fístulas enterocutáneas

13/04/2023

Fístulas enterocutáneasAngel Sixto Mamani RuelasInterno de Medicina

Departamento de Cirugia

Hospital III Regional Honorio Delgado

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DefiniciónComunicación anormal entre dos

superficies epitelizadas o endoteliales que presenta un gasto.

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Las etiologias son diversasIatrogénicas.

◦Cirugía: Dehiscencia de sutura. Cuerpo extraño. Trauma quirúrgico. Lesiones no reconocidas. Decúbitos.

RadioterapiaTraumáticas.Terapéuticas.

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La fístula enterocutánea es la forma de presentación más común de las fístulas

intestinales.

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La cirugía y en trauma abdominal abierto son la primera causa de estas fistulas.

VALLÉS GAMBOA M, et al. Fístulas enterocutáneas de intestino delgado. Manejo terapéutico. Cuba. Gastroenterología Integrada 2002;3(3):162-166

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Causas de falla en la cirugia…

Causas

Fallo quirúrgico:

Fuga anastomótica

Pobre habilidad

quirúrgica:

Exceso de cauterizacion

.

Pobre irrigación del

ostoma.

Fijacion del ostoma a tensión.

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Existen varios factores de riego para la aparición de estas fístulas…

•Desnutrición.

•Hipotensión.

•Anemia.

•Hipoperfusión.

•Sepsis.

Generales:

•Inflamación

•Infección

•Sutura

•Manipulación

Locales:

•Tecnicas.

•Indicaciones.

Iatrogénicos

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Existen varios factores de riego para la aparición de estas fístulas…

Soporte nutricional y factores de riesgo de aparicion de fistulas enterocutaneasNutr Hosp. 2012;27(1):213-218

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Asimismo hay varias formas de clasificarlas…Según su etiologia:Congenitas.Adquiridas:

◦Espontáneas.◦Secundarias.

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Fístulas intestinales en el Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador. Casuística. Patricio Cárdenas S.(1), Marco Ríos V.(2). Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 105 - 10

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Asimismo hay varias formas de clasificarlas…Según su localización anatómica:Internas:

◦Intestinales: Entre dos partes de tracto GI.

◦Extraintestinales: Entre tracto GI y un órgano adyacente:

Genitourinarias. Biliares Vasculares Respiratorias.

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Fístulas intestinales en el Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador. Casuística. Patricio Cárdenas S.(1), Marco Ríos V.(2). Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 105 - 10

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VALLÉS GAMBOA M, et al. Fístulas enterocutáneas de intestino delgado. Manejo terapéutico. Cuba. Gastroenterología Integrada 2002;3(3):162-166

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Y continuamos con las clasificaciones…

Según sus caracteristicas:Simples o no complicadas.

◦Un solo trayectoComplicadas.

◦Varios tractos y/o cavidad abscedada

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Y al final…Según el flujo:

◦Alto: >500 ml/día.◦Moderado: 200-500 ml/día◦Bajo: <200 ml/día.

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Según otras literaturas, el volumen drenado, las fístulas se

consideraron de bajo gasto (hasta 500 ml en 24 horas) y de alto gasto (más de 500 ml en

24 horas).

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Veamos ahora el diagnosticoClínico

◦Síntomas y signos. Generales:

SIRS, vómitos, dolor abdominal Diarrea, alt hidroelectrolíticas. Drenaje hacia el exterior.

Secreción: Características.

Color. Olor. Volumen

Daño de piel: Altas mayor deterioro.

Sepsis. Deterioro general.

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Diagnostico por imágenesRadiografía

◦Fístulografía: Sitio de origen Continuidad intestinal Obstrucción distal Estado del intestino alrededor de la

fístula Cavidad abscedada asociada

TEMEcografía

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Resultados del tratamiento de fístulas enterocutáneas en pacientes con cáncer Dr. Gabriel González-Ávila, Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Núm. 2, 2005

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Manejo de las fístulasI

Reanimación y protección de la

piel

IIEstabilización

IIIEvaluación y tratamiento

IVReparación

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Fase I: Reanimación y Protección de la piel.

Control volemia◦ PVC 8-12 cm de H2O◦ Diuresis

Equilibrio hidroelectrolítico.Perfusión tisular adecuada.Control y medida de las pérdidas.Aportar requerimientos basales.Corregir las pérdidas: Ca, Mg, K, ZnDrenar abscesos.Drenaje externo adecuado.Iniciar soporte nutricional.

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Soporte nutricional y factores de riesgo de aparicion de fistulas enterocutaneasNutr Hosp. 2012;27(1):213-218

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La depleción hidroelectrolítica y los desequilibrios ácido

básicos dependen del nivel del intestino delgado en que se localiza la fístula.

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Fase II: EstabilizaciónAumento de la incidencia de

desnutrición.◦Adecuado soporte nutricional es

esencial: En lo posible enteral. Frecuente necesidad de suplemento

parenteral.

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La desnutrición y la mortalidad es mayor en

fístulas altas

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La TPN cuando se administra.

Manejo inicial

Fístulas altas

Fístulas de alto débito

Imposibilidad de acceso enteralIntolerancia NE

Aumento significativo del

débito

Suplemento de la NE

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Son varias las ventajas de NEMantiene trofismo.Menos complicaciones

infecciosas.Más económica.Mejora perfil inmune.

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Fase III:Evaluación y TratamientoEstudio de la fistula:

◦Ubicación.◦Lateral o terminal.◦Trayecto.◦Obstrucción dital.◦Intestino adyacente.◦Patologías asociadas.

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Fase IV: Reparación.Algunos autores señalan que más

del 90% de las fístulas de intestino delgado se cierran en el

plazo de 1 mes una vez controlada la infección y menos

del 10% de éstas se cierran después de 3 meses.

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La elección del tratamiento conservador depende de la posibilidad de mantener la nutrición, de la disminución del débito y la no aparición de complicaciones sépticas

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Fase IV: Reparación.

Fístulas intestinales en el Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador. Casuística. Patricio Cárdenas S.(1), Marco Ríos V.(2). Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 105 - 10

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Fase IV: Reparación.

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Algunos autores reportan buenos resultados con la aplicación de la

Somatostatina años atrás y actualmente con su análogo sintético

Octeotride. Estos fármacos son capaces de reducir el flujo sanguíneo portal a un 30% además de disminuir volumen, contenido enzimático y la

motilidad gastrointestinal.

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Cuando el uso de la cirugíaTratamiento conservador fracasó al

cabo de 4-6 semanas. En pacientes con fístulas amplias y

múltiples, tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan.

En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay mejoría local al cabo de 4 a 6 semanas.

Cuando existen cavidades donde se acumula el líquido drenado.

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Aunque tenemos muchos problemas…

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Gracias por su atención…