: 59% vs 32%*
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Gastrectomie des 4/5èmes
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Le décollement coloépiploïque
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Les vaisseaux droits
Ligature section AGE droite
Curage du pédicule hépatique
Ligature du pédicule gastrique droit (pylorique)
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La section duodénale
Section du 1er duodénum à l’aplomb de l’AGD TA ou GIA ou surget d’enfouissement
Talon d’Achille…
Extemporané de la recoupe si tumeur juxta pylorique
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Le pédicule gastrique gauche
Ligature section Veine gastrique gauche (coronaire)
Ligature section artère gastrique gauche
Curage gg hépato splénique
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La section gastrique
> 5cm au dessus du bord sup. de la tumeur
à l’agrapheuse linéaire
!!! SNG
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En cas de gastrectomie totale
Section des Vx courts
(ligature ou thermofusion)
Section du pedicule gastrique postérieur
Section de la jupe oesophagienne
Section des nerfs vagues (X)
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Elargissement de nécessité
A la rate
Au pancréas gauche + rate
Au colon transverse
Au lobe hépatique gauche
Toujours en monobloc !
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Rétablissement de continuité post GT
L’anse en Y
Passage pré ou trans-mésocolique
Anastomosemanuelle
oumécanique
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Un réservoir est-il bénéfique?
« This meta-analysis shows the superiority of Roux-en-Y reconstruction with a pouch overRoux-en-Y reconstruction without a pouch with respect topostgastrectomy symptoms, eating capability, body weight,and quality of life without relevantly influencing perioperativeparameters. »
Meta-Analysis and Systematic Review Ralf Gertler et al.Am J Gastroenterol 2009; 104:2838–2851
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Continuité post 4/5émesAnastomose Gastro-jéjunale Anastomose Gastro-duodénale
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L’anastomose oesojéjunale coelio
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L’anastomose oesojéjunale coelio
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Cancer gastrique superficiel « early gastric cancer »
• tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse
– T1a: envahit la basale ou la musculaire muqueuse
– T1b: envahit la sous-muqueuse• Sm1 <500µm
• Facteurs de risque d’atteinte GG indépendants du T– > 3 cm– Ulcérée– Invasion lymphatique/vasculaire
• Risque<1% (Yamao T Cancer 1996)
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• Risque ganglionnaire:– 5265 curages D2 pour EGC– T<30mm bien différenciée (qq soit ulcération): 0%– T non ulcérée (qq soit taille): 0%– T diff >30 mm sans invasion lymphatique ou veineuse: 0%
EGC: risque GG
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ADK intra muqueux: risque GG
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ADK intra muqueux: risque GG
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ADK sous muqueux: risque GG
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Indications des résections endoscopiques
EMR: endoscopic mucosal resectionESD: endoscopic sub mucosal dissection
Gotoda T J Gastroenterol 2006
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Les résections palliatives
Facteurs pronostic de survie Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013
Groupes en tirant probablement bénéfice…
Patients ASA I-II avec:- Résection R2 sans méta ni carcinose
- Un seul site métastatique sans carcinose- Carcinose localisée non ADCI
![Page 42: François Paye Hôpital Saint Antoine, Paris](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081513/568150b2550346895dbecf0b/html5/thumbnails/42.jpg)