fisiopatología de la litiasis vesicular · colecistectomia laparoscopica en colecistitis aguda...
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Fisiopatología de la Litiasis Vesicular
Cálculos Vesiculares
ColesterolPigmentados
Negros Pigmentados Marrones
Cálculos Pigmentados Negros
• Casi exclusivamente en Vesícula• Asociado a pacientes con cirrosis,
hemólisis crónica, y resecciones ileales• Aumento de la concentración de
bilirrubina monoconjugada hidrolizada.• Precipitación: Cálculo.
Cálculos Pigmentados Marrones
• Casi exclusivamente en vía biliar• Necesitan la coexistencia de ectasia e
infección crónica de la vía biliar• La acción de diversas enzimas bacterianas
sobre componentes de la bilis altera la solubilidad de la misma, favoreciendo la nucleación y precipitación: Cálculo
Cálculos de Colesterol
• Constituyen el 80%• Se forman casi siempre
en vesícula• Deben coexistir
–Sobresaturación de colesterol–Ectasia (hipomotilidad)–Factores pro nucleación
Aumento Primario de la Secreción Biliar de Colesterol
•Hipomotilidad Vesicular
•Mayor Pasaje de Bilis Hepática al Intestino•Alteración de la Relación Sales Biliares
Hidrofóbicas-Hidrofílicas
•Alteración Proteínas e Iones Biliares•Nucleación Acelerada
•Precipitación de Cristales de Colesterol
•InflamaciónLocal
LITIASIS
Anatomía biliar laparoscópica
Su conocimiento tiene importancia fundamental para:
• Ofrecer una cirugía segura
• Evitar las lesiones vasculares y de la vía biliar
• Tratamiento de la litiasis coledociana
Anatomía en esquemas
Variantes anatómicas de la arteria hepática
Cond. hep. derecho
Cond. hep. izquierdo
Arteria hep. izquierda
Arteria hep. derecha
Cond. hep. comuúnArteria cística
Conducto cístico
Vesicula
Arteria hep. común
Conducto biliar
75% 1 % 24%
6,2%
13,1%
2,1%
2,6%
Arteria cística
Arteria cística
Arteria cística
Variantes anatómicas de la arteria cística
Anatomía en cadáveres
Irrigación de la vía biliar
Northover JMA, Terblanche J., Br.J.Surg,1979, 66: 379-384
Irrigación de la vía biliar
Northover JMA, Terblanche J., Br.J.Surg,1979, 66: 379-384
72%
6%
22%
Variantes anatómicas de la vía biliar proximal
Anatomía por colangiografía
Variantes anatómicas del conducto cístico
Normal
Uniónposterior
Uniónparalela
Drenaje en elcond. hep. der.
Unión en espiral ant.
Unión en espiral post.
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
¿Por qué C.I.O.?
• Diagnóstico de litiasis coledociana sospechada• Diagnóstico de litiasis coledociana insospechada• Prevención de L.Q.V.B. (gravedad)• Diagnóstico de L.Q.V.B• Entrenamiento para E.L.V.B.
Anatomía por colangiografía
Anatomía por colangiografía
Equipamiento básico en cirugía laparoscópica
El equipamiento básico incluye:• Equipo de visualización
• Optica• Endocámara• Fuente de luz• Cable de fibra óptica• Monitor de televisión
• Equipo de neumoperitoneo• Insuflador
Equipo de visualización:Optica
• Transmite la información visual desde el objetivo• Magnificación de 12 a 16 veces.• La pérdida de luz es inversamente proporcional al
diámetro• Sistema de lentes(óptica convencional) , o chips
fotosensibles(videoendoscopios).
Clasificación de las ópticas
Según diámetro: 2 a 10 mm
Según ángulo de visión:0° a 120°
Opticas
Equipo de visualización: Endocámara
Transporta la información visual desde la óptica hasta el monitor.
Equipo de visualización: Endocámara
Monitor de Video
Insuflador
• Cumple la doble función de monitorear la presión intraabdominal, así como regular el flujo de ingreso del CO2.
• El CO2 puede ingresar en forma automática o manual, dependiendo del modelo.
Insuflador
Displays• Presión intraabdominal tope y actual• Flujo máximo seteado y actual• Volumen de CO2 utilizado
Instrumental Laparoscópico• Trocares.• Elementos de prehensión.• Elementos de separación.• Elementos de disección y corte.• Elementos de coagulación.• Clips y suturas.• Sistema de aspiración-irrigación.• Elementos de extracción.
TROCARES• Diámetro: 3 a 30 mm (los mas utilizados 5 y 10-12 ).• Material: vaina metálica o radiolúcida.• Mecanismo de introducción:
cuchilla (redonda, facetada o plana) romos (sin cuchilla) Hasson (disección previa) bajo visión endoscópica.
• Reductores: de 10-12 a 5 mm.
Instrumental Laparoscópico
Trocares
Trocares: Hasson
Trocares
Reductores
Instrumental Laparoscópico
Elementos De Prehensión
• De 5 y 10 mm.• Rama útil: blandas, perforadas, atraumáticas,
con dientes, etc..• Sistema de traba (elástica o a cremallera,
permanente o rebatible).• Con o sin acople para coagulación monopolar.
Elementos De Prehensión
Elementos De Separación
Instrumental Laparoscópico
Disección Y Corte
• Tijeras : recta, curva, pico de loro, etc..• Endo-disectores• Hook
La mayoría con conexión a monopolar o bipolar
Disección Y Corte
Instrumental Laparoscópico
Elementos De Coagulación
• Monopolar: Hook , espátula, conectores a graspers y tijeras.
• Bipolar: requiere pretensión.• Ultrasonido: ultracision.• Monopolar con rayo de argón.
Instrumental Laparoscópico
Suturas Y Clips
• Clipadoras (5 o 10 mm): manuales o automáticas.
• Loops preformados.
• Endo-Stitch.• Suturas mecanicas
(Endo-GIA).
Instrumental Laparoscópico
Porta Agujas
Instrumental Laparoscópico
Endo-Stitch
Instrumental Laparoscópico
Aspiración-irrigación
• Algunos se combinan con hook
Instrumental Laparoscópico
Elementos De Extracción
Pouch
NEUMOPERITONEO
• Cavidad virtual• Insuflación con co2• Presión intraabdominal 12-15 mm Hg• Volumen 3-4 l• Flujo creciente• Técnica (indicaciones)
NEUMOPERITONEO TECNICA CERRADA
• Aguja de veress • Incision umbilical• Puncion con traccion de pared• Direccion (hcd)• Sensacion de “doble plano”• Aspiracion inicial• Inyeccion de solucion salina• Nueva aspiracion• Libre descenso de la columna de liquido• Desaparicion de matidez hepatica• Presion intraabdominal
NEUMOPERITONEO
TECNICA CERRADA
NEUMOPERITONEO TECNICA ABIERTA
• Incision mayor (2 cm)• Diseccion por planos• Peritoneo libre• Puntos de sujecion• Hermeticidad• Trocar de hasson• Cierre de pared
NEUMOPERITONEO TECNICA ABIERTA
Anatomía biliar laparoscópica• Visualización de la vesícula• Localización del pedículo hepático• Exposición del triángulo Hepato cístico• Identificación de arteria y conducto cístico• PENSAR EN LAS FRECUENTES VARIANTES
ANATOMICAS• Realizar C.I.O. sistemáticamente • Realizar Cole. Lap. según técnica de preferencia
Anatomía biliar laparoscópica¿Cómo obtener una exposición segura?
• Usar óptica de 30º• Tracción lateral y cefálica del fondo vesicular• Tracción caudal y lateral del bacinete vesicular• Visualización de la unión cístico infundibular• Colangiografía sistemática
a: Cístico
b: Conducto colédoco
c: Conducto hepático derecho
d: Conducto hepático izquierdo
TRACCION INADECUADA
APERTURA DEL TRIANGULO HEPATO-CISTICO
Técnica segura
Técnica segura
“ “ El cirujano debería trabajar El cirujano debería trabajar guiado por la visión y no por la guiado por la visión y no por la confianza”confianza”
Maingot R.M. 1969Maingot R.M. 1969
OPCIONES TERAPEUTICAS• Tratamiento médico ¿Cuándo? ¿Cuál?• Cirugía Oportunidad Técnica• Colecistostomía percutánea ¿Cuándo? ¿Cómo?
COLECISTITIS AGUDAEntidades clínicas
• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptable
• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio elevado
• Alitiásica
• Posterior a procedimientos endoscópicos y percutáneos.
Colecistitis litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptable
Colecistitis aguda litiásica en pacientes con alto riesgo operatorio
Colecistitis aguda alitiásica
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable
Responde al Responde al trat. med.trat. med.
No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.
ControlControl CPCP
Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía
No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL
Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl
TRATAMIENTO MEDICO
• Ayuno / SNG• Hidratación parenteral• Analgésicos• Antibióticos Indicaciones Inicio, finalización Esquemas
TRATAMIENTO MEDICOIndicación de antibióticos
• Indiscutibles: Pacientes críticos, inmunosuprimidos, añosos, sépticos, con
evidencias de perforación, peritonitis, colangitis, colecciones abdominales asociadas o colecistitis enfisematosa.
• Discutibles: Colecistitis aguda no complicada, en pacientes no críticos.
TRATAMIENTO MEDICOEsquema de antibióticos
• Colecistitis litiásica Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º Ampic. + Gentam. Ampic. + Ciprofloxacina Piperacilina Tazobactam• Colecistitis alitiásica Piperacilina Tazobactam, Imipenem• Colecistitis post ERCP Piperacilina Tazobactam
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica
© Contraindicación absoluta
© Contraindicación relativa
© Es el mejor tratamiento
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica
•Mortalidad 0%•Morbilidad 16,9%•Lesiones de la vía biliar 0%•Reoperaciones 1,6%•Efectividad para la CIO 93,5%•Litiasis Coledociana 8,4%•Tiempo operatorio promedio 128 min. (80-225)•Tiempo de internación promedio 3,3 días.
Zucker K. Am J. Surg 165, Abril 1993
TRATAMIENTO QUIRURGICOOportunidad
• Cirugía inmediata (emergencia)
• Cirugía temprana
• Cirugía tardía (diferida)
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica
La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda debe ser efectuada inmediatamente de realizado el diagnóstico; porque retrasar la cirugía permite la progresión de la inflamación e incrementa la dificultad técnica.
Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica
Existe poca evidencia que “enfriar”la colecistitis aguda, pueda reducir el índice de conversión de la colecistectomía laparoscópica.
Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA• INDICACIONES Cuando no hubo respuesta satisfactoria al
tratamiento médico en: Colecistitis litiásica (> riesgo) Colecistitis alitiásica Colecistitis post ERCP
• CONTRAINDICACIONES
Coagulopatías
Peritonitis asociada
Set de colecistostomía
Técnica
Técnica
Técnica
Técnica
Punción bajo guía ecográfica
Aspiración de contenido vesicular
Progresión de guía metálica
Progresión del catéter
Evacuación vesicular
Colangitis Aguda
BactibiliaBactibilia
ObstrucciónObstrucción
COLANGITISCOLANGITIS
Tratamiento percutáneo
Colangitis Aguda
TratamientoTratamiento
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
DRENAJEDRENAJE
Colangitis Aguda
• Grado de severidad• Etiología• Altura de la obstrucción• Tratamiento “estabilizador”• Tratamiento definitivo
Grado de severidad
APACHE ?????
Etiología y nivel de obstrucción
Litiasis canalicular
Litiasis coledociana
Litiasis coledociana
Litiasis intrahepática
Colangitis aguda posterior a procedimientos diagnósticos y
terapéuticos
Colangitis post colangiografía endoscópica
Colangitis post colangiografía percutánea
Colangitis por obstrucción de stent percutáneo
Stent obstruido
Colangitis por obstrucción de stent endoscópico
Prótesis obstruida
Drenaje percutáneo obstruido
Lesiones quirúrgicas de la vía biliar y estenosis benignas
Lesión quirúrgica de vía biliar
Lesión quirúrgica de vía biliar
Estenosis de H.Y.A.
Tratamiento
Colangitis AgudaColangitis Aguda
TratamientoTratamientoANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
“Gérmenes habituales”“Gérmenes problemáticos”
Pseudomonas
Cándidas
Gérmenes multiresistentes
Colangitis Aguda
TratamientoTratamiento
DRENAJEDRENAJE•Endoscópico
•Percutáneo
•Quirúrgico
•Combinado
Manejo de la Colangitis AgudaHidratación e.v. + ATB e.v.
Leve Grave
Respuesta + Respuesta -
Tratamiento Definitivo
Drenaje no quirúrgico de urgenciaEfectivo
CIRUGIA
Inefectivo No disponible
Manejo de la Colangitis Aguda LitiásicaHidratación e.v. + ATB e.v.
Leve Grave
Respuesta + Respuesta -
Tratamiento Definitivo
P.E. de Urgencia
Efectiva
Inefectiva No disponible
D.P.V.B.
CIRUGIA
Inefectivo No disponible
Tratamiento quirúrgico electivo
Tratamiento endoscópico
Tratamiento percutáneo
Tratamiento percutáneo
Cirugía de urgencia
Cirugía de urgencia
Cirugía de urgencia
Cirugía de urgencia
ESTENOSIS BENIGNAS DE LA VIA BILIARColangitis aguda
Drenaje percutáneo biliar externo
Transitorio Definitivo
CirugíaCirugía Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneo
•Anastomosis biliodigestivaAnastomosis biliodigestiva•HepatectomíaHepatectomía•Trasplante hepático Trasplante hepático
• DilataciónDilatación• Drenajes I/E Drenajes I/E • Prótesis metálica (?)Prótesis metálica (?)
Drenaje percutáneo biliar
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