evaluación ecocardiográfica en isquemia e infarto al miocardio

Dr. Alejandro Paredes C.

Residente 1º año Cardiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Agosto 16, 2011.

Introducción

Utilidades

Hallazgos, territorios y correlación con irrigación

Índice o escala de motilidad parietal

Indicaciones

Complicaciones

Ecocardiografía de estrés

Conclusiones

La ecocardiografía es una herramienta muy útil:

1. Como complemento para el diagnóstico de IAM (isquemia)

2. Pesquisa de potenciales complicaciones agudas o tardías

3. Estratificación de riesgo post IAM

4. Diagnóstico diferencial de dolor torácico

Labovitz AJ. et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of

Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Dec;23(12):1225-30.

Detección precoz de los trastornos de motilidad regional

Utilización del índice de motilidad regional

Determinar el área en riesgo durante SCA

Evaluar la efectividad en la terapia de reperfusión

Evaluar la extensión y expansión del infarto

Detección del compromiso ventricular derecho

Detección temprana de complicaciones

Anomalías en la contracción segmentaria (signo precoz de

isquemia) cambios ECG cuadro clínico (dolor torácico)

Oclusión coronaria aguda provoca alteraciones de la función

diastólica que se continúan con la aparición de disfunción

sistólica.

Compromiso subendocárdico puede causar anormalidades más

localizadas o sutiles al Eco menor sensibilidad.

Los hallazgos ecocardiográficos sugerentes de isquemia,

corresponden a alteraciones de la motilidad segmentaria:

Normoquinesia (contracción normal)

Hipokinesia (existencia de desplazamiento endocárdico y

engrosamiento pobre)

Akinesia (falta de engrosamiento)

Diskinesia (anomalía de la contracción caracterizada por

protusión sistólica de la pared hacia el espacio pericárdico)

Aneurismática

Debe evaluarse cada

región o segmento.

Existe correspondencia de

estos territorios con las

arterias coronarias.

Orienta respecto de los

vasos comprometidos,

según los territorios con alteraciones.

ADA: Irriga la mayor parte

de la pared ventricular anterior.

ACX: Paredes inferolateral

y lateral.

ACD: Tercio posterior del

septum y la pared inferior.

Cuantifica la extensión y severidad de la función sistólica del

VI.

Se asigna un número a cada segmento:

0= Hiperkinético

1= Normal

2= Hipokinético

3= Akinético

4= Diskinético

5= Aneurismático

Score de motilidad, será igual a la suma de puntos según

motilidad de cada segmento/número de segmentos

visualizados. (Normal= 1)

Tiene valor pronóstico.

Mayor morbimortalidad a mayor puntaje.

Necesidad de aclarar

diagnóstico.

Sospecha de

complicaciones.

Obtención de información adicional para

estratificación del riesgo y

guía en el manejo a futuro.

Evaluación en escenario de dolor torácico.

Trastornos de la motilidad segmentaria.

Mayor precocidad que el ECG y la clínica.

Menos sensible en la isquemia subendocárdica.

Aporte en diagnóstico diferencial.

Una de las complicaciones más temidas.

Entre los 2-8 días post infarto.

En el 6% de los IAM transmurales.

Causa del 10% de las muertes por IAM.

Más frecuente en mujeres, avanzada edad, HTA y habitualmente con el primer infarto transmural(Anterior).

Evolución:

Rotura aguda AESP Muerte

Rotura subaguda: dolor persistente + hipotensión

Derrame pericárdico

Signos ecocardiográficos de taponamiento

Pseudoaneurisma

Inflamación de las hojas

pericárdicas adyacentes a la región necrosada.

5-20 % de los pacientes

infartados.

Signo de mal pronóstico o

rotura cardiaca inminente

en infartos transmurales.

Precoz - Tardía

Presión intrapericárdica

mayor que presión de VD y de AD Colapso sistólico

de AD y diastólico de VD.

Esto sumado a existencia de imágenes

intrapericárdicas son muy

sugerentes de rotura de pared libre (E 90%)

Disrupción de las 3 capas del corazón.

Carece de miocardio en su pared Hemopericardio localizado

2D: Abrupta interrupción en la pared del VI.

Cavidad sacular o globular, generalmente limitada por trombos.

Expansión sistólica de la cavidad.

Cuello angosto (diámetro de cuello/diámetro de cavidad <0.5)

Doppler Color o Pulsado: flujo bidireccional, con mayor turbulencia en el cuello.

Inyección de contraste para delinear el miocardio rasgado.

10-20% de todos los IAM transmurales.

Desarrollo pasado los 5 días del evento índice.

Preferentemente ubicados en el ápex(85-90%), pero pueden ocurrir en cualquier segmento.

Poco frecuente en el septum y pared inferior.

Diagnóstico diferencial con pseudoaneurisma cuando comprometen la pared inferolateral.

2D: segmento adelgazado, disquinético, cuello ancho (diámetro de cuello/diámetro de cavidad >0.5)

Puede estar ocupado por contraste espontáneo y/o trombos.

Presente en 20-60% de los infartos transmurales*.

Se forman entre el 4 y 14° día post-IAM.

Principalmente en infartos extensos de pared anterior + FE<40%.

Características variables. Debe visualizarse en 2 proyecciones.

2D: alteración de la motilidad + falso engrosamiento parietal.

Algunos aspectos sugieren mayor riesgo embólico.

Describir:

Localización

Morfología Laminar (antiguo)

Sésil, móvil, pedunculado (fresco)

Ecodensidad

Dimensiones

Sospechar trombo apical si en presencia de movilidad anormal el grosor de la pared es mayor al septal.

EcoTT: S 95% y E 90%

EcoTE menos sensible (ápex)

En el 2-4% de los IAM*. Dentro de los primeros 3-5 días**.

Generalmente en pacientes con enfermedad de un solo vaso.

Eco 2D: limitada sensibilidad +Doppler Color S y E +/-100%.

Evaluar septum desde varias ventanas defecto aumenta en sístole.

Doppler color: flujo turbulento de alta velocidad de izquierda a derecha.

Estudio de Burbujas: Ayuda a definir flujo de izquierda a derecha por efecto de contraste negativo en el VD, emanado desde el orificio del defecto.

Eco 2D: dilatación y sobrecarga de VD.

Visualización directa del defecto(simple o complejo)

Estudiar la función del VD y la magnitud del shunt.

Describir: ubicación, ancho, tipo, trayecto.

Puede asociarse a aneurismas ventriculares interfasetejido infartado y sano.

Rotura de cuerdas tendíneas.

Rotura de músculos papilares/cabeza de músculos papilares.

Disfunción de mm. papilares IAM extensos (ACX) + alteración de la motilidad segmentaria.

Más frecuente en IAM inferiores, involucrando al velo posterior.

ECO 2D: Velo flail, prolapso en la AI en sístole.

Doppler Color: Jet excéntrico que se aleja del velo defectuoso. Insuficiencia mitral generalmente severa.

Grigioni, F; Enríquez-Sarano, M; Zehr, K.J.; Bailey, K.R.; Tajik; A.J. Ischemic mitral regurgitation: lomg-term

outcome and prognostic implications with quantitative Doppler asessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764.

Jet excéntrico puede salir del plano de estudio, con infraestimación del volumen al Doppler color (+/-40%)

I.Mitral con una válvula completamente incompetente y presiones en AI muy altas bajo gradiente TV

Falla del VI incapaz de generar un GC efectivo (anterógrado o retrógrado)

I.Mitral tranistoria en un paciente taquicárdico.

Ganancia inapropiada

Grigioni, F; Enríquez-Sarano, M; Zehr, K.J.; Bailey, K.R.; Tajik; A.J. Ischemic mitral regurgitation: lomg-term

outcome and prognostic implications with quantitative Doppler asessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764.

Presente en 1/3 de los infartos inferiores de VI.

Afectación del septuminterventricular (hasta en un 50% de los casos), sobre todo en su porción posterior.

Marcador de mal pronóstico.

2D: dilatación VD + disminución de la motilidad segmentaria.

Reflujo tricuspídeo de distinta magnitud.

Ecocardiograma ha significado un importante avance en la

valoración del paciente con cardiopatía isquémica.

Permite analizar la presencia de anomalías de la contracción

segmentaria y valorar la función ventricular global.

Estudiar la presencia de las complicaciones más frecuentes

durante la cardiopatía isquémica.

Guiar las intervenciones terapéutica a seguir.

Rol en la evaluación de enfermedad coronaria:

Diagnóstico

Pronóstico

Estratificación de riesgo

European Journal of Echocardiography(2009)10,194 – 212.

Imagen ultrasonográfica es acoplada a estrés de ejercicio,

farmacológico o estimulación eléctrica (pacing).

En manos expertas, es seguro y provee importante información

respecto de la motilidad segmentaria y la función ventricular

global.

Interpretación se basa en el cambio del grosor miocárdico

regional con estrés.

Enfermedad coronaria significativa: engrosamiento disminuye

como resultado del mismatch entre aporte y demanda de O2.

Detección de Enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad intermedia y ECG anormal.

Incapacidad de realizar un T.de E. o éste no es concluyente.

Evaluación preoperatoria para cirugía no cardíaca (Estratificación de riesgo).

Establecer pronóstico en enfermos coronarios y post IAM.

Evaluación de la viabilidad miocárdica.

Evaluación de los pacientes con disnea de posible origen cardiaco.

European Journal of Echocardiography(2008)9,415– 437

ECO de Esfuerzo:

Imágenes se obtienen antes e inmediatamente después del

ejercicio.

2 ventanas Paraesternales y 2 Apicales.

European Journal of Echocardiography(2009)10,194 – 212.

ECO de Estrés Farmacológico:

Inótropos (DBT) o vasodilatadores (Dipiridamol, adenosina)

Mismas posiciones

Imágenes en reposo, a dosis bajas, dosis peak y post-infusión

Estimulación eléctrica cuando el ejercicio o los fármacos están

contraindicados.

Segmentación miocárdica.

Irrigación coronaria según territorios.

Evaluación del engrosamiento sistólico de cada segmento en

reposo y de Función ventricular global.

Evaluación en el peak de estrés y postestrés.

Índice de motilidad global.

Falsos Positivos:

Respuesta hipertensiva

BCRI

Enfermedades miocárdicas

Obesos

EPOC

Velasco del C.R. et al. Actualización en técnicas de imagen cardiaca: ecocardiografía, resonancia magnética en

cardiología y tomografía computarizada con multidetectores Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):129-50.

Síndrome coronario agudo

Insuficiencia cardiaca descompensada

Estenosis aórtica severa

HTA no controlada

Arritmias ventriculares severas

FA con respuesta ventricular rápida

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente severo

Velasco del C.R. et al. Actualización en técnicas de imagen cardiaca: ecocardiografía, resonancia magnética en

cardiología y tomografía computarizada con multidetectores Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):129-50.

De los 4.004 pacientes, un 16.7% (669) presentaron signos ecocardiográficos de isquemia

con el ejercicio a pesar de no haber tenido ni síntomas ni alteraciones del ECG.

Pacientes con EC negativa en los que se demostró isquemia en el EE tuvieron a los 5 años

mayor mortalidad (6,4% vs 12,1%) y más eventos cardiovasculares mayores (4,2% vs 10,1%).

Wall Motion Score Index : predictor independiente tanto de mortalidad como de aparición

de eventos cardiovasculares en el seguimiento.

Hasta un 16% de los pacientes tienen en realidad isquemia que no es detectada con el

estudio convencional.

Procedimiento diagnóstico rutinario en la estimación inicial de

enfermedad coronaria.

Útil en el seguimiento de pacientes conocidos.

Guía para la toma de decisiones respecto a revascularización

(Viabilidad).

Se puede evaluar la severidad del compromiso valvular

(aórtico y mitral) cuando ésta no queda claro.

Dr. Alejandro Paredes C.

Residente 1º año Cardiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Agosto 16, 2011.