enfermedades de la placa neuromuscular y miastenia gravis 2015

Enfermedades de la Placa NeuromuscularMiastenia Gravis

“Unión” Neuromuscular

Miastenia Gravis

• Definición: La miastenia grave (MG) es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos.

• Etiología: disminución del número de receptores de acetilcolina (AChR) en la membrana posinaptica en las uniones neuromusculares mediado por autoanticuerpos.

Fisiopatología• Descenso en numero de

receptores para Acetil colina en la membrana muscula pos sináptica

• Pliegues pos sinápticos aplanados

• La cantidad de acetilcolina liberada en cada

impulso disminuye con la actividad repetida

Etiopatogenia - Son anticuerpos específicos anti Achr.- Son anticuerpos IgG dependientes de Linfocitos T

Los autoanticuerpos disminuyen el numero de receptores por 3 mecanismos:

1) degradación acelerada de los AChR (endocitosis) 2) bloqueo del sitio activo del AChR3) lesión de la membrana muscular postsináptica junto al complemento.

Como participa el Timo?

• El timo es hiperplasico en el 65% de miastenicos•10% tienen timomas (tumor del timo)

Células similares a miocitos dentro del timo con receptores de acetilcolina en su superficie, pueden actuar como productoras de autoantígeno generar producción de autoanticuerpos.

Epidemiologia Miastenia Gravis•Prevalencia 1-7 por 10 000 personas•Mujeres > hombre 3:2• Edad: cualquier- Mujeres 3-4 década- Hombres 6-7 década

Manifestaciones Clínicas

•Debilidad y fatigabilidad muscular: aumenta con actividad repetitiva y mejora con reposo• Evolución variables: exacerbaciones y

remisiones.

Regiones afectadas:

DIAGNOSTICO

Diagnóstico Clínico• Historia Clínica:• Diplopía, ptosis,

debilidad• Fluctuación, fatiga

• Examen físico:• Ptosis, diplopía• Fuerza: debilidad• Capacidad vital• Ausencia de otros

signos neurológicos

Serológico: Detectar anticuerpos contra

AChR• Positividad de 85% en la MG generalizada;• Positividad de 50% en la MG ocular; • diagnóstico definitivo si existe positividad• resultado negativo no descarta miastenia

grave• alrededor de 40% de los individuos sin

anticuerpos contra AChR y con MG generalizada tienen anticuerpos contra MuSK

Diagnostico Neurofisiológico:

• Test de estimulación nerviosa repetitiva/ test de fibra única .• Hallazgo patológico: descenso rápido de más de

10 a 15% en la amplitud de las respuestas provocadas.

Test Farmacológico: Tensilon• Se utilizan fármacos que inhiben la enzima AChE.• Edrofonio: - inicio de acción (30 s) duración de efecto(5 min). - Dosis inicial de 2 mg de Edrofonio por vía intravenosa.

Luego 8 mg adicionales por vía intravenosa. Dosis máxima 10 mg.

- efectos adversos: náusea, diarrea, salivación, fasciculaciones , síncope o bradicardia.

- Antídoto: Se debe tener atropina (0.5 mg) IV.- Falsos Positivos: ELA

Diagnóstico diferencial: Síndromes Miasténicos

•Miastenia inducida por fármacos: penicilamina, aminoglicosidos, procainamida• Síndrome Miasténico de Lambert Eaton• Hipertiroidismo• Botulismo• Neoplasias intracraneales• Oftalmoplejia externa

Anticolinesterásico

•Piridostigmina (mestinon)• Inicio de acción 15-30 min•Duración de efecto: 3-4 horas•Dosis 30-60 mg/ 4 veces al día• Efectos secundarios muscarínicos:

diarreas, espasmo abdominal, salivación, nauseas• Esquema individualizado

Inmunosupresión a corto plazoOBJETIVOS: mejoría rápida durante crisis o antes de intervención quirúrgica

1.Plasmaferesis2.Inmunoglobulina Humana

•Plasmaferesis: el plasma con anticuerpo patógenos se separan mecánicamente de la sangre, mediante un ciclo de intercambio 3-4 lt/intercambio durante 10-14 días

• Inmunoglobulina: Dosis 2 g/Kg por 5 días (dosis total 400 mg/kg/dia). • Efectos adversos: sobrecarga hídrica, cefalea,

meningitis aséptica, Insuficiencia renal

Inmunosupresión a mediano plazo•Esteroides: 50-60 m/dia, inicio gradual, destete progresivo.

•Ciclosporina: 4-5 mg/kg/dia. Efectos adversos hipertensión y nefrotoxicidad

•Mejoría clínica 1-3 meses

Inmunosupresión a largo plazo•Azatioprina: 2-3 mg/kg/dia.• Efectos adversos: depresión de medula

ósea•Mofetil micofenolato• Los efectos inician en 3-6 meses (hasta 1 año)• Entre crisis: ciclofosfamida

Quirúrgico: timectomía

1) extirpación quirúrgica de un timoma2)Timectomia como tratamiento

Fármacos que exacerban debilidad

Crisis Miasténicas

• Definición: exacerbación de la debilidad e insuficiencia respiratoria por debilidad intercostal y diafragmática. • Causa más frecuente: infección

intercurrente.• D/c deterioro por medicación

anticolinesterásica excesiva ("crisis colinérgica").• Tratamiento en UCI: plasmaféresis o la IVIg .