formulario Único de tramite 11
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FORMULARIO NICO DE TRAMITE (FUT)
I. RESUMEN DE SU PEDIDO:
SOLICITA LICENCIA POR INCAPACIDAD TEMPORAL CON GOCE DE REMUNERACION
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: SEOR DIRECTOR DE LA UGEL VIR
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:
Persona Jurdica DEL SOCORRO
Razn Social: Tipo Documento DNI: RUC: CE:
IV.- DIRECCIN
TIPO DE VA Avenida: Jr.: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongacin:
Nombre de la Va:
N de Inmueble: Block: Piso: Mz.: Lote: KM: Sector: TIPO DE ZONA Urbanizacin: Pueblo Joven: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Centro Poblado: Casero:
Asociacin: Grupo: Otro (especificar)
Nombre de Zona:
Referencia:
Departamento: Provincia: Distrito:
Telfonos:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
V. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO:
Que al encontrarme delicada de salud y al amparo de lo establecido en los artculos 183 y 184 del Decreto
Supremo N 004-2013-ED, solicito a usted se me conceda Licencia por Incapacidad Temporal con Goce de
Remuneracin, los das 17, 18 y 19 de setiembre de 2014 (3 das), conforme se indica en Certificado de
Incapacidad Temporal para el Trabajo, otorgado por el mdico tratante del Hospital I- Florencia de Mora-
ESSALUD.
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
- CITT original y copias.
- Copia de receta mdica.
- Copia de DNI.
- Copia de Taln de pago
_____________________________ ________________________________ LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su trmite ingrese a: www.grelalibertad.gob.pe
MORENO
Directora (e) de la IEI N 129 Divino Nio Jess
J 18123977
X
Alexander Fleming
210 1
Daniel Hoyle
Cuadra 13 de la Av. Per
La Libertad Trujillo
Autorizo se me notifique al Siguiente correo Electrnico:
ROMERO EDDITA MERCEDES
X
Trujillo
961830967 991030617
Vir, 17 de setiembre de 2014
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