exhalationsnarkotica oder operationsschlafmittel?

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2. Bei der tachykardischen Form der Arhythmia perpetua 1M3t s ich aus der B e r e c h n u n g de r H~uf igke i t des V o r k o m m e n s d e r e inze lnen ze i t l i chen Pu l s l~ngen im E K G . (wobei U n t e r - sch iede bis zu o,o9 S e k u n d e n n i c h t be r f i cks ich t ig t werden) e n t n e h m e n , dab sich d i e v e r s c h i e d e n e n Pu l s l~ngen zu e inem st~irkeren oder ger inge t e n Grade u m e inen b e s t i m m t e n do- m i n i e r e n d e n R h y t h m n s g rupp ie ren . D a b e i betr~igt in me inen U n t e r s u c h u n g e n die S t r e n u n g s b r e i t e o 3 9 - - o , 5 9 " .

3. Bei de r bradykardischen Form der Arhythmia Terpetua i s t ein d o m i n i e r e n d e r R h y t h m u s we l t weniger deu t l i eh zu e rkennen . Die v o r k o m m e n d e n Pu l s l~ngen g rupp ie r en s ich m e h r oder weniger ausgep r~g t u m ve r s ch i edene b e s t i m m t e L~ngen, d. h. es s ind m e h r e r e d o m i n i e r e n d e R h y t h m e n vor- h a n d e n . D a b e i i s t die S t r e u u n g s b r e i t e a t ler v o r k o m m e n d e r Pu l s l~ngen ganz b e d e u t e n d gr6Ber. Sie b e t r ~ g t in m e i n e n U n t e r s u c h u n g e n o ,69 - - 1,29".

4~ D u t c h Digitalisbehandlung werden (vgl. WENCKXBACH) die g le ichen V e r ~ n d e r u n g e n he rvorge ru fen , wie sie soeben bei der b r a d y k a r d i s c h e n F o r m der A r h y t h m i a p e r p e t u a e r w ~ h n t wurden .

5. N a c h de r I n j e k t i o n v o n I m g Atropin sul]. n a h m die S t r e u u n g s b r e i t e bei 2 K r a n k e n i m Laufe der n ~ c h s t e n S tun - den zu.

6. J e gr6Ber die St reuungsbre i~e , u m so wei te r e n t f e r n e n sich die Verh~ l tn i s se y o n der Norm, u m so ausgepr~g te r i s t der Grad der A r h y t h m i e , u m so u n d e u f i i c h e r wi rd die ]s k e n n u n g eines d o m i n i e r e n d e n R h y t h m u s und es e n t s t e h t die Ne igung z u m A u f t r e t e n m e h r e r e r d o m i n i e r e n d e r R h y t h m e n . U m g e k e h r t b e s t e h t bei k le iner S t r e u u n g s b r e i t e die Ne igung zu e inem e inze lnen d o m i n i e r e n d e n R h y t h m u s . Die Streu- ungsbreite ist demnaeh ein Gradmesser ]i~r die Sehwere der St6rung, ]i~r den Grad der vorhandenen Arhythmie.

Man k6nnte sich die Vorstellung machen, dab bei den Arhyth- mien mit ausgedehnter Streuungsbrei te und mehreren dominieren- den Rhy thmen mehrere Orte der Reizbildung anftreten, wobei solche Orte, die sich dem Sinus n~hern, zu dem raschen Rhythmus , soIche Orte, die mehr naeh der Kammer zu gelegen sind, den lang- sameren Rhy thmus hervorrufen. Trifft das zu, so w~re man in der Lage, aus der Anzahl der dominierenden Rhy thmen au f die Anzahl der Orte zu schlieBen, yon denen aus Reizbildung und Erregung ausgehen.

F u r bei bes t immten Krankheitszust~nden, z. t3. einzelnen FMlen yon Basedow (E. MOSLER) kommen mehr als zwei benachbarte , genau gleich lange Pulse vor. Meine Ausmessungen gehen nu t bis zur zweiten und nicht, wie bei MOgLER, bis zur dr i t ten Dezimale. Ich kann daher keine durch~us zutreffenden Vergleiche anstellen. Immerhin 5~llt es mir bei der Durchsicht der Protokolle auf, dab merkwi{r-digerweise bei einzelnen, besonders bei tachykardischen F~llen yon Arhy thmia perpetua mehr als zwei benachbar te gleieh oder fast gleich lange Pulse (bis zu ffln5) angetroffen werden (vgl. Bemerkungen zur Tabelle 2, Fall 9)-

Bei Arhy thmia perp. lassen sich nicht ohne weiteres aus dem VerhMten der Pulsfrequenz R~ckschlfisse au5 das Verhal ten der tterzfrec!uenz ziehen, denn die Differenz zwischen Pnls- nnd Herz- rhythmus , das Pulsdefizit, kann hier sehr hohe W-erte (LnNDS- GAARD, Klin. Wochenschr. 1922, S. 461, 5indet Unterschiede bis zu 82 Pulsen pro Min.) erreichen,

L i t e r a t u r : W~NCKE~aCH, Die unregelm~Gige Herztgtig- keit usw. -- vo~ t ~ O M B E R G , Lehrbuch der Herzkrankheiten. -- voN KR~nL, Die Erkrankung des tlerzmuskels. Nothnagels spez. Path. ~5, 55. !9 ~ - - V I I ~ R O R D T , Die Lehre vom Arterienpuls. Braunschweig i885. -- yon D ~ MICHEL, Dtsch. Arch. f. klin. Med. 49, 36o. 1892. -- Ilt~sxz~, Dtsch. Arch. f. klin. Med. 54, 229. I895. -- J~NOWSKL Dtsch. Arch. 5. klin. Med. 9 x, 24o. I9o7 �9 -- E. MosLem, Ztsehr. 5. Min. Med. 75, K. 5 u. 6; Klin. Wochenschr. I925, Nr. 47. -- F. K~*vs, R. G o z D s c ~ I ~ und S. S~ZLm, Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 53, 243. 19:6. -- GEm~L, Mfinch. med. Wochenschr. I911, Nr. 25. - - I ~ A U F , Wien. Arch. 5. inn. Med. 5, 567. I923.

EXHALATIONSNARKOTICA ODER OPERATIONS- SCHLAFMITTEL ?

Von Prof . S. L o E w ~ ,

Direktor des P'harmakolpgischen Universit~its-Instituts zu Dorpat.

Bei j eder E i n v e r l M b u n g eines zu r e s o r p t i ve r W i r k u n g b e s t i m m t e n Arzne imi t t e I s erf01g~ ein Ans t ieg der Konzen-

24. SEPTEMBER I927

tration dieses Arzneimittels in den K6rpers~ften, ehe die K o n z e n t r a t i o n i h r en Gipfel e r r e i ch t ha t , und yon d e m Gipfel sp~ te rh in w iede rum ein Abfa l l der K o n z e n t r a t i o n h is auf o m i t d e m A b k l i n g e n des p h a r m a k o l o g i s c h e n E i n w i r k u n g s p r o - zesses. Der G e s a m t a b l a u f e iner so lchen K o n z e n t r a t i o n s - s c h w a n k u n g in den K6rpe r s~ f t en e n t s p r i c h t aIso d e m Bi ld einer , ,Konzentrat ionswelle" m i t e inem , ,Anf lu tungs-" u n d e inem ,,Abebbungs"schenkel. Zwischen be iden S c h e n k e l n b e f i n d e t sich, in wechse lnder G e s t a l t u n g je n a c h de r A r t des Mi t te l s u n d seiner Zufuhr , der spi tze oder abge f l ach t e Konzentrations- gipfel. Diese se ibs tve r s t~nd l i chen G r u n d t a t s a c h e n fiber die K o n z e n t r a t i o n s s c h w a n k u n g eines e inve r l e ib t en Arzne imi t t e l s werden v o n b e s o n d e r e r B e d e u t u n g in a l len den F~llen, in welchen die W i r k u n g s s t ~ r k e des a n g e w a n d t e n Arzne imi t t e l s eine e infache F u n k f i o n seiner K o n z e n t r a t i o n in den K6rpe r - s~f ten ist. Das is t b e k a n n t l i c h n i c h t bei a l len A r z n e i m i t t e l n so [es b r a u c h t n u r a n die Po t en t i a lg i f t e STR~UBS oder an die ,,(c x t ) " - F o r m e l HABERS fiir die Reizgase e r i n n e r t zu werden] , abe r gerade ffir die ,,indiMerenten Narlcotica" gilt , d ab in dieser ganzen p h a r m a k o l o g i s c h e n G r u p p e y o n rever - s iblen , ,Gle ichgewichts -" bzw. , , K o n z e n t r a t i o n s " g i f t e n die Wirkungsst~rke ausschl ieBl ich yon der ]eweils im GesamtsdiJte- strom herrschenden Pharma]conlconzentration abhdngig ist. D a h e r is t ja b e k a n n t l i c h entseheidend fi~r den Aus/all der pharmalco- logisehen Wirkung eines ]eden Narkoticums H6he und Gestalt des zustande gebrachten Konzentrationsg@]els. Von i h m wird die d u t c h ein Schlafmittel erzeugte Schla]tie# in gleicher Weise b e h e r r s c h t wie die Narkosetie]e, die m i t d e m Operations- narkoticum herbe ige f i ih r t we rden soll. U n d das A u n d O der Aufgabe , die d e m N a r k o t i s e u r geste l l t ist, i s t die Regelung der, die Nar]cosentie]e beherrschenden G@Jellconzentration seines Narkosemittels.

Die Steuermannsau]gabe, die dem Narkotisenr obliegt, ist des- wegen yon so groBer Wichtigkeit, weil die 0perations,,tiefe", deren ,,Knrs" er ,,einhalten" muG, so nahe an den Klippen einer lebens- wichtige Zentren bedrohenden L~hmung vorbeiffihrt. Von den beiden, einander entgegengesetzten Drehriehtungen des Narkose- steuers dient die eine der Aufrechterhal tung der ausreichenden Narkosentie~e, dami t der Narkosenkurs nicht auf die Sandb~nke einer mit Exzitat ion, Spannreaktion oder gar Schmerzreaktion einhergehendeu Narkosenver]lachung abschweift, die andere der Vermeidung jener lebenbedrohenden Abschweifung in narkotische Uberkonzentrationen. Jene Bewegung des Steuers t~tigt die An- flutung, diese die Abebbung. Und was ein Hypnotieum so ein- schneidend yon einem Operationsnareotikum unterscheidet, ist, dab bei diesem Anflutung und Abebbung durch ldeinste Hebel- bewegungen in ktirzester Frist in Aktion gesetzt, also der Kurs einer ganz bestimmten konstanten G@]elkonzentratlon unter geri.ngstern Steuerungsau]wand eingehalten werden Icann.

Ffir diesen Zweck i s t es zun~chs t no twend ig , dab der Anflutungsvorgang sich er forder l ichenfa l l s m6g l i chs t schnel I absp ie len k a n n . D a r a u f legt der Chi rurg ffir den Z e i t r a u m des A n f i u t n n g s s c h e n k e l s der K o n z e n t r a t i o n s w e l l e aus e inem m e h r XuBerlichen G r u n d e ganz b e s o n d e r e n W e r t ; er wfinscht , dab der zu Narko t i s i e r ende m6glichst schnell operationsrei/ wird. D a r u m l e u c h t e t i h m der Vorsch lag eines d a m p f f S r m i g e n der Einatmungslu]t beimengbaren und dutch die grofle Lungen- ober]Iiiehe uni~bertre]]lich sehnell in die Blutbahn einstr6me~den N~rko t i cums g a n z - b e s o n d e r s ein, d a r u m a u c h v e r w e n d e t er m i t b e s o n d e r e m Ver s t~ndn i s u n d b e s o n d e r e r Ne igung f l i t de ra r t ige O p e r a t i o n s n a r k o t i c a den T e r m i n u s ,,Inhalations- narkoticum". Die genania ten Vorz/ige eines I n h a l a t i o n s - n a r k o t i k u m s t i aben abe r eine we i t aus gr6Bere B e d e u t u n g als fill: den e r s ten Z e i t r a n m der E i n l e i t u n g der N a r k o s e w~ilzrend des t o lgenden Ze i t r aums , in we lchem die Gip/elh6he m i t d e m Wirkungse r fo lg der Opera t ions re i% Iconstant anfreet~t- erhalten Werden muB..

Das wird dutch die einfache l~)berlegung klar, dab ein steil ansteigender Anflutungsschenkel tier Konzentrationswelle, also der dem Chirurgen aus Grflnden der Zeitersparnis so willkommene schnelle E in t r i t t der Operationsreife aueh mit andere.n Mitteln als denen der I~halation. ebenso leicht, ~a noeh leichter erreicht werden kann. Die Zufuhr des Inhalat ionsnarkot icums Ather auf dem yon den Inhalat ionsorganen welt abgelegenen V~%ge der rectale~ )%ther- O1-Narkose, also die. Anflutung des Narkoticums yon der aus- gedehnten Rectalschleim-haut s tar t yon der Alveolaroberfl~che her

24. S E P T E M B E R 1927 K L I N I S C H E W O C t - I E N S C H

leistet Nhnliches. Grunds~tzlich wfirde auch, wenn sie durchffihrbar w~re, die subcutane Zufuhr des Narkoticums schnelle Anflutung zuwege bringen, uild noch unfibertrefflicher als die Zufuhr per inhalat ionem ist die uilmittelbare Eihffihrung des passend ver- di innten Narkot icums in die Blutbahn selber, wobei gegebenenfaIls im Zei traum weniger Sekunden mit steilstem Ailstiegswinkel der gesamte Ailflutuilgsvorgang bewerkstelligt und der Konzen- trationsgipfel erreicht sein kann. Uild in allen dieseil FNlen ist es ganz einerlei, ob das benutzte Narkot icum inhalierbar und fliichtig, oder ob es yon hohem Siede- bzw. Schmelzpuilkt, also vom Charakter eiiles Hypnot icums ist (unter der einzigen Voraus- setzung hinreichender Wasserl6slichkeit).

Die t 3 e d e u t n n g der I n h a l i e r b a r k e i t l iegt also v o r a l l em in de r l e i ch t en t : I a n d h a b u n g des A n f l u t u n g s s t e u e r s w ~ h r e n d de r be re i t s in r o l l e r F a h r t be f ind l i chen Narkose . Hie r i s t n u n abe r die 2Exhal ierbarkei t des ,,Inhalationsnarkoticums" yon n i c h t ger ingerer Wich t igke i t . D e n n zur S t e u e r u n g auf dem} N u t s de r Vo l lna rkose is t aul3er d e m le ich t fo lgenden A n f l u t u n g s s t e u e r a u e h die B e t ~ t i g u n g de r Gegensteuerbe- wegung, die Hantie~ung des Abhebens en t sche idend . Dari~ber hlnaus bildet aber die 2Exhalation eines fli~chtigen Narkoticums ganz ohne Ansehung des Zu]i~hrungsweges eine uni~bertre]]liche Methode zur 2Erzielung schnellster Abebbung der Narkose- ]conzentration, wenn der terminale Abebbungsschenkel erreicht ist. D e n n als Frozesse der A b e b b u n g , d . h . V e r m i n d e r u n g de r be s t ehe l l den A r z n e i k o n z e n t r a t i o n in den K6rpers~f ten , kom- m e n die 3 fo lgenden in B e t r a c h t : i . ZerstSrung i n n e r h M b des Organ i smus , 2. Ablenkung des P h a r m a k o n s aus d e m S~fte- s t r o m auf ein Nebengleis , 3. Ausscheidung. U n t e r den Aus- s che idungsprozessen w i e d e r u m s t e h e n in W e t t b e w e r b : Aus- s c h e i d u n g a) d u t c h die Niere, b) d u r e h den D a r m , c) d u t c h Speichel , SehweiB usw. u n d d) d u t c h die Lungenobe r f l~che . U n d es k a n n k e i n e n A u g e n b l i c k zwei ie lha f t sein, daB, w e n n de r Aussche idungs w eg d u t c h die L u n g e i i b e r h a u p t ffir das be t r e f f ende A r z n e i m i t t e l l e i ch t genug b e s c h r e i t b a r ist, diese A r t der A u s s c h e i d u n g u n d d a m i t diese Methode der Abebbung an Schnelligkeit dutch keine der i~brigen Abebbungsmethoden auch nu t anndhe~nd erreicht werden kann.

Die Bezeichnung ,,2Exhalationsnarkoticumi'* Icennzeichnet also viel wesentlichere 2Eigenscha/ten dieser Untergruppe der Operationsnarkotica, als die sonst gangbare Benenn~gsweise ,,Inhalationsnarkoticum ".

Die B e r e c h t i g u n g , die A b e b b u n g s f r a g e so wich t ig zu n e h m e n , k o n n t e als e rwiesen b e t r a c h t e t werden d u r c h die l ange Zei t- spanne , in welcher die t e c h n i s c h e Hegemonie der fl~chtigen Narkotica au f d e m Gebie te de r O p e r a t i o n s n a r k o s e unein- gesehr5nkt war. Sie is t g e k e n n z e i c h n e t d u r c h Ch lo ro fo rm u n d Ather , die als l e ich t de r E i n a t m u n g s l u f t b e i m e n g b a r e Tr~ger cker Narkosewi rku l lg im Ope ra t i ons saa l so lange abso lu t i s t i s ch das Zep te r I f ihr ten, u n d d u r c h die Narkosegase, als de ren Ver- t r e t e r das Bes t r eben , n o c h bessere Ill- bzw. E x h a l a t i o n s - n a r k o t i c a zu schaffen, vo r a l l em A t h y l e n u n d Ace ty l en ( , ,Narcy len" ) einff ihr te , die sich sei t e t l i chen J a h r e n ein a u c h h e u t e n o c h w a c h s e n d e s A n w e n d u n g s f e l d e robern . E r s t ill d en a l l e r l e t z t en _Jahre~/ schd in t n u n jenes gleiche Bedfi r fnis n a c h e iner Ve rbes s e r ung d e r o p e r a t i v e n N a r k o s e v e r f a h r e n die E x h a l a t i o n s l l a r k o t i c a aus dem Fe lde sch lagen zu' wollen. Diese G e g n e r s c h a f t i s t der I n h a l a t i o n s n a r k o s e in 2 n e u e n T y p e n de r O p e r a t i o n s n a r k o s e e r s t a n d e n , Ms welche wir die , ,Somnife~"- u n d die , ,Avertin"narkose n e n n e n k 6 n n e n .

l~eide G r u p p e n kennze ich l l e t die Verwendung einJacher, h 6 c h s t e n s dutch hinreichende WasserlSsliehkeit herausgehobener niehtfl~ehtiger Schla]mittd ffir die Zwecke des Operations- narkotiseurs. ~ e i m Somni fe l l t ypus geh6ren die v e r w e n d e t e n S c h l a f m i t t e l d u r c h g e h e n d der B a r b i t u r s ~ u r e g r u p p e all, u n d sie werden ill w~Briger LSsung in e iner Dosis in die Vene e ingespr i t z t , die unge f~h r den N a r k o s e g r a d de r Opera t ions - reife h e r v o r z u r u f e n ve r m ag .

I m Somnifen ist sehleehthin die DiXthylbarbiturs~ure selbst, also das gute alte Schlafmittel Veronal, dutch I-Ierstelluilg einer L6suilgsverbindung hinreicheild wasserl6slich gemacht. Im ,,Periloctoil", dem Ileuesteus empfohleilen Yertreter des gleichen Typus, ist an die Stelle des Veronals eine etwas anders substi tuierte abet gruildsXtzlich gleiehartige Dialkylbarbiturs~ure getreteil. * I eh benutze daher diese Bezeiehnu~g,,Exhalatio~snarkotieum", darinW, t t E U B N E R folgend, yon dem sie s tammt, seit langem im U~terrieht.

Klinische Woehenschrift, 6. Jahrg.

R I F T . 6. J A H R G A N G . N r . 39 1849

Der zwei te T y p u s dieser n e u e n O p e r a t i o n s n a r k o t i c a u n t e r s c h e i d e t s ich ill se inem b i she r e inzigen Ver t r e t e r , d e m ,,Avertin" ( F a b r i k b e z e i c h n u n g : , ,E IO7" ) im G r u n d e n u r da~ d u t c h v o m Somni f en typus , d a b h ie r die w~grige L 6 s u n g r ec t a l s t a t t i n t r a v e n 6 s zugef i ih r t wird.

Das Avertii1 ist ein bromierter Athylalkohol mi t einem merklic]a fiber Zimmertemperatur liegenden Schmelz- und einem ent- sprechend vim h6her liegenden Siedepunkt. Schon der 2~thyl- alkohol selbst ist bekannt l ieh nu t zum geringsten Teil durch die Lunge ausscheidbar, der ]3romgehalt des Avertiils setzt die Flfieh- tigkeit -- uild Zerst6rbarkeit -- noch weiter herab; Ilnd so ist das Avert in yon vorillhereiil dem Trichlorpropylalkohol ,,Isopral"

- - den man auctl einst ffir ~hilliche Zwecke eiilzuffihren versucht ha t -- oder dem Chloralhydrat vim ngher zu stellen als etwa dem Chloroform oder auch nur dem recht weilig flfldhtigen Bromo- form. Das Avert in ist also gleiehfalls Ilur eii1 Hypnotieum , genau wie die Ileueu Operationsschla/mittel der Veronalgruppe. Eine gewisse Eigenart zeigt es h6chstens darin, dab mail auch mit diesem Mittel, etwa wie bei der reetalen J~ther-O1-Narkose, eine hiilreichend schnelle Ailflutuilg yon der Rectalschleimhaut aus er- zielen kailn, um biilnen 15 Miiluten die Konzeil tration in den K6rpers~ften dem Konzeiltrationsgipfel bereits ausreichend nahe zu fiilden.

DaB diese n e u e n O p e r a t i o n s n a r k o t i c a in W i r k l i c h k e i t SehlaJmittel siild, ze igt s ich n u n a u c h dar in , d a b sie n e b e n a l lem G e n a n n t e n a u c h die b e s o n d e r e n Wirkungsqualitdten bes i tzen , die ein gutes Sch l a fmi t t e l ausze ichnen . A u c h n a c h der A u s w a h l seiller ce reb ra l en A n g r i f f s p u n k t e l~Bt sich n~ml ich ein ech tes Schlafmittel yon e inem O p e r a t i o l l s n a r k o t i e u m un te r sche iden .

Das ist in sehr bemerkeilswerten Uiltersuchungen vor allem der Wiener Pharmakologenschule (E. P. PICK uild Mitarbeiter) gerade in jiingster Zeit gezeigt worden. Die Wiener Forscher ver- mochteil im Tierversuch die Unterschiede zwischen" v0rwiegeilden Groflhirnnarkotica und Narkotica mit einer Pr~dilektion fiir den Hirnstamm deutlich zu machen, und erwartuilgsgem~B verrieten auch gerade die einfachen und bew~hrten Schlafmittel eine be- sondere ]3evorzugung der GroBhirilfunkti0nen. Eine Operations- narkose gait nun bisher Ilicht als befriedigend, wenn Ilicht aufier den Groflhirn/unktionen des BewuBtseiils und der Schmerzperzeption auch tie/er Iiegende Hirn/unktionen, so die Iflr uilterbewuBte Ab- wehrbewegung, ffir die unbewul3ten ,,pseudo-affektiveil" Schmerz- i~ul3eruilgen und die f~lr das ,,Spailnen" verantwort l ichen Zentren ausgeschaltet waren. Das ,,E lO7" ist bisher yon den Wiener Forschern Ilocla Ilicht im Lichte ihrer Eiltdeckungeil geprtift; aber ich selbst verfflge fiber eigene, freilich wenige Gelegeilheitsbeobach- tungen am Menscheil. In diesen uild auch Ilach den mir vor- liegeilden t~erichteil t r i t t die Groflhirnpr~dilektion des neuen Operationsschlafmittels bei seiner klinischen Verwenduilg aufs sch6nste zutage: Bewul3tsein, bewul3te SchmerzperZeption und Schmerzeriiiileruilg siild erfolgreich ausge16scht -- aueh bei den- ~enigen Avertin-Narkotisierten, die dem Lalen-Beobachter w~hrend der Operation den Eindruck eines in der Vornarkosenzeit geschundenen, mit hefligsten A bwehrbewegungen, Spannungen und SchmerzSuflerungen reagierenden, aufgeschnallten Operatlonsop]ers erwecken, also hock lgngst nicht in Hirnstamm-Narkose Iiegen!

Alle diese n e u e r e n , ,Ope ra t i ons sch l a fmi t t e l " h a b e n n u n t a t s ~ c h l i c h - - zum Tell sogar schon r e c h t ausgedeh l l t e -- V e r w e n d u n g zur O p e r a t i o n s n a r k o s e u n d ch i ru rg i sche An- h ~ n g e r geful lden, die i h n e n nachdr f i ck l i chs t das W o r t reden*. A u c h die P h a r m a k o l o g i e h a t s ich d a h e r m i t d iesen n e u a r t i g e n V e r b e s s e r u n g s v e r s u c h e n de r O p e r a t i o n s n a r k o s e ause inande r - zusetzen. Sie wird, n a c h d e m Vorausgesch ick ten , zu d iesem Zweck a m e in f achs t en vorgehen , i n d e m sie f ragt , wie sich d e n n A n f l u t u n g u n d A b e b b u n g bei den n e u e n N a r k o s e v e r f a h r e n absp ie len u n d wie m i t i h n e n der Kur s der Vol lna rkose ge- s t eue r t we rden kanl l ,

Die stei le Ges t a l t des An/l~ttungssehenkels wird dabe i u m so weniger be s t echen ; als sie sich, z u m a l in de r Somni fen- g ruppe , ausschliefilich als ein Ergebnis der Zu]i~hrungsweise, nicht aIs eine besondere Eigenart des Mittels selber erweist . Dasse tbe Verona l , das -- in t rave l l6s ~ als Somni fen den Ch i ru rgen d u t c h den schne l len E i n t r i t t des N a r k o s e z u s t a n d e s f iber rascht , i s t - - per os - - als vergleichsweise l a n g s a m s c h l a t b r i n g e n d e s H y p n o t i c u m b e k a n n t , d e m d u r c h heil3es

Dem Avertin freilich, das mit besonders warmen EmpfeMtmgen in die Welt (der Faeh- uad Tageszeitungen) trat, i st doch inzwische~ bereits auf der letzten Tagung der Deutsehen Chirurgen eine erdrfiekende Gegnerschar erstandem

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Getr~tnk u. dgl. nu t unvo l lkommen zu gr6gerer Wirkungs- geschwindigkei t verholfen werden kann.

Die Abebbung der neuen Narkosemi t te l nach AbschluG der Operat ion verl~nft , da ihnen der Weg der Exha l a t i on verschlossen ist, erwartungsgem~13 sehr flach und langsam. Die kl inischen Ber ich te dri icken das so aus, dab dem Pa t i en ten die W o h l t a t eines viele S iunden w~hrenden Naehsehlafes ge- wghrleis te t set, die ihn fiber viele unangenehmen postopera- t iven Znst~tnde und fiber den Nachschmerz mi t sanf tem Flfigel hinwegtrage. Dieser Nachschlaf l~Gt sich aber noch genauer bewerten. Es hande l t sich ja durchgehends um ein- fache nichtf tf ichtige Schlafmit tel . Dan~ dem einjachen Gesetz der Konzentrationsabhi~ngiglceit der Wirlcungsstdirlce eines ]eden Narkotieums is$ nun ]iir die als Operationsrei]e imponierende Narkosentie]e eine bedeutend hOhere Konzentration im Sd/te- strom er]orderlich als fi~r die Erleichterung des gest6rten Naeht- schlafes, der die Sehla/dosen dienen. IV[an bedar f also w~hrend der ganzen Opera t ionsdauer ether Konzen t ra t ion im S~fte- s trom, die e twa der jenigen ether recht schweren und nu t knapp unter tSdl ichen Sehlafmi t te lverg i f tung entsprieht . Haupts~chl ich aus Suicidf~llen ist bekannt , dab nach ein- mal iger peroraler Aufnahme solch hoher Schla /mi t te ldosen der operat ionssehlafghnl iche Vergi f tungszus tand tagelang anh~lt . Wenn er in solchem Fal le dem Pa t i en t en auch fiber manche Sorgen hinweghilf t , so wird ein derar t iger Vergif tungsschlaf doch v o m Arzt (sogar auch v o m Psychiater) nicht m i t un- eingeschriz'nlcter Bil l igung begrfiBt; m a n versucht ihn sogar mi t alien lV[ittetn abzuktirzen mad den Selbs tm6rder in das 13ewn13tsein zurfickzurufen, dem er m i t Hilfe des Narko t i cums entf l iehen wollte. Und zwar sucht man die Abebbnng dieser verg i f tenden Schla fmi t te ikonzent ra t ion deswegen zu be- schleurtigen, well bet einem so lctngen Sehla/ zahlreiehe an/ die Dauer nicht unwichtige kSrperliche Funktionen benaeh- teiligt werden, yon denen hier nur die Nahrungsau]nahme, die Atmung, der Kreislau] und die Temperaturregulier~tng erw~hnt seien.

W e n n somi t die schnelte Anf lu tung nu t durch ein beson- deres Zuff ihrungsverfahren ermSglicht ist, das n icht wie die inhalator ische Zufuhr beliebig of t im Gang der Narkose wiederbe tg t ig t werden kann, und wenn die Abebbung so nnbeeinfluBbar langsam verlauft , so ist jegliche Steuerung auf dem Narkosegipfel nnmSglich.

Welehe Fo lgerungen ergeben sich daraus ffir die Pha rma- ko!ogie? Wege und Ziele dieser j i ingsten Nenerungsversuche auf dem Narkosegebie te belehren fiber folgendes:

I. Der -- vorlgufige -- Erfolg der neuen Mitre1 beruh t vor al lem auf der schnellen , ,Anf lu tung" . Die Anhgnger der neuen Verfahren sind aiso s tark bee indruckt davon, dab sie die neuen Mit te l aller Umst4ndliehkeiten au/ dem Wege veto Kranlcenbett zum Operationstiseh, aller Langweilig- keiten i,m Narkosebeginn (bis es ,,endlieh soweit ist" und die Exz i t a t ion f iberwunden ist) mi t e inem Schlage entheben. Es bes teh t also beim Chirurgen ein bisher zu wenig beach- te tes Bedfirfnis nach schnell anf lu tbaren Narkosemi t t e ln oder -verfahren. DaB er zur Erre ichung dieses Zieles gerade die vor l iegenden neuen Sehlajmittel benutzt , erweist sich ais Irrw-eg. Denn er verkennt , dal3 diesen Vortei l auch bei den neuen Opera t ionshypnot ica nur das Zu/i~hrungs- ver/ahren bringt, und vergi[3t, daG ihm die rectale Ather-01-, die in t ravenSse ~ the r - oder Chloroformnarkose oder andere passende Appl ika t ion al ter bew~hr ter Exha la t ionsna rko t i ca den gleichen Voriei l bietet .

~. Die lange Dauer der Abebbung is t offenbar nicht Ziel der neuen Narkoseversuche. Man sucht sich mi t ihr abzu- l inden (,,wohltXtiger Nachschla f" ) ; allein als eigentl iches Ziel wird doch das n ichtexhal ierbare und dennoeh schnell abebbende Opera t ionsnarko t icum anerkannt . So wird z. B. ffir Pe rnok ton wie ffir Aver t in ,,schnelle Zers t6rbarke i t " her- vorgehoben. Die Ta t sachen erweisen, dab weder die vor- gebliche Oxydierbarke i t , noch eine andere Zerst6rungs- oder Ausscheidungseinr ichtung die neueren Operat ionsschlaf- mi t t e l so schnell abebben l ~ t wie ein t~xhalat ionsnarkot icum, - - so wenig der Nthyla lkohol bet all seiner bekann ten Sehnell- ve rbrennbarke i t auch nur ann~hernd wie Ather oder Chloro-

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form abebbt . I s t das erste Ziel -- Schnel lanf lu tung ohne Inha la t ion -- auf e infacheren und besseren Wegen erreichbar , so ist dieses zweite Ziel - - Schnel labebbung ohne E x h a l a t i o n - - schlechthin utopist isch.

3- Mit den neuen Opera t ionsschlafmi t te ln wird tier neu- ar t ige Weg beschri t ten, dnrch einmalige Zuffihrung des Nar- kot icums ohne sp~iere Nachffill- oder Bremsm6gl ichke i t den Kurs gefahrloser Operat ionsreife einzuhal ten. Wer so etwas versncht , bekennt sich dami t zn dem Ziele der ,,steuer- losen Narl~ose". Auch dieses Ziel ist ntopist isch, ebenso wie das viel leicht etwaS n~herliegende Ziel, ein , ,Narkot icum mi t Fe rns t eue rung" zu l inden. Der Versuch solcher , ,Fern- s teuerung" k6nnte dar in gesehen werden, dab durch die H6he der e inmal zugeffihrten Schlafmit te ldosis der Narkosekurs vo rausbes t immt set. Abe t gerade auf der j t ingsien Chirurgentagung wurde berichtet , daG einerseits voile Nar - kose n ich t immer , e r z w u n g e n " werden kann nnd soll nnd dab anderersei ts bet derselben Dosierung doch schon schwerste ~be rwi rkungen (Kreislauf, A tmung ; bereits 8 Aver t in -Todes- l i l l e [) vo rkommen . Solche Erfat~rnngen zeigen, dab die Fe rn - s teuerung durch Vorausdosierung zum Schiffbruch art den unvorhersehbaren Kl ippen des Einzelfal les ffihren muB. E in steuerloses Opera t ionsnarko t icum bleibt also ein Un- ding.

4. Fragfl man, was yon diesen neuen Narkoseversuchen mi t un taugl ichen Mit te ln und mi t falschen Zielen fibrigbleiben wird, so ist die A n t w o r t bereits in den ]3erichten ihrer An- hXnger selbst angedeute t . SchlieBlich wird ngml ich -- in 4 ~ bis Ioo % der Narkosen -- doch noch ein Exha la t ionsna rko t i cum hinzugezogen. Man arbe i te t also vie l tach schon je tz t gar nicht mehr mi t der gefghrl ichen Konzent ra t ionswel le , die sich an die einmalige Gabe einer , ,Vollnarkosendosis" des neuen Operat ionsschlafmit te ls anschlieGend m i t unberechenbarer Wirkungs t~rke fiber den Organismns ergieBt. Sondern m a n schafft m i t meis t niedrigerer Schlafmi t te ld0s is eine, dank dem Zuffihrungsweg schnell anf lutende, abe t finch ble ibende Konzentra l ionswel le , die man dann nach den a l ien Ver- fahren der In- bzw. Exha la t ionsnarkose yon der Tropf- maske aus elegant s teuernd zum wohlgeregel ten Gipfel der Operat ionsreife fiberhght.

Die Pharmakologie b rauch t sich also n ich t den Vorwurf zu maehen, sie hxbe bereclatigfe Bedfirfnisse der Praxis nn- befr iedigt gelassen mad an einem entscheidenden Fo r t s ch r i t t der Opera t ionsnarkose mi izuwirken verpaBt . Ihre wohI- begr i indeten Anschauungen, die hier in das Bild yon An- flutung, Abebbung und Gipfelregelung der Konzen t ra t ions - welIe gekleidet wurden, bewghren sich aueh angesichts der neuen Tas tversuche des Narkosefor tschr i t t s . Aus der Aus- e inandersetznng zwischen Opera t ionsschlafmi t te ln und Ex- hala t ionsnarkot iea , die recht fibereilt in den Opera t ionssaa l ver legt wurde, wird nu t eine Belehrung f ibrigbleiben: Der t t inweis daranf, dab man den so sehr he terogenen Bedfirf- nissen ether Operat ionsnarkose, will m a n ihnen wirklich allen gleichm~Big gerecht werden, noch am ehesten nach- kommen kann durch eine l~ombinierte Narkose : Kombin i e r t e iwa aus I. einer Vordosis passenden Znft ihrungsweges, die eine schnelle Anf lu tung un te r l~'berspringnng oder Ab- kfirzung der Exz i t a t ion ermSglicht und 2. e inem Exha la t ions - na rko t i cum auf dem Wege der Wah l (Inhalat ion) , das auf dem U n t e r b a u der Vordosis die Vollnarkose schafft . Was ffir ein Mii te l sub I ve rwende t wird, is t nahezu gleichgfittig, da sein Zweck ausschlieGlieh du tch die Zuffihrungsweise er re icht wird ; es kann da also ein beliebiges intraven6ses Schla fmi t te l oder anch ein gefahrlos inhal ierbares Rausch- oder Stick- na rko t i cum wie e twa SolXsihin oder endlich anch das gleiche Mit tel wie sub 2, abe t rec ta l oder in t ravenSs v e r w e n d e t werden, sub 2 aber yard naeh wie vor aus Grt inden der Nar- koses teuerung ein Exhala t ionsnarkot icum v e r w e n d e t werden mfissen. Bleibt also Zum SchluG n u t zu erwghnen, dab solche Kombina t ionsnarkosen nichts weniger als nen sind!