etica comunicarii diagnosticelor grave

Etica comunicarii diagnosticelor graveIn practica fiecarui medic, o problema majora este cea a comunicarii unui diagnostic grav in boli cu evolutie nefavorabila si/sau cu prognostic rezervat. Progresele mari facute in medicina au redimensionat in multe cazuri nevoia de a comunica rapid pacientului un diagnostic grav, pentru ca el sa se poata implica in strategia terapeutica; aceasta reprezentand o adevarata lupta pentru supravietuire dusa contra cronometru. Fara aceasta comunicare a diagnosticului, principiul interventiei precoce nu este operant si o amanare a tratamentului poate avea consecinte grave sau chiar fatale.Exemple in aceasta directie pot fi luate din patologia oncologica, din psihiatrie, din cardiologie, din neurologie, practic din orice specialitate medicala. Pacientul are dreptul sa refuze sau sa accepte tratamentul prescris, dar numai dupa ce are cele mai adecvate si complete informatii despre diagnostic, prognostic si tratament. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea inseamna un efort si un consum afectiv deosebit care va face ca medicul sa aiba inerente dificultati.S-a constatat ca in comunicarea diagnosticelor grave, medicii intampina o serie de bariere psihologice.Prima bariera psihologica cu care medicul se confrunta in comunicarea diagnosticelor grave, este legata de faptul ca un diagnostic grav inseamna acceptarea unei lacune importante in posibilitatile medicinii, pe care, din pacate, medicul trebuie sa si-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficienta din anumite zone ale medicinii sa para supradimensionata si de aceea sa umbreasca mult imaginea profesionala a medicului.Solutia pentru aceasta bariera este asteptarea sincera si rezonabila a aparitiei unui progres in domeniu.Inainte de a comunica un diagnostic presupus grav, orice medic trebuie sa-si revizuiasca propriile cunostintedespre boalarespectiva precum si felul in care a procedat in cazuri similare.O alta bariera psihologica este ridicata de "traducerea" limbajului profesional intr-o explicatie pe intelesul pacientului. Adeseori medicul transmite un dublu mesaj, unul adresat pacientului - ambiguu, altul adresat medicului de familie si altor specialisti - clar si transant, transferandu-le acestora sarcina de a comunica vestile proaste.Exista medici care cred ca pacientii, stiind ca au o boala grava, vor considera ca sunt o povara ceilalti si isi vor pierde speranta de a fi vindecati.Se stie acum ca pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai mare dorinta este de a cunoaste diagnosticul bolilor si de a avea cateva elemente care sa le dea speranta si incredere. Baile W.F. si colab. (2000) arata ca in situatia bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat urmatorul algoritm:- informarea pacientului asupra existentei unei suferinte grave;- transmiterea informatiilor medicale cat mai complete si pe intelesul pacientului in legatura cu boala lui;- acordarea de suport psihologic pacientului;- implicarea pacientului in dezvoltarea unor strategii privind tratamentul;Se considera o practica depasita, in primul rand pentru ca lezeaza dreptul la informatie a pacientului, aceea a comunicarii diagnosticului grav mai intai membrilor familiei si de a transfera acestora decizia de a-i comunica sau nu pacientului date despre boala sa.Un studiu efectuat recent de Kim M.K. si Awi A. (1999) asupra unui lot de pacienti cu cancer laringian sau cerebral a aratat ca 81% din subiecti nu doresc sa fie nimeni afara de medic atunci cand li se comunica diagnosticul grav. Numai 65% din pacienti au discutat cu altii despre boala lor. Ei prefera ca diagnosticul sa le fie comunicat simplu si direct, iar medicii cei mai buni au fost considerati cei cinstiti, atenti fata de ei si plini de compasiune. Este interesant faptul ca trei sferturi dintre pacienti nu doresc sa fie atinsi sau imbratisati cand li se comunica diagnostice grave. Chiar si persoanele in varsta doresc sa afle direct de la medic atunci cand este vorba de un diagnostic grav, cum ar fi un cancer, iar acest lucru sa fie spus cu claritate (Noone I., Crowe M., Pillay I., O Keeffe S.T. 2000).Exista pacienti care doresc ca la comunicarea unor diagnostice grave sa participe sotul/sotia sau alt membru al familiei, iar aceasta dorinta trebuie intotdeauna respectata, deoarece ea usureaza mult sarcina medicului. Exista si cazuri in care incapacitatea pacientului de a intelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discutie cu familia sau alte persoane apropiate, asa cum se intampla de exemplu in pediatrie. Cand se comunica un diagnostic grav, nimic nu este mai nepotrivit decat lipsa empatiei, a capacitatii medicului de a rezona in fata suferintei. Exista medici care considera drept neprofesionala emotia si tensiunea pe care comunicarea unui diagnostic grav le-o provoaca.Weber M., Werner A., Nehring C, Tentrup F.Y. (1999) considera ca pentru comunicarea diagnosticelor grave trebuie respectate unele conditii, cum ar fi:1. Pregatirea locului in care se va desfasura intalnirea sau consultatia. Primul pas in comunicarea diagnosticelor grave este pregatirea medicului pentru intalnire si aceasta inseamna alegerea unui moment linistit pentru aceasta. Daca bolnavul se afla in spital medicul se va aseza pe patul pacientului, dar nu se va grabi sa se ridice imediat ce a terminat de vorbit sau de raspuns la intrebari.2. Exploatarea cunostintelor si suspiciunilor pacientului privind boala sa.3. Transmiterea informatiei in cantitati mici si pe cai diverse. Clinicianul trebuie sa aiba cunostinte privind gravitatea bolii si sa ajusteze forma prezentarii problemelor ce decurg din aceasta in functie de nevoile emotionale de care pacientul are nevoie.4. Medicul trebuie sa raspunda sentimentelor pacientilor. Este bine sa se exprime parerile de rau pentru suferinta pacientului. Medicul isi poate arata implicarea nu numai prin expresii verbale, dar si printr-o atitudine nonverbala de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual mentinut permanent.5. Medicul stabileste o atitudine de conlucrare pentru viitor deoarece a comunica un diagnostic grav nu e un eveniment punctual ce se desfasoara cateva minute dupa care pacientul este abandonat.Raspunsul emotional al pacientilor e foarte intens dar si foarte diferit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesandu-se in totalitate de detalii tehnice. Aceasta reactie, sau lipsa reactiei, este o adevarata supapa care permite eliberarea de anxietate a pacientului. Un calm extrem poate sugera si ca persoana nu a inteles mesajul sau nu poate "conecta" emotional.Alti pacienti arata suparare si chiar ostilitate. Pacientii pot face comentarii suparatoare pretinzand ca medicul le-a schimbat diagnosticul sau considera ca acesta i-a mintit. Ei pot intreba "de ce spitalul nu este mai eficient?, de ce nu li s-a spus mai devreme ca sufera de o boala atat de grava?" De asemenea, ei pot exagera mult importanta celor cateva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru gandirea planului terapeutic.Unii pacienti vor combina furia cu negarea cerand o a doua opinie, medicul trebuind sa ajute pacientul sa obtina si alta parere.Cel mai indicat mod de depasire a barierelor in comunicare este evitarea asa-numitelor adevaruri partiale.Din ce in ce mai multe studii vin sa confirme faptul ca speranta si increderea in ajutorul divin, chiar si in cazul unor bolnavi considerati incurabili au dus la ameliorarea suferintei si, nu in putine situatii, chiar la vindecare.Kenneth Parament, profesor de psihologie la Universitatea de Stat "Bowling Green" din Ohio, a studiat timp de mai multi ani legatura dintre credinta si modul in care peste 600 de pacienti, cu suferinte mai mult sau mai putin grave au luptat cu boala. Concluziile au aratat ca bolnavii care nu credeau in eficienta rugaciunilor si mai ales cei care se credeau abandonati de Dumnezeu erau cu 30% mai mult supusi riscului de a-si pierde viata, in urmatorii doi ani fata de cei care aveau incredere in ajutorul divin.Multi oameni bolnavi, in specialparinti ai unor copiicu suferinte grave se intrebau: "cu ce-a gresit un suflet nevinovat sa se chinuiasca atat?" sau "cu ce-am gresit eu sa fiu astfel pedepsit?". Astfel de intrebari retorice, ca si abandonul in fata deznadejdii pot duce la aparitia unor grave tulburari psihice si chiar la noi afectiuni psihice. Latura spirituala, ca si framantarile interioare ale oamenilor pe aceasta tema, trebuie privite cu foarte multa seriozitate de catre medicina actuala. Multi universitari americani sunt de parere ca raportul medicina-religie este foarte important si, parca pentru a demonstra acest lucru, mai mult de 70 din cele 125 de scoli medicale din SUA, printre care Harvard si Stanford, au inclus in programa cursuri in care studentii studiaza importanta laturii spirituale, in terapiile conventionale.De asemenea, din ce in ce mai multi medici isi indeamna pacientii sa creada, convingerea ca Dumnezeu ii va ajuta sa se vindece si sa se roage in acest sens in ciuda unei opozitii inca foarte puternice a unei parti a lumii medicale, care priveste cu un scepticism declarat o asemenea atitudine.Comunicarea diagnosticelor grave reprezinta o situatie medicala si terapeutica in care medicul se afla de multe ori fara pregatire de specialitate, aceasta fiind supusa unor erori sistematice care vor scadea mult din calitatea actului medical.ConcluziiData fiind saracia pregatirii medicului privind comunicarea diagnosticelor grave este necesara realizarea unor programe privind etica comunicarii medic-pacient. in acest context, as propune cateva reguli in comunicarea diagnosticului grav:1. Stabilirea unui moment cat mai putin dureros pentru pacient.2. Alocarea unui timp suficient pentru discutie in care se va comunica diagnosticul grav.3. Se va folosi un limbaj simplu si clar, pe intelesul pacientului.4. Se va evita tentatia de minimalizare a problemei.5. Se va exprima parerea de rau pentru ce i se intampla pacientului.6. Se va asigura pacientul de disponibilitatea medicului in a-l ajuta cu tot ce-i sta in putere.Se comunica planul de ingrijire, dar nu se va promite vindecare.