fisiopatologia de la diabetes mellitus 2
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Dra. Margarita Zamora Veracruz, Ver.
Septiembre 2012
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS 2
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Contenido de la presentacin
Definicin de la enfermedad
Clasificacin
Epidemiologa
Anatoma y Fisiologa del Islote Pancratico
Fisiopatologa de la DM2 Resistencia a la accin de la insulina Falla de la clula (deficiencia de insulina) Sistema incretinas
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Es una enfermedad crnica y compleja debida a la combinacin de resistencia a la accin de la insulina, y ms adelante en el curso de la enfermedad deficiencia de esta hormona
Esto da como resultado un incremento en la glucosa plasmtica (hiperglucemia)
Se asocia a muerte prematura
Presencia de sntomas agudos: Poliuria, polidipsia, prdida de peso, polifagia, visin borrosa
Complicaciones a largo plazo: Vasculares: micro y macrovasculares No vasculares: catarata, hgado graso
Diabetes Mellitus 2
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Clasificacin de la Diabetes Mellitus I. Tipo 1 Destruccin clulas- falta total de insulina
II. Tipo 2 Disfuncin clulas y resistencia a la insulina
III. Especficos Defectos genticos de la funcin de la cel b Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas excrino Endocrinopatas Inducida por drogas o sustancias qumicas Infecciones Formas poco comunes mediadas por
inmunidad Otros sndromes genticos asociados con DM
IV. Gestacional Disfuncin clulas y resistencia a insulina durante el embarazo
ADA. Diabetes Care. 2008; 31(Suppl):S55-S60.
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* Some patients cannot be clearly classified as having type 1 or type 2 diabetes.2 1. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human
Services; 2008. 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S13-S61.
Clasificacin*1 Prevalencia
Tipo 1 5%10%1
Tipo 2 90%95%1
Gestacional 0.5 al 3%
Otros tipos 1%5%1
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De acuerdo a ENSANUT 2006 la prevalencia de DM2 es de 14.3% en adultos mayores de 20 aos
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El Top 10: Prevalencia DM2 (20 a 79 aos)
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Anatoma y Fisiologa de la clula
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Islotes pancreticos
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La insulina y el glucagon regulan el metabolismo de la glucosa
Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247254. Adapted from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR, et al, eds. Joslins Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145168.
la glucosa
Produccin heptica de glucosa
Captacin de glucosa
Glucagon (clula )
Insulina (clula )
Pancreas
Hgado Msculo
Tejido Adiposo
Ayuno Posprandio
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Funcin normal del islote regulacin de la glucosa
Secrecin Insulina (clula )
Secrecin Glucagon (clula )
Secrecin Insulina (clula )
Secrecin Glucagon (clula )
Alta
Baja
Adapted from Matschinsky FM, Bedoya FJ. In: DeGroot LJ, et al, eds. Endocrinology. Vol 2. 2nd ed. 1989:1290-1303.
Cambios en los niveles de glucosa
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El papel de las incretinas en el sujeto sano
* The decrease in glucose production does not result in hypoglycemia because it has been produced to counteract the increase in blood glucose that accompanies caloric intake resulting in glucose homeostasis.
Pancreas
Disminuye produccin de glucosa
Aumenta la captacin de
glucosa
Incretin Effect
Fat
Liver
Insulin Secretion
Homeostasis de la
glucosa Incretins act upon pancreatic cells to increase insulin and decrease glucagon secretion
2 DPP-4 enzymes break down incretins 3
Incretins (GLP-1/GIP)
Pancreatic alpha cell
Pancreatic beta cell
GI Tract
After caloric intake, there is increased glucose absorption and increased amounts of incretins are released from the gut
1
Glucagon Secretion
DPP-4 Enzymes
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Fisiopatologa
1. Resistencia a la accin de la insulina
2. Falla de la clula (deficiencia de insulina)
3. Incretinas
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Accin de la insulina en el msculo y en el tejido adiposo
GLUT4 = Transportador glucosa 4
Receptor insulina
Membrana celular
Movilizacin de las vesculas de GLUT4 a la membrana celular
Insulina
Cascada de sealizacin intracelular
Integracin de GLUT 4 a la membrana celular
Entrada de la glucosa a la clula por medio de GLUT 4
Vesculas intracelulares de GLUT4
Shepard PR, Kahn BB. N Engl J Med. 1999;341:248-257. Lewis GF, et al. Diabetes. 1999;48:570-576.
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La hiperinsulinemia se asocia a otros factores de riesgo Hypertension
Hipertrigliceridemia
HDL-C bajo
LDL-C alto
Diabetes tipo 2
Haffner SM et al. Am J Med. 1997;103:152-162.
0 1 2 3 4 5 6 *P
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Entrada de glucosa
Transportador de
Glucosa GLUT2
Glucokinase
ADP/ATP
Cierre del Canal de Potasio (KATP)
K+
Ca2+
Apertura de canales de Ca++
SUR 1
Secrecin de la insulina por la Clula
Metabolismo de glucosa
ADP/ATP
K+ K+
Ca2+
Ca2+
Kir 6.2
Secrecin de grnulos De insulina
Ca2+ Ca2+
Secrecin de Insulina
K+ KATP channel subunits: SUR 1 = regulatory subunit; Kir 6.2 = inward rectifying channel
Adapted from Fajans SS, et al. N Engl J Med. 2001;345:971-980.
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Resistencia a la insulina y disfuncin de la clula
Pncreas(Clula)
DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687. Defronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88:787-835.
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Efecto de la incretina
En personas sanas, despus de la ingesta calrica, se liberan del intestino cantidades incrementadas de incretinas.
El papel de las incretinas en la fisiopatologa de la diabetes tipo 2
Produccin de glucosa
aumentada
Captacin de glucosa alterada
Hiperglucemia
Se reduce la accin de la incretina sobre las clulas pancreticas
3
1
Incretinas (GLP-1/GIP)
Clulas pancreticas
Clulas pancreticas
Tracto GI
Enzimas DPP4 descomponen a las incretinas
2
Enzimas DPP-4
Kim W et al. Pharmacol Rev. 2008;60:470-512.
Pncreas
Secrecin de glucagn
Secrecin de insulina
Grasa
En personas con diabetes tipo 2, la respuesta de la incretina a la ingesta calrica est severamente alterada o disminuida.
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El cuarteto disfuncional
Hiperglucemia
Incremento de la produccin heptica de glucosa
Disminucin de captacin de glucosa
Disminucin de secrecin De insulina
Hgado
Adapted from Defronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88:787-835.
Pncreas
Liplisis aumentada
Tejido Adiposo
Msculo
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El quinteto disfuncional
Hiperglucemia
Hgado
Pncreas
Msculo
Disminucin del efecto de Incretinas
422US08PF00405 4/08 Adapted from Defronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88:787-835.
Incremento de la produccin heptica de glucosa
Disminucin de la captacin de glucosa
Disminucin de la secrecin de insulina
Liplisis aumentada
Tejido Adiposo
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Los ocho contribuyentes para la hiperglucemia
DeFronzo R. Webcast presented at: 68th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 6-10, 2008; San Francisco, CA. http://webcasts.prous.com/netadmin/webcast_viewer/Preview.aspx?type=0&lid=3831. Accessed January 5, 2009.
1 Efecto de incretinas
2 Secrecin de insulina por pncreas
3 Disfuncin de neurotransmisores
4 Reabsorcin de glucosa a nivel renal
5 Secrecin de glucagon por las clulas a pancreticas
6 Produccin heptica de glucosa
7 Recaptura de la glucosa por el msculo
8 Liplisis
HIPERGLUCEMIA
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Escenario fisiopatolgico tpico
Adapted from DeFronzo RA. Diabetes. 1998;37:667-687.
Post-prandial
Diagnostico DM2
Progresin DM2
Basal
12
10
8 6
4Normal Obeso IGT Diagnstico
DM2 Progresin DM2
Sensibilidad Insulina
Concentracin insulina
Normal Obeso IGT
Insulina-estimulada por glucosa
Concentracin Insulina plasma
Glucosa
plasmtica mmol/L
Falla clulas
Hiperinsulinemia compensatoria
Peso
Corporal
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Conclusiones
La DM2 es una enfermedad en cuya fisiopatologa estn involucrados diversos fenmenos que contribuyen a la hiperglucemia
El peso corporal es un factor determinante para que estas alteraciones se expresen y magnifiquen
La comprensin de cada uno de estos fenmenos, permitir establecer tratamientos basados en fisiopatologa, ms completos y eficaces
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