farmacologia clinica de los vasopresores e inotropicos

FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS VASOPRESORES E INOTROPICOS

KATHERINE CARVAJAL CANIZALES

RESIDENTE MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

SEPTIEMBRE 2015

AGENDA

GENERALIDADES

GENERALIDADES

J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.

J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.

GENERALIDADES

J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.

GENERALIDADES

V: Ventilation

I: Infusion

P: Pump

J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.

J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.

Rocha LL, Pessoa CMS, Corrêa TD, Pereira AJ, de Assunção MSC, Silva E. Current concepts on hemodynamic support and therapy in septic shock. Brazilian J Anesthesiol. 2015

METAS MACRO Y MICROCIRCULATORIAS

J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.

METAS MACRO Y MICROCIRCULATORIAS

J. Vincent. Clinical Reviews: Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726–34.

VASOPRESORES

CATECOLAMINAS

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056

NORADRENALINA

• Mayor neurotransmisor adrenérgico liberado a nivel posganglionar

• Agonista α 1 potente, en menor medida β1

• Vasoconstrictor e inotrópico. Efectos cronotrópicos mínimos

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)

NORADRENALINAESTRUCTURA QUIMICA

Catecol ( orto dihidroxibenceno)

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012;165(7)

NORADRENALINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS

http://www.drugs.com/monograph/norepinephrine-bitartrate.html

NORADRENALINA

pKa 8.55pKa 8.55

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056

INTERACCIONES

ADRENALINA

• Catecolamina endógena• Afinidad por β1 – β2 y α1 • Indicación shock anafiláctico

4-[(1R)-1-Hydroxy-2-(methylamino)ethyl]-1,2-benzenediol

http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html

ADRENALINA : ENANTIOMEROS

Piizzi G, Hardinger S. Stereochemistry : an introduction Stereochemistry of Tetrahedral  Carbons. 2002

Piizzi G, Hardinger S. Stereochemistry : an introduction Stereochemistry of Tetrahedral  Carbons. 2002

ADRENALINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS

http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html

ADRENALINA

Vida media 2 minVida media 2 min pKa 8.59pKa 8.59pKa 8.59pKa 8.59

http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056

ADRENALINA

CONTRAINDICACIONES

http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html

INTERACCIONES

ADRENALINAEFECTOS ADVERSOS

http://www.drugs.com/pro/adrenalin-injection.html

DOPAMINA

3,4 dihidroxifenietilamina Dopamina clorhidrato

http://www.drugbank.ca/drugs/DB00988

DOPAMINA

DOPAMINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS

http://www.drugbank.ca/drugs/DB00988

Vida media 2 minVida media 2 min pKa 8.93pKa 8.93pKa 8.93pKa 8.93

DOPAMINA

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

DOPAMINAEFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

http://www.drugs.com/monograph/dopamine-hydrochloride.html

INTERACCIONES

POLIMORFISMO ADRENORRECEPTORES

Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014

Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014

+ Arg389

Ahles A, Engelhardt S. Polymorphic Variants of Adrenoceptors: Pharmacology, Physiology, and Role in Disease. Pharmacol Rev. 2014

VASOPRESINA

Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2005

VASOPRESINA

• Nonapéptido

• 2 puentes disulfuro entre 2 cisteína

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056

Goodman, Gilman. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica. 2007.

VASOPRESINAMECANISMOS DE ACCIÓN

Receptores V1Receptores V1Modulación de canales de KATP

Modulación ONPotenciación actividad

catecolaminas

Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2005

Goodman, Gilman. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica. 2007.

VASOPRESINA

Christopher B. Overgaard, and Vladimír Džavík Circulation. 2008;118:1047-1056

VASOPRESINAASPECTOS FARMACOCINÉTICOS

http://www.drugbank.ca/drugs/DB00067

VASOPRESINAEFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

http://www.drugbank.ca/drugs/DB00067

VASOPRESINA INTERACCIONES

• No diferencia en la mortalidad al ser comparada con la NA en shock séptico.– 52,5% vs. 48,5% (IC: 0.97 – 1.12 p=0.1).

• Mayor incidencia de arritmias en el grupo de dopamina.

N Engl J Med 2010;362:779-89

Chest 2003;123;1266-1275

• Bajas dosis de Dopa no mejoran la función renal por el contrario empeora la circulación esplácnica, función endocrina y el sistema inmune; y atenúa el esfuerzo ventilatorio. – Dósis baja es impredecible en pacientes de UCI “Invalida”

– Incemento de la actividad de renina plasmática Vasoconst Art Aferente.

– Taquifilaxia del efecto (2h)

– Incrementa el trabajo tubular.

INOTRÓPICOS

DOBUTAMINA

• Catecolamina sintética. Mezcla racémica• Las sustituciones del grupo metilo confieren resistencia a metabolismo por

la MAO• Las interacciones fármaco-receptor están también influenciadas por

polimorfismos de los receptores adrenérgicos• Afinidad por B1 y B2 . A dosis más altas efecto α1

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

DOBUTAMINAAgonista β1 y antagonista α 1

Agonista α 1

DOBUTAMINA

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

DOBUTAMINA

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

Metabolizado por la COMT a 3-O-metildobutaminaMetabolizado por la COMT a 3-O-metildobutaminapKa 9.27pKa 9.27

DOBUTAMINA

EFECTOS ADVERSOS Taquicardia, aumento del

VO2, Taquifilaxia.

Taquiarrítmias, temblor , hipotensión.

CONTRAINDICACIONES

• Estenosis aórtica

• Relativa: Arritmias

• Hipersensibilidad a los simpaticomiméticos

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

INTERACCIONES

INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

INHIBIDOR DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE

αβ

GTP

γEstimula la

actividad de la adenil ciclasa

Activación de la proteína G

ATP

AMPc

PKA

Calcio

ATPasa

Retículo sarcoplásmico

Complejo actina miosina

Canal de calcio dependiente de

voltaje tipo L

Receptor β

5´ AMP

PDE

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III: MILRINONE

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

pKa 4.82 – 7. 54pKa 4.82 – 7. 54

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III: EFECTOS ADVERSOS

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

INTERACCIONES

LEVOSIMENDAN

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN: METABOLISMO

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

LEVOSIMENDAN

pKa 4.9 -10.5pKa 4.9 -10.5

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

LEVOSIMENDAN

EFECTOS ADVERSOS Hipotensión

Taquicardia

Cefalea, hipocalcemia, naúseas, mareo.

CONTRAINDICACIONES • Hipotensión severa • Obstrucción mecánica que afecte

el llenado ventricular, el flujo de salida o ambos.

• Deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 ml/minuto) y deterioro hepático severo.

• Historia de torsade de pointes

Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol. 2012

GRACIAS …….