長崎地域での 在宅医療とあじさいネットdr.ネットの発足と参加医師...

長崎地域での 在宅医療とあじさいネット

藤井外科医院 院長

認定NPO長崎在宅Dr.ネット理事長

藤井 卓

第4回地域医療ネットワーク研究会 平成24年6月3日 東京汐留

本日の内容

１．長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介 あじさいネットとの関わり ２．長崎市での在宅移行の流れ 退院前カンファランスを中心にあじさいネット利用法 ３．在宅での情報共有 あじさいネットの利用と今後の可能性 ４．新しい利用法 在宅診療でのあじさいネットへの期待

１．長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介

２．長崎市での在宅移行の流れ

退院前カンファランスを中心に

３．在宅での情報共有

４．新しい利用法

顔の見える連携を！

病棟看護師

今の在宅診療：地域医療連携

保険薬局

訪問看護師

市民協働

患者

家族

病院

在宅

長崎在宅Ｄｒ．ネット

ナースネット

Ｐ－ネット

歯科医師会 口腔リハ部会

長崎栄養ケアステーション

長崎地域医療連携部門 連絡協議会

長崎市の 在宅医療を支える ネットワーク

その他

患者

家族

病院

在宅

在宅 主治医

訪問 看護師

薬剤師 歯科医師

管理 栄養士

地域医療連携部門

ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ他

あじさいネット による

情報の流れ 病院

長崎在宅Dr.ネットのモットー

医者の都合で病院から自宅に

戻れない人を出したくない！

イラスト：詫摩 和彦

Dr.ネットの発足と参加医師

１．主に長崎市内で在宅医療に熱心な医師を集め『長崎在宅Dr.ネット』を発足した（13名）

（平成15年3月）→平成15年6月18日第1症例紹介

２．参加医師（連携医）の条件は①24時間365日対応可能②電子メールでの連携可能 である事とし

Ｄｒ．ネットのメンバーとしては以下の様に規定した

１）訪問診療に関わる連携医

２）専門性を持ち必要に応じて往診を行う協力医（眼科、皮膚科、精神科など）

３）病診連携に関わる病院医師

＊平成２０年よりＮＰＯ法人化し、平成２２年より認定ＮＰＯ

会員数１６８名（平成２４年４月末現在）

Ｐネットの取り組み

①依頼をされる患者の退院時カンファへの参加

②メーリングリストを活用した情報の交換

③会員薬剤師の技能向上のための勉強会（毎月1回）

④各薬局の麻薬リストの共有による麻薬処方への対応

⑤薬局間の余剰在庫のやり取り

⑥学会等への研究内容の発表と業績報告

⑦在宅医療活動スタッフ(医師、看護師等)への医薬品情報提供

⑧在宅における残余麻薬への回収、廃棄への積極的対応

⇩

在宅での訪問服薬指導を推進

ながさき栄養ケア・ステーション （（社）長崎県栄養士会内）

依頼者

登録者 管理栄養士 栄養士

登録者数106名 （平成22年10月1日現在）

登録した管理栄養士・栄養士が、医療機関や事業所、行政機関等 県民の方々に対して栄養支援を行う拠点

栄養ケアステーションのしくみ

管理栄養士による在宅での訪問栄養指導

１．長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介

２．長崎市での在宅移行の流れ

退院前カンファランスを中心に

３．在宅での情報共有

４．新しい利用法

メーリングリストで患者情報を流すとともに

メンバーに受入を依頼。

手上げ方式で主治医・副主治医を募り、決定。

患者の紹介

A病院 B病院 C病院 ケアマネ他

Dr.ネット事務局

コーディネーター

（連携医） 主治医 副主治医

病院医師からの直接依頼

メンバーからの緩和ケア

カンファランス報告

Ｄｒ．ネット方式による在宅移行への流れ

・在宅主治医が対応不能な時にサポートする副主治医を在宅移行時より決定し、在宅医療は主治医が主導し責任を持つ

患者、家族、 訪問看護師、薬剤師 OT、PT、MSW他

（連携医）

主治医

副主治医

（病院）

医師、看護師

地域連携室

退院前カンファランス

在宅開始（在宅医・訪問看護師・ケアマネ他）

ケアプラン作成

住宅改修等

在宅受け入れ準備

病院側から在宅移行後も支える姿勢を示す事が、患者・在宅医の安心につながります（相談・バックベッド等）

病院

退院調整

在宅

情報の流れ 在宅移行の流れ

あじさいネットの 利用

退院前カンファランス

連携をスムーズに行うには なるべく早い時期からの、 病院側・在宅側双方の 多職種での情報共有が重要！

退院前から あじさいネットを利用する事で 正確な情報共有を！

病院スタッフ

在宅チーム

患者・家族

支援体制をデザインして在宅療養開始

１．長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介

２．退院調整から在宅移行

退院前カンファランスを中心に

３．在宅での情報共有

４．新しい利用法

在宅医療でのあじさいネットの利用

病院情報の紹介・照会から～ 退院調整・在宅移行時の情報共有へ ⇩

在宅移行前より、患者・診療情報、治療・服薬情報取得等により適切な在宅準備とスムーズな在宅移行の手助け

⇩

在宅移行後も、病院での治療・投薬、説明内容等の確認

＊今後は⇒病院への在宅情報のフィードバック 在宅における情報共有ツールとしての可能性

ML上での多職種連携（プチメーML）

在宅医療での情報共有

今後は・・・あじさいネットを利用した情報共有へ ＊多職種のあじさいネット参加促進と利用法の確立

○と○とはあじさいネット利用可能 ○訪問看護は試行中

１．長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介

２．退院調整から在宅移行

退院前カンファランスを中心に

３．在宅での情報共有

４．新しい活用法

在宅医療とあじさいネットの新たな活用

あじさいネット上での双方向性の情報共有 ノート機能の活用 ○外来化学療法患者連携への利用 病院外来での化学療法 自宅療養で在宅医の管理 ↓ あじさいネットでの検査等の情報共有 ノートへの双方向での書き込みによる 連携・情報交換

○在宅医療での連携・情報交換 病院・在宅医師、訪問看護師、薬剤師 が、ノート上に情報を記載する事で連携 ↓ 書き込みと同時にメールで確認

検査データの共有

ネットワークを利用した教育 ネットワークを利用したカンファランス 教育講座の配信等

多職種連携での利用と在宅情報のフィードバック

御清聴 ありがとうございました