FORMULARIO NICO DE TRAMITE (FUT)

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITA LICENCIA POR INCAPACIDAD TEMPORAL CON GOCE DE REMUNERACION

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: SEOR DIRECTOR DE LA UGEL VIR

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Persona Jurdica DEL SOCORRO

Razn Social: Tipo Documento DNI: RUC: CE:

IV.- DIRECCIN

TIPO DE VA Avenida: Jr.: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongacin:

Nombre de la Va:

N de Inmueble: Block: Piso: Mz.: Lote: KM: Sector: TIPO DE ZONA Urbanizacin: Pueblo Joven: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:

Cooperativa: Residencial: Centro Poblado: Casero:

Asociacin: Grupo: Otro (especificar)

Nombre de Zona:

Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Telfonos:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA

V. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO:

Que al encontrarme delicada de salud y al amparo de lo establecido en los artculos 183 y 184 del Decreto

Supremo N 004-2013-ED, solicito a usted se me conceda Licencia por Incapacidad Temporal con Goce de

Remuneracin, los das 17, 18 y 19 de setiembre de 2014 (3 das), conforme se indica en Certificado de

Incapacidad Temporal para el Trabajo, otorgado por el mdico tratante del Hospital I- Florencia de Mora-

ESSALUD.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

- CITT original y copias.

- Copia de receta mdica.

- Copia de DNI.

- Copia de Taln de pago

_____________________________ ________________________________ LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

Para consultas sobre su trmite ingrese a: www.grelalibertad.gob.pe

MORENO

Directora (e) de la IEI N 129 Divino Nio Jess

J 18123977

X

Alexander Fleming

210 1

Daniel Hoyle

Cuadra 13 de la Av. Per

La Libertad Trujillo

Autorizo se me notifique al Siguiente correo Electrnico:

ROMERO EDDITA MERCEDES

X

Trujillo

961830967 991030617

Vir, 17 de setiembre de 2014