fisiologia materna en el embarazo

FISIOLOGIA MATERNA EN EL EMBARAZO

Dra. Margarita E. Baez Arellano

Durante el embarazo, la madre

experimenta una serie

de modificaciones

fisiológicas y anatómicas

provocadas y a la vez reguladas

por cambios hormonales

que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.

IMPORTANCIA DE SU CONOCIMIENTO

No diagnosticar “patologías”

erróneamente.

Saber que los mismos pueden agravar patologías preexistententes.

El objetivo es :

cubrir la necesidad de espacio, para el

desarrollo del huevo.

Posteriormente permitir el crecimiento fetal.

al mismo tiempo prepararse para

el momento del parto y la lactancia.

las modificaciones más importantes son:

  -  Fístula arteriovenoso

(a nivel útero-placentario) de mediano tamaño,

unos 600 ml/min, que produce alteraciones cardiovasculares.

-  Aumento de la temperatura interna. - Peso añadido (feto, placenta , L.A .)

- Situación de hiperprogesteronemia,

que se traduce en cambios en el sistema vascular, urinario, gastrointestinal y respiratorio.

Aparato cardiovascular

Fístula uteroplacentaria:

constituye un circuito de baja resistencia,

e implica unos 600 ml/min

Aumento del volumen vascular:

Volemia normal volemia en embarazo

5000 ml 7000 ml

El aumento en los compartimentos líquidos implica también

entre 4000 y 6000 ml extras en el compartimento extravascular

Presión Arterial

Disminuye en el primer y SEGUNDO trimestre

sistólica /diastólica debido al descenso en las resistencias

periféricas :

a) La progesterona produce relajación .

b) Interposición de un lecho de baja resistencia.

El descenso de la tensión ,activa

el sistema renina-angiotensina-aldosterona

lo que provoca retención de líquido

pero predomina el efecto

miorrelajante de la progesterona

A partir de la 28 semana aumentan lentamente las presiones hasta llegar a los valores previos al embarazo

PRESION VENOSA CENTRAL

2º Y 3º trimestre PVC

- varia entre 2 y 4.6 cm. de agua

- Parto : incremento ligero

- Expulsivo : mayor el aumento

≠ La ERGONOVINA

eleva importantemente la PVC

Modificaciones posturales de la circulación:

en decúbito supino, el útero grávido comprime la cava inferior, lo que disminuye el retorno venoso y compromete la función cardiaca.

Esto puede producir lipotimias y sufrimiento fetal. PVC en las piernas en ortostatismo, sedestación o en decúbito supino (el útero comprime la vena cava inferior) lo que puede producir varices, edema y hemorroides

La posición más adecuada es el decúbito lateral izquierdo

APARATO CIRCULATORIO

AUMENTA

- Volumen sanguíneo en un 25 a 45 %- Volumen plasmático y globular.

La HIPERVOLEMIA

- brinda volumen necesario para cubrir

el aumento en la vascularidad uterina

- lleva al mínimo el efecto de sangrado

del parto.

Riego sanguíneo uterino

Aumenta 500 a 700 ml / min

80 % corresponde a placenta

20 % miometrio y endometrio10ª semana 50 ml / min

28 Semana 200 ml / min

Al término 500 a 700 ml / min

CORAZÓN

I . FRECUENCIA CARDIACA

80 / min inicio de embarazo

85 / min último trimestre

125 / min periodo expulsivo

85 / min post parto

II . Ruidos cardiacos

Aumento del 1er. Ruido cardiaco

( 12 – 32 semanas )

• Desdoblamiento del 1er. Ruido

• Aparición de un 3 er. Y 4to. Ruido

• APARICIÓN DE SOPLO SISTÓLICO PRECORDIAL

III Electrocardiograma Desviación del eje eléctrico

hacia la izquierda Onda T aplanada Depresión mínima del

segmento ST Complejo QRS de bajo

voltaje Onda Q profundas Onda U ARRITMIA durante el parto Predispone a Extrasístoles Taquicardia

ParoxísticaSupraventricular

Volumen cardíaco aumenta volumen cardíaco aproximadamente

un 10% (75 ml) aumenta el volumen de eyección. Apenas hay cambios inotrópicos. Aumenta la frecuencia cardíaca, sin

sobrepasar los 100 L/m. Aumenta el gasto cardíaco, sobre todo por el

aumento del volumen/latido.

La distribución del gasto cardíaco va a ser :

-          Lecho uteroplacentario, aumenta el

flujo 15 veces

-          Riñones y pulmón, aumento del 40%

-          Piel y mamas, aumento significativo

-          Cerebro, tracto digestivo, musculatura

sin cambios en el flujo

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

Eritropoyesis acelerada Reticulocitos Hb 9.2 – 11g.% relacionada

con deficiencia de FOLATOS• El num. De GR. CHb Hto.

a expensas de del

volumen plásmatico

Anemia en el Embarazo

Por menor aporte de vitamínicos

- Acido fólico: 800 mcg

- Hierro: 60- 80 mg Una [Hb] inferior a 11 g/ dL debe

considerarse anormal, y por lo general,

se debe a ferropenia.

HIPOXIA FETAL

SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO

Globulos blancos

1. aumento de leucocitos de 10 000 a 15 000 / ml

desde los 45 días , alcanza máximo nivel entre

2º y 3º trimestre. ( aumento de neutrofilos ).

- Leucocitosis al inicio de trabajo de parto y

puerperio temprano.

2. Aumento discreto de eosinófilos.

3. Sin cambios en linfocitos pero,

INMUNIDAD CELULAR DISMINUIDA

COAGULACIÓNSE CREA EDO. DE HIPERCOAGULABILIDAD

Aumenta la concentración de factores:

I II V VII VIII IX X XII Dismnuye : XI XIII Disminución moderada del tiempo de PT . TP. Disminución de actividad fibrinolítica Plaquetas normales o ligeramente disminuidas de dímero- D y del fragmento 1+ 2 de la

protrombina que indican la presencia de un

estado de hipercoagulabilidad.

Disminuye la actividad fibrinolítica

aumenta el plasminógeno paralelamente al

fibrinógeno

por lo que no se altera el equilibrio

entre

coagulación y fibrinólsis.

Aumento de la coagulabilidad:

el fibrinógeno aumenta en un 50% aunque los tiempos de coagulación no

varían. Esto evita hemorragias incoercibles

durante el parto.

PIEL

Pigmentación (Línea nigra – cloasma) Aumento de MSH (asociado a estrógenos) Estrías (multíparas) Hiperhidrosis Hipersecreción de las glándulas sebáceas Dermografismo Alteraciones vasculares cutáneas Angiomas Eritema Palmar

MAMAS

Aumento de volumen desde el inicio del embarazo

Crecimiento del sistema de conductos

(estrógenos ).

Crecimiento del sistema alveolar

(progesterona).

Hipersensibilidad y punzadas

(ingurgitación vascular)

Aumentan de volumen a partir

del segundo Mes

Tras los 1º meses: calostro

Venas delicadas bajo de la piel

(red venosa de Haller)

Hegar I

Reblandecimiento istmico que

permite alcanzar paredes ant y post

del útero

Hegar II

Reblandecimiento que permite

alcanzar el fondo de saco ant y

maniobra abdominal (6-8

sem)

Chadwick

Coloración violácea de paredes vaginales

Piscasek

Asimetría a nivel del cuerno

Osciander

Pulso palpable en fondos de saco

laterales

Noble & Budin

Disminución de la profundidad del fondo

de saco lateral

SIGNOS PROBABLES

Evidencia probable de Embarazo

Mc Donal

Fácil flexión del cuerpo uterino sobre

el cervix (7-8sem)

Pared abdominal:

Aumento de espesor Distensión de los tegumentos Vientre péndulo Diástasis de rectos

Ombligo :

Hundimiento al inicio (tracción del uraco)

y posteriormente aplanamiento del mismo.

Dientes y Huesos Articulación de pelvis adquiere mayor

movilidad por reblandecimiento de ligamentos

Disminución de calcio de huesos largos maternos para cubrir necesidades fetales

El calcio de dientes está FIJO y no hay desmineralización

Corrección de curvatura

Cambios Ortopédicos Laxitud progresiva de ligamentos. Movilidad de las sicondrosis pélvicas y Sinfisis del pubis Experimenta rotación hacia afuera de los

fémures. LORDOSIS LUMBAR MARCHA CIFOSIS TORÁCICA INESTABLE LORDOSIS CERVICAL Síndrome del túnel del carpo

Lordosis progresiva Para compensar posición anterior

del útero en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. sacroilíaca y púbica

Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades

superiores.

Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cinturaescapular

Tracción de N. cubital y

N. mediano.

DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL CALCIO POR DISMINUCIÓN DE ALBÚMINA SÉRICA

CALCIO IONIZADO SE MANTIENE ESTABLE

GANACIA PONDERAL DE PESO

Aumento promedio de 9 a 11 kg. 1er. Trimestre 1.5 Kg.

2do. Trimestre 4.5 a 5 Kg

3er. Trimestre

Buena Nutrición Desnutrición

Obesa

11 a 13peso 13 a 17 kg 7 a 11.5 Kg

PESO POR MES

1º al 4º mes 1350 Kg 4º al 5º mes 1700 Kg 5º al 6º mes 1700 Kg 6º al 7º mes 2500 Kg 7º al 8º mes 2000 Kg 9º mes 1700Kg

TOTAL 11 kg

3 500gm Feto 500gm Placenta 1000gm Útero 1500gm tejido adiposo materno 500ml liquido amniotico 1800 ml liquido insterticial

Talla normal

Bajo peso ganancia mínima de 13 kg Peso normal deben aumentar por lo

menos 12 kg sobrepeso y obesidad un mínimo de 7,5 kg.

Talla alta

Para estos casos se sugiere un incremento

Ponderal de:

7,5 -10,5 kg si la madre es obesa

10,5 -13,5 kg peso normal

13,5 kg peso bajo

La curva de ganancia de peso en el embarazo llamada de Rosso y Mardones (RM)

Pelo:

Durante embarazo entra en fase anágena

y se estimula su crecimiento.

Tras el parto, entra en fase telógena y se cae a las 4-6 semanas;

es un proceso autorreversible.

Retención de agua durante la gestación

Promedio de 6. 5 litros

3. 5 L feto + placenta + LA

3. 0 L Aumento de la volemia + útero + mamas

EDEMA Formación de fóveas en tobillos

y piernas con mayor frecuencia al término del día.

Puede alcanzar hasta 1 L . por

de la presión venosa debajo

del útero por oclusión parcial de la vena cava.

de presión coloidosmótica

favorece presencia de edema

a término

Temperatura Basal Coorporal

Cambios Oftalmológicos Hiperpigmentación progresiva del párpado Aumento LEVE del liquido extracélular :

- aumento moderado del edema corneal

- ( cristalino ) Miopía En ocasiones decremento de sensibilidad

corneal en 1er. Trimestre Presión intraocular tiende a disminuir en 2ª

mitad de gestación. Hemianopsia bitemporal leve en algunas

ÚTERO

Pera después globoso Casi esférico al final

del primer trimestre, después se hace

ovoide.

Tamaño: 30 cm X 25 cm x20 cm

Peso: 30 a 60 gr s/gestación

1100g c/gestación

Capacidad: 5000 ml

Crecimiento del útero

Al comienzo del embarazo por aumento en los niveles hormonales.

( hiperplasia e hipertrofia )

Después del 3er. Mes depende de la acción mecánica por el feto en crecimiento

( elongación hipertrófica de las células )

Contractilidad Contractilidad

Contracciones de Braxton Hicks (1872) Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de

intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de

gestación En las últimas 2 semanas: cada 10- 20 min Causan “falso trabajo de parto”

CÉRVIX

Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis, signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción Eversión glándulas y epitelio endocervicales Cilíndricas Se forma un tapón de moco para impedir entrada

de gérmenes, que se expulsa al inicio del parto

Vagina y vulva:  disminución del pH .

Glucógeno Lactobacillus acidophilus ac. Láctico pH pH ácido (3. 5)

descamación de las células vaginales modificación de las glándulas cervicales, que

conducen a la leucorrea fisiológica de la gestación.

Aumenta la vascularización y también la elasticidad, pudiendo producirse varices vulvares.

VAGINA Y PERINÉ Vascularización e hiperemia en piel y músculos de

periné y la vulva

Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo)

Engrosamiento de la mucosa vaginal, relajación de tejido conectivo e hipertrofia del músculo liso

Ovarios:

El cuerpo lúteo permanece hasta el tercer mes. No hay maduración folicular, algunos folículos

sufren atresia Producción de gran cantidad de precursores

estrógenicos , como la androstendiona, en los últimos meses.

Se transforman a estrógenos en la placenta.

Cuerpo lúteo:

Función máxima en las primeras 5- 7 semanas Progesterona

Relaxina: Remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de articulaciones periféricas

OVARIOS

Luteoma del embarazo

Tumor ovárico sólido

Exageración del cuerpo lúteo

Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%)

US masa sólida uni o bilateral con características

quísticas

Quistes tecalueinicos

Lesiones ováricas benignas

Hiperreación luteínica

Estimulación de un folículo

Vinculada con placenta grande, diabetes,isoinmunización de Ag D, embarazo múltiple, IRC, hipotiroidismo

RETENCIÓN DE AGUA

Representa más de la mitad del incremento de

peso corporal.

Asociada a una disminución de la osmolaridad

plasmática de 10 mOsm/ Kg.

Alteración del umbral para la sed y la secreción de vasopresina

RETENCIÓN DE AGUA DURANTE LA GESTACIÓN Representa más de la mitad del incremento de

peso corporal.

Asociada a una disminución de la osmolaridad plasmática de 10 mOsm/ Kg.

Alteración del umbral para la sed y la secreción de vasopresina

Metabolismo.

Aumento de las necesidades calóricas.

El embarazo consume un total de unas 80.000 Kcal,

lo que se consigue con unas 300 Kcal extras diarias.

Además, el metabolismo basal aumenta progresivamente

METABOLISMO DE PROTEÍNAS Los productos de la concepción son ricos en

proteínas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas)

casi la mitad del gestacional total Los restantes 500 g :

- Se agregan al útero y mamas

como proteínas contráctiles

- Sangre materna como

poteínas plasmáticas y Hb

Balance Nitrogenado positivo (conservado)

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

En la embarazada encontramos:

Hipoglicemia leve en ayuno

Hiperglicemia postprandial

Hiperinsulinemia

Resistencia períferica la insulina : Ante la ingestión de glucosa existe

hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón

Asegura un aporte posprandial sostenido de

glucosa al feto

Alteración del metabolismo glucídico:El embarazo es un periodo

potencialmente diabetógeno,

1.en el que coexiste un resistencia periférica a la insulina (que se cree inducida por los ácidos grasos liberados por el lactógeno placentario)

2.con un hiperinsulinismo por hiperplasia, hipertrofia e hipersecreción de las células beta de los islotes pancreáticos, que se atribuye a estrógenos, progesterona y el mismo lactógeno placentario. Esto permite un buen aporte de glucosa al feto, pero produce alteraciones rápidas en la glucemia materna, con cetosis acentuada en el ayuno. Por eso, se recomienda comer cada 3 horas alimentos no ricos en glucosa

Esto permite un buen aporte de glucosa al feto, pero produce alteraciones rápidas en la glucemia materna.

Con cetosis acentuada en el ayuno. Por eso, se recomienda :

comer cada 3 horas alimentos no ricos en glucosa

Resistencia periférica a la InsulinaAnte la ingestión de glucosa existe :

Hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón

Esto asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

A término acción de la insulina: 50- 70% < en mujeres no embarazadas

Progesterona y estrógenos pueden actuar como

mediadores Lactógeno placentario > lipólisis y

liberación de ac. grasos libres > resistencia

tisular a la insulina AYUNO: [ ] plasmática ác. grasos libres, TGL

y colesterol es mayor.

METABOLISMO DE LAS GRASASPromedio : Colesterol 245 ± 10mg/ dL LDL 148 ± 5mg/ dL HDL 59 ± 3mg/ Dl

Aumento en la movilización de lípidos: debido a la progesterona, estradiol y lactógeno placentario

Postparto de crecen

La lactancia acelera la tasa de decremento

Electrolitos:

aumenta la cantidad total de Na y K,

pero disminuye su concentración sérica, aunque su excreción permanece invariable.

Se postula que la progesterona compensa el

efecto de la aldosterona.

Equilibrio ácido- base y electrólitos:

La embarazada presenta una hiperventilación en comparación con la no embarazada

(alcalosis respiratoria)

Aumenta afinidad de la Hb materna por el O 2

(efecto Bohr)

Equilibrio ácido-base:

  la hiperventilación debería producir alcalosis respiratoria

pero se compensa parcialmente con un aumento en la excreción del HCO3

Por ello, hay una ligera elevación del pH, que modifica la saturación de la hemoglobina favoreciendo la respiración fetal

Aparato respiratorio

frecuencia respiratoria en 16 respiraciones/min. (respiración toráxica )

Estado de ligera hiperventilación: se debe a efecto hormonal en el centro respiratorio,

a cambios en la sensibilidad de los quimiorreceptores carotídeos

consigue evitar una sobreexposición del feto al CO2 y proporcionarle más O2. Implica una ligera alcalosis respiratoria

Disnea en 60% de gestantes.

Modificaciones durante el parto: se producen disnea, hiperventilación y

alcalosis respiratoria.

La disminución del volumen residual debe tenerse en cuenta en la inducción anestésica.

Otorrino

Hiperemia de mucosas (progesterona)

Epistaxis

Oclusión funcional del conducto de Eustaquio

Boca Gingivitis

Angiogranuloma (Épulis)

Caries

APARATO DIGESTIVO Gingivitis Saliva: mucina,

pH ácido, [fósforo] Ptialismo Pirosis peristaltismo

Colestasis intrahepática colesterol sérico y FA Provocan síntomas

similares a patologías

ESTÓMAGO

Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo)

(40- 80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica

INTESTINO

Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona lleva del

tiempo de tránsito. Aumento de la reabsorción de H2O y Na constipación (10- 30%)

Higado Estrógenos determinan un aumento del nivel

sérico de proteínas producidas por hígado.

- Fibrinógeno

- Factores de coagulación

- Ceruloplasmina

- Globulinas FA llega al doble durante el embarazo

(placenta) Colesterol y lípidos aumentados.

APARATO URINARIO

Polaquiuria al inicio y final del embarazo

Dilatación ureteral derecha

HIPÓFISIS

tamaño entre 30 -50%. hipófisis anterior por PRL. PRL 10 a 20 veces, por estímulo de

estrógenos en lactotrofos. GH (somatotrofina) desde el segundo

trimestre.

Hipófisis:

duplica su tamaño. Las hormonas se modifican según sigue:

-LH y FSH: están disminuidas por

retroalimentación negativa a cargo de los

esteroides luteales y placentarios.

      -GH: niveles normales

      - ACTH (adrenocorticotropina):

aumenta en 2 ó 3 veces durante el embarazo y alcanza niveles mayores durante el parto.

-        

TSH (tirotropina): permanece sin cambios, salvo una leve elevación en el 1er trimestre, por la acción tirotropa de la hCG (gonadotropina coriónica).

-  PRL (prolactina): está aumentada entre 10 y 20 veces, responde del grueso del aumento de la hipófisis, y su evolución postparto depende de la lactancia.

- Oxitocina: aumenta durante el embarazo, alcanza su máximo durante el parto.

Glándulas suprarrenales: una elevación del cortisol

( que la placenta transforma a cortisona)

y de la aldosterona, esta última por activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Suprarrenales Hipertrofia de la corteza.

Aumenta secreción de ALDOSTERONA en el 3er. Mes

.Aumenta cortisol (90 % inactivo )

El cortisol libre contribuye a una disminución de eosinófilos,hiperpigmentación,estrias

y alteración del metabolismo de carbohidratos

SISTEMA ENDOCRINO

TIROIDES: Hiperplasia adenomatosa

metabolismo basal aumenta

+15 a +20 en último trimestre

PARATIROIDES

SISTEMA NERVIOSO

* Insomnio, acentuación del sueño,

neuralgias, cefaleas, ciática, alteraciones de la memoria

* Trastornos vagotónicos como bradicardia, arritmias respiratorias, hipotensiones leves,diarreas, constipación etc.

Cambios Neurológicos

Sindrome de atrapamiento de nervios periféricos por mayor retención de liquidos estracelular o relajación de ligamentos.

óRGANOS DE LOS SENTIDOS

Fondo de ojo normal La presión intraocular disminuye por

aumento del flujo de salida del vítreo. Husos de Krukenberg: opacidades rojo

parduscas en la superficie posterior de la córnea.

Molestias con lentes de contacto... Edema de la CÓRNEA

OÍDO Disminución de la agudeza GUSTO Perturbaciones caprichosas de la

alimentación OLFATO Hiposmia Hipersensibilidad de rechazo para

ciertos olores TACTO Ligera disminución de la agudeza

• Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona.• Aumento de sensibilidad a la acción de

insulina a nivel periférico- Consecuencia: - Disminución de la glicemia de ayuno y

postprandial alejada

Primer Trimestre: