enfermedades hepáticas y anestesia

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y ANESTESIA

VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZANESTESIOLOGIA RESIDENTE

UNIVALLE

EPIDEMIOLOGIA

10% de los pacientes con Enf. Hepática avanzada irán a cirugía en los últimos 2 años de su vida.

Ptes con Enf. Hepática tienen alto riesgo de morbimortalidad en el periodo POP.

DISFUNCION HEPÁTICA (CAUSAS)

Infecciones virales crónicas (Hepatitis B y C) Alcoholismo NAFLD (Hígado graso no alcohólico)/NASH

(Esteatohepatitis no alcohólica) Enfermedades autoinmunes Drogas Toxinas Enfermedades de la vía biliar

O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO

Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias

Coagulopatia

Vol intravascular

Función renal

Estado cardivascular

Estado nutricional).

Tipo de cirugía

O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Score Child-Turcotte-Pugh (CPT)

Score Model for End Liver Disease (MELD)

O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

SCORE CHILD-TURCOTTE-PUGH

O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

• A: 10%

• B: 30%

• C: 76 – 82%

MELD El riesgo de fallecer aumenta 14% por cada punto del score

MELD Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. El valor mínimo es 1 para cada una de las

variables. Se usa para pacientes mayores de 12 años. El valor se redondea al entero más cercano.

O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática

Identificar manifestaciones 2dariasCoagulopatiaVol intravascularFunción renalEstado cardivascularEstado nutricional).

Tipo de cirugíaO´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct

2011 

MANEJO PREQUIRURGICO

Paciente Asintomático

HC y EF.

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– Transfusiones previas

– Tatuajes

– Psicofármacos

– Historia sexual

– Alcohol

– Historia de ictericia

SIGNOS Y SÍNTOMAS Ictericia

Angiomas en araña

Ginecomastia

Icterus escleral

Rinofimia

Hepatoesplenomegalia Eritema palmar Asterixis Encefalopatía

O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

MANEJO PREQUIRURGICO Anormales del hígado resultados de las

pruebas de enzimas se puede observar hasta en un 4% de individual y normal hasta el 36% de los pacientes psiquiátricos, aunque la prevalencia de la disfunción hepática clínicamente significativa en estos individuos es inferior al 1%, lo que sugiere que las pruebas preoperatorias más costosa es innecesaria en pacientes asintomáticos.

O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA

Asociado con incremento en morbi-mortalidad.

Es prudente posponer la cirugía electiva hasta que se resuelva.

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PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRONICA

Una preparación adecuada para la cirugía disminuye el riesgo de complicaciones o muerte en el POP.

Ptes con enfermedad crónica con función hepática preservada pueden NO tener riesgo quirúrgico aumentado.

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COAGULOPATÍA

Uno de las 1ras manifestaciones de Enf. Hepática avanzada

Malnutrición, Malabsorción de Vit K x colestasis.

Síntesis de proteínas.

Hipertensión portal por hiperesplenismo= Atrapamiento de Plt y trombocitopenia periférica.

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ASCITIS

Manejarla desde antes de la cirugía

Restricción de la expansión pulmonar

Mortalidad 37 – 83% comparado con 11 – 53% sin ascitis

Tratamiento agresivo con diuréticos, grandes paracentesis antes de cirugía.

↓CRF Tendencia a atelectasia ↓Retorno Venoso y GC

ENCEFALOPATIA

Factores predisponentes.

Alcalosis metabólica

Diuréticos

HipoKalemia

Infección o sepsis

PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias

Coagulopatia

Vol intravascular

Función renal

Estado cardivascular

Estado nutricional).

Tipo de cirugíaO´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct

2011 

TIPO DE CIRUGÍA

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

ALTERACIONES FARMACOLÓGICAS Disminución de albumina Aumento del vol. de distribución Aumento del compartimiento total de agua Disminución de la función hepática.

Tasa de extracción Alta: depende del flujo EJ. Lidocaína, meperidina Baja: depende de la actividad enzimática y unión a

proteínas. Ej BZN.

ANESTÉSICOS INHALADOS Afectan el flujo hepático de forma variable, pero

mayor q los A. endovenosos y opiáceos. El halotano tiene un impacto mas importante

sobre el FSHT Sevorane e isofluarane menor efecto sobre el

FSHT Disminución de la TAM Hepatotoxicidad

Depende de metabolismo hepático Halotano 20% Isofluorano 0,2%

ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS Pocos estudios Etomidato y tiopental:

Disminuyen el FSHT Contracción A. Hepática Disminución del GC.

Propofol Aumenta el FSHT

Vasodilatación esplacnico Hipotensión en la inducción.

BLOQUEO NEUROAXIAL Disminuye el FSHT los bloqueos altos, al

mismo tiempo q este bloqueo disminuye la TAM.

Manejo con vasoactivos

Manejo con carga de LEV no mejora el FSHT

OPIÁCEOS Aumento notable de la semivida de

eliminación. Morfina y meperidina. Fentanil y sufentanilo

Liposolubilidad alta. Alta unión a proteínas. Dosis única sin problema. Dosis repetidas o goteos, efectos prolongados.

Remifentanil Eliminación por esterases plasmáticas. Aclaramiento predecible . Indicación en cirugía prolongada y requerimientos de

opioides altos

HIPNÓTICOS Y SEDANTES Tiopental

Tasa de extracción baja Gran volumen de distribución Dosis única

Etomidato Tasa de extracción alta. Volumen d distribución alto Recuperación impredecible

Ketamina Tasa de extracción alta. Vasoconstricción esplanica. Aumento de tiempo de efectos.

Propofol Tasa de extracción alta y vasodilatación Dosis única ningún problema Goteo mayor a 1 hora prolonga su efecto en un 40%.

HIPNÓTICOS Y SEDANTES Dexmedetomedina.

Disminución notable del aclaramiento. Semivida prolongadas

Benzodiacepinas Vida media prolongada Dosis únicas o prolongadas efectos a largo tiempo. No utilizar. Potencia otros hipnóticos.

RELAJANTES MUSCULARES

Succinil colina: Existe disminucion de colinesteras plasmáticas. Efecto relajante prolongado.

Vecuronio: Aclaramiento disminuido Bloqueo neuro muscular prolongado

Rocuronio Disminución del aclaramiento y mayor volumen de

distribución. Bloqueo NM prolongado.

Atracurio y cisatracurioMetabolismo por hidrolisis ester y de hofmann Indicación en estos ptes.

IDEAL No variabilidad de TAM Remifentanil Propofol Cisatracurio Mantenimiento con sevofluarane.