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長崎地域での 在宅医療とあじさいネット
藤井外科医院 院長
認定NPO長崎在宅Dr.ネット理事長
藤井 卓
第4回地域医療ネットワーク研究会 平成24年6月3日 東京汐留
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本日の内容
1.長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介 あじさいネットとの関わり 2.長崎市での在宅移行の流れ 退院前カンファランスを中心にあじさいネット利用法 3.在宅での情報共有 あじさいネットの利用と今後の可能性 4.新しい利用法 在宅診療でのあじさいネットへの期待
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1.長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介
2.長崎市での在宅移行の流れ
退院前カンファランスを中心に
3.在宅での情報共有
4.新しい利用法
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顔の見える連携を!
病棟看護師
今の在宅診療:地域医療連携
保険薬局
訪問看護師
市民協働
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患者
家族
病院
在宅
長崎在宅Dr.ネット
ナースネット
P-ネット
歯科医師会 口腔リハ部会
長崎栄養ケアステーション
長崎地域医療連携部門 連絡協議会
長崎市の 在宅医療を支える ネットワーク
その他
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患者
家族
病院
在宅
在宅 主治医
訪問 看護師
薬剤師 歯科医師
管理 栄養士
地域医療連携部門
PT・OT・ST他
あじさいネット による
情報の流れ 病院
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長崎在宅Dr.ネットのモットー
医者の都合で病院から自宅に
戻れない人を出したくない!
イラスト:詫摩 和彦
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Dr.ネットの発足と参加医師
1.主に長崎市内で在宅医療に熱心な医師を集め『長崎在宅Dr.ネット』を発足した(13名)
(平成15年3月)→平成15年6月18日第1症例紹介
2.参加医師(連携医)の条件は①24時間365日対応可能②電子メールでの連携可能 である事とし
Dr.ネットのメンバーとしては以下の様に規定した
1)訪問診療に関わる連携医
2)専門性を持ち必要に応じて往診を行う協力医(眼科、皮膚科、精神科など)
3)病診連携に関わる病院医師
*平成20年よりNPO法人化し、平成22年より認定NPO
会員数168名(平成24年4月末現在)
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Pネットの取り組み
①依頼をされる患者の退院時カンファへの参加
②メーリングリストを活用した情報の交換
③会員薬剤師の技能向上のための勉強会(毎月1回)
④各薬局の麻薬リストの共有による麻薬処方への対応
⑤薬局間の余剰在庫のやり取り
⑥学会等への研究内容の発表と業績報告
⑦在宅医療活動スタッフ(医師、看護師等)への医薬品情報提供
⑧在宅における残余麻薬への回収、廃棄への積極的対応
⇩
在宅での訪問服薬指導を推進
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ながさき栄養ケア・ステーション ((社)長崎県栄養士会内)
依頼者
登録者 管理栄養士 栄養士
登録者数106名 (平成22年10月1日現在)
登録した管理栄養士・栄養士が、医療機関や事業所、行政機関等 県民の方々に対して栄養支援を行う拠点
栄養ケアステーションのしくみ
管理栄養士による在宅での訪問栄養指導
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1.長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介
2.長崎市での在宅移行の流れ
退院前カンファランスを中心に
3.在宅での情報共有
4.新しい利用法
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メーリングリストで患者情報を流すとともに
メンバーに受入を依頼。
手上げ方式で主治医・副主治医を募り、決定。
患者の紹介
A病院 B病院 C病院 ケアマネ他
Dr.ネット事務局
コーディネーター
(連携医) 主治医 副主治医
病院医師からの直接依頼
メンバーからの緩和ケア
カンファランス報告
Dr.ネット方式による在宅移行への流れ
・在宅主治医が対応不能な時にサポートする副主治医を在宅移行時より決定し、在宅医療は主治医が主導し責任を持つ
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患者、家族、 訪問看護師、薬剤師 OT、PT、MSW他
(連携医)
主治医
副主治医
(病院)
医師、看護師
地域連携室
退院前カンファランス
在宅開始(在宅医・訪問看護師・ケアマネ他)
ケアプラン作成
住宅改修等
在宅受け入れ準備
病院側から在宅移行後も支える姿勢を示す事が、患者・在宅医の安心につながります(相談・バックベッド等)
病院
退院調整
在宅
情報の流れ 在宅移行の流れ
あじさいネットの 利用
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退院前カンファランス
連携をスムーズに行うには なるべく早い時期からの、 病院側・在宅側双方の 多職種での情報共有が重要!
退院前から あじさいネットを利用する事で 正確な情報共有を!
病院スタッフ
在宅チーム
患者・家族
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支援体制をデザインして在宅療養開始
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1.長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介
2.退院調整から在宅移行
退院前カンファランスを中心に
3.在宅での情報共有
4.新しい利用法
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在宅医療でのあじさいネットの利用
病院情報の紹介・照会から~ 退院調整・在宅移行時の情報共有へ ⇩
在宅移行前より、患者・診療情報、治療・服薬情報取得等により適切な在宅準備とスムーズな在宅移行の手助け
⇩
在宅移行後も、病院での治療・投薬、説明内容等の確認
*今後は⇒病院への在宅情報のフィードバック 在宅における情報共有ツールとしての可能性
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ML上での多職種連携(プチメーML)
在宅医療での情報共有
今後は・・・あじさいネットを利用した情報共有へ *多職種のあじさいネット参加促進と利用法の確立
○と○とはあじさいネット利用可能 ○訪問看護は試行中
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1.長崎市の在宅を支えるネットワークの紹介
2.退院調整から在宅移行
退院前カンファランスを中心に
3.在宅での情報共有
4.新しい活用法
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在宅医療とあじさいネットの新たな活用
あじさいネット上での双方向性の情報共有 ノート機能の活用 ○外来化学療法患者連携への利用 病院外来での化学療法 自宅療養で在宅医の管理 ↓ あじさいネットでの検査等の情報共有 ノートへの双方向での書き込みによる 連携・情報交換
○在宅医療での連携・情報交換 病院・在宅医師、訪問看護師、薬剤師 が、ノート上に情報を記載する事で連携 ↓ 書き込みと同時にメールで確認
検査データの共有
ネットワークを利用した教育 ネットワークを利用したカンファランス 教育講座の配信等
多職種連携での利用と在宅情報のフィードバック
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御清聴 ありがとうございました